LNG IUS MIRENA KONTRACEPCIJA Velimir imuni Zavod za

LNG - IUS MIRENA KONTRACEPCIJA Velimir Šimunić Zavod za humanu reprodukciju Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Petrova 13 Brijuni, 2013

Početak spolnosti: Bog i Adam Nakon što je Bog stvorio Adama kaže mu: “Imam za tebe dobre i loše vijesti. . . ” Dobre su: 1. stvorio sam ti mozak – za razmišljanje, učenje, razumijevanje, stvaranje, racionalnost. . . 2. stvorio sam ti penis – za obostrano uživanje i reprodukciju (ali samo s Evom!!!) Adam se zahvali i pita Boga: “A koja je loša vijest? ” “Nikada nećeš moći koristiti oba organa istovremeno!” – odgovori Bog

TO JE RAZLOG ZAŠTO KONTRACEPCIJA TREBA BITI POD KONTROLOM ŽENE!

Osobine spolnog života: adolescentice → plodnost počinje menarhom • ranije započinju spolni život • neredovit ciklus • kontracepcija: • sporadična ili bez nje • nesigurne metode • česte pogreške u korištenju • nepotreban prekid • promjena partnera → 1 g. /60% • stariji partner ≥ 6 g → 15% posljedice • neželjene trudnoće 80% • namjerni pobačaj 70% • trudnoće • 20% unutar 1 mj • 50% unutar 6 mj • SPB-STD – 50% • zdjelične upale - PID • HPV upale • oštećenje repr. organa Nerealno je razdvojiti seks → TR i SPB

Udio trudnoća koje završe namjernim pobačajem % 50 40 30 20 10 Dob < 20 20 -24 25 -34 35 -39 ≥ 40 godine

Zašto trajna i pouzdana kontracepcija? % 60 50 HOL SRNJ FRA 40 U RH porast AB 20% 30 20 10 SAD RH RUS POL * ABORTUS → 8% RIZIK ZA KASNIJU NEPLODNOST ITA Visoki rizik za abortus

SVIJET 50% kriminalni TRUDNOĆA NEŽELJENO 50 milijuna 70. 000 ABORTUSA GODIŠNJE SMRTI GODIŠNJE adolescentice 85% mlađe žene 60 -70%

Adolescenti: vjerojatnost trudnoće uz tipične pogreške različitih metoda kontracepcije (1 godina) % trudnoće 40 30 20 10 izračun K-O kondom prekinut snošaj spermicidi BT/CS Mirena

Koji su problemi s pilulama – posebno u mladih Zaborav Pogreške 3 -8% 1 pill – 45% 2 pills – 25% 2 -3 pills – ciklus adolescentice Zabrinutost - probojna krvarenja - strah od debljanja Nuspojave Kontraindikacije • estrogena • progesterona • libido • pill free p. - 10 -15% populacije Rizici • VTE • ATE Suradljivost 50%

Promjena stava o amenoreji uz HK prihvaća 50% oligomenoreju 50% Pilule produženi režim ULOGA LIJEČNIKA • nije štetno • reverzibilno • nisu u menopauzi prihvaća amenoreju Mirena

Mirena: povijesne zablude IUD i Mirena Od prije 25 godina “Nikada nuliparama i ženama koje nisu dovršile reprodukciju” Pod utjecajem SAD i afere s “Dalkon shield” PID / septički pobačaj IUD i Mirena - SAD 2002. 2007. 2009. 2, 4% 3, 7% 8, 5% Finer, FS, 2012.

Contraceptive CHOICE Project: odabir kontracepcije 56% žena odabire IUD/IUS nakon podrobnog tumačenja u protivnom, odabir su manje pouzdane metode Secura, AJOG, 2010. Peipart, OG, 2011. Gemzell-Danielsson, HRV, 2013.

Stopa korištenja Mirene u žena fertilne dobi (20 – 49 godina) Izvor: podaci o populaciji Svjetska banka i popis stanovništva

LNG-IUS (MIRENA) • 52 mg levonorgestrela • 20 g dnevno/5 godina • ne utječe na funkciju jajnika • nepromijenjana razina estradiola • manje nuspojava gestagena • ne utječe na metabolizam lipida i šećera • ne utječe na čimbenike zgrušavanja • ne utječe na krvni tlak i funkciju jetre • nema rizika pilula

1000 ng/g 2, 5 ng/g 0, 2 ng/ml

Prije LNG-IUS Histološke promjene • atrofija endometrija (nishodna regulacija estrogenih receptora) • redukcija broja i veličine - atrofija endometrijskih žlijezda • promjenjena funkcija MMP • decidualizacija strome • blokada stvaranja spiralnih a. • povećana stanična apoptoza x 20 x 80 Poslije LNG-IUS Photos from J. L. Brun & E. Marbaix SILVERBERG et al. Int J Gynecol Pathol, 1986. STURRIDGE et al. Br J Obstet Gynaecol, 1997. RUTANEN et al. Fertil Steril, 2000. Mc. GAVIGAN et al. Drugs of today 2003.

Promjene uz LNG-IUS nakon 6 mj. : UZV-CD • smanjenje krvnog protoka u površinskim slojevima miometrija • smanjenje broja spiralnih arterija • povratak na početno stanje u roku od 1 -3 mjeseca poslije uklanjanja Prije LNG-IUS Poslije LNG-IUS Photos from Y. Ardaens prije LNG-IUS poslije LNG-IUS

Mirena: indikacije za uporabu kontracepcija • nulipare i mlađe od 30 g. • višerotke ≥ 40 g. • nakon porođaja, abortusa • ranije • SC • PID • dismenoreje • pušenje • debljina • hipertenzija • KV rizici • glavobolja – migrene • dijabetes liječenje gin. bolesti • menoragija • adenomioza • endometrioza • miom • dismenoreja • promjene endometrija • zaštita endometrija • HNL

Mirena: kontracepcija - LARC • je napredni oblik samo progesteronske kontracepcije • bolja i pouzdanija od mini-pill • bolja od depo-preparata • bolja od implantata P 4 • umjesto sterilizacije

LNG-IUS Mirena: prednosti kao kontraceptiva • ne povisuje rizike upala – PID • bezbolnost • reverzibilnost • bez utjecaja na kasniju plodnost • tamo gdje je KOK kontraindiciran • čuva reprodukcijsko zdravlje • neovisna o spolnosti i samokontroli • minimalno štetnih učinaka • metaboličkih • nuspojava

Mirena: Motivator study mađe žene nulipare žene koje žele još rađati žene koje su završile reprodukciju • oskudnija, kraća i bezbolna menstruacija • ne remeti hormone • nema pogreške korisnica • promptna učinkovitost – hitna kontracepcija • trajanje do 5 godina • redukcija dismenoreja bolja od KOK • bez rizika za PID • bolja suradljivost • ponekad osjetljivost kože Binkowski J. Fam. , Pl. , 2010. Sukonen, Contrac. , 2004.

Mirena: kontracepcija – prva linija LNG – IUS Mirena nulipare multipare • adolescentice • mlađe žene • dismenoreja • cerv. ektopij • nezadovoljstvo K • dugotrajno • adolescentice • prva linija ACOG • menoragija • debljina • ranije • PID • grav EU • dugotrajna K • umjesto sterilizacije • postpartum/dojenje • kontraindikacije KOK • KVB • DM • glavobolje/migrene • pušenje • premenopauza

Sve je više kandidata za IUS/IUD • promjenjen stav o LARC u nulipara • nulipare – porast u populaciji • duži razmak između porođaja • odgađanje rađanja, 1 dijete, bez djece • stanje nakon carskog reza - češće Gemzell-Danielsson, HRU, 2013. Nakon insercije Mirene u nulipara 62% → bol nije jača od menstruacijske Brockmeyer, EJCRH, 2008.

Mirena: je li strah od insercije opravdan? PACIJENTICE • bol kod insercije • nulipare 60% • multipare 16% • tenakulum • sondiranje • dilatacija • postoperativno 90 80 70 60 50 40 30 20 10 N teškoće • poteškoće kod insercije • 15 -20% (sondiranje, Hegar) • 2% odustajanje bol insercija bez teškoća GINEKOLOG % 100 M N M blago/srednje jača Brockmayer, 2008. Suhonen, Contr. 2004. Marions, E. J. C. 2011.

Skandinavska studija (S-MINT): Mirena u nulipara ≤ 20 g. =51% 100% 90% insercija nakon insercije 76% 80% 70% 60% 50% 40% 22% 30% 20% - 77% 10% bez poteškoće poteškoća bol jača NSAID dismenoreja zadovoljstvo krvarenje

Mirena: neuredna krvarenja 3 mj. 12 mj. Produženo 22% 3% • iregularno • spoting 60% • BTB 18%

Bleeding pattern with Mirena Bleeding Mean # of days Spotting Mean # of days Bleeding/spotting days gradually decrease during 1 st yr, largest decrease in 1 st 3 mths 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Mirena ® 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 months of use Mirena ® # bleeding days lower during 2 nd. month 1 2 3 4 5 6 7 8 Andersson K et al. Contraception 1994. 9 10

Mirena: pseudomenstruacije tijekom 5 g. amenoreja 30% redovite 60% ja e r o g oli o n e m % 0 1 trajanje 2 dana MBL -75%

Mirena: pouzdana reverzibilnost % 100 • jednostavna 80 reverzibilnost • normalan endometrij za 30 dana • menstruacija 30 -40 dana za 60 40 20 1 g. 2 g. PLODNOST

Mirena: zadovoljstvo nulipara % BRIGA O TROŠKU • dugoročna analiza 100 • manje od KOK 93% 86% 75 87% • zdr. osiguranje SPOLNOST • ne utječe na estrogene 50 • ne utječe na libido • nema suhoće i spolne 25 disfunkcije • povisuje Qo. L i Q spolnog života u odnosu na IUD zadovoljne preporuke vrlo zadovoljne prijateljicama želi novi IUS NICE, 2005. Römer, Eur. J. Contr. , 2009. Witting, Arch. Sex. Beh, 2006.

Mirena: kome ne preporučiti bolest – kategorija-4 WHO - MEC bolest – kategorija-3 Bolesti trofoblasta maligne Bolesti trofoblasta benigne Rak dojke Preboljeli rak dojke < 5 g. Rak cerviksa Tumori jetre Miomi – kompromitiraju kavum Postpartum < 4 tj. Abnormalan uterus AIDS Nerazjašnjeno krvarenje iz uterusa Akutna VTE Trudnoća Akutni IM Septički pobačaj Ciroza jetre Akutni PID / STD TBC Hepatitis Alergije na sastojke WHO, 2010.

Hormonske nuspojave Mirene nuspojave Nakon 3 mjeseca Nakon 5 godina nuspojave 10. 5 2. 0 akne i problemi s kožom 3. 5 1. 8 bol u leđima 3. 1 1. 0 mastalgija 3. 1 1. 0 glavobolja 2. 8 1. 6 promjene raspoloženja 2. 5 <1. 0 mučnina 2. 4 <1. 0. alopecija rijetko povećanje TT nema razlike IUD nema razlike od histerektomije Andersson K i sur. Contraception 1994; 49: 56 -72 Inki P. Contraception 2007; 75: S 161 -166

Mirena® Evo. Inserter™ 2 Pojednostavljeno postavljanje gurajući klizač prema naprijed do krajnje pozicije 3 Mirena® je već postavljena u horizontalnu poziciju Niti se nalaze 1 unutar drške insertera 4 6 Ergonomičan izgled drške i klizača 5 Mjerna skala s obje strane Tanja insercijska tuba 4. 4 mm umjestu 4. 8 mm

Postavljanje – insercija MIRENE USVOJITI TEHNIKU POSTAVLJANJA – Evo Inserter • utvrditi – indikacije – kontraindikacije – trudnoću • protumačiti – djelovanje, nuspojave – krvarenja - inserciju, komplikacije, NSAID • provjeriti prethodno – PAPA, CB, položaj uterusa - UZV: duljinu cerviksa, kavum abnormalnosti

Postavljanje – insercija MIRENE • prikaz u spekulima – dezinfekcija, sondiranje, prohodnost, duljina cerviksa • tenakulum – prednja ili stražnja usna (RVF) - izravnati uterus • cervikalni kanal – uzak, stenoziran, otežano sondom - lokalna analgezija (PCA, gel ? ) • eventualno – nježna dilatacija c. c. • provjeriti UZV pravilnu inserciju

Kako umanjiti bol kod insercije Mirene? - 20% nulipara - 10% multipara • oralna analgezija • ibuprofen 400 -800 mg / 45 -60‘ ranije • tramadol • priprema cerviksa • misoprostol (sam ili uz ibuprofen)* • mifepriston • lokalna anestezija • gel intracervikalno • PCB* Ne postoje čvrsti dokazi (RCT) o učinkovitosti * umjereno poboljšanje Gemzell-Danielsson, HRU, 2013

Savjeti ženi nakon postavljanja Mirene • Javiti se u slučaju: • izražene boli • temperature • purulentnog iscjetka • vrlo obilnog krvarenja DOSTUPNOST GINEKOLOGA • Mirena se mora odstraniti: • • • PID/endometritis izražena bol u zdjelici izražena dispareunija perforacije i malpozicije trudnoća Ca cerviksa i endometrija STD simptomatska aktinomikoza migrene s aurom žutica porast RR akutni infarkt miokarda ili inzult

Kontrola za 6 tjedana, 1 godišnje • Provjeriti duljinu končića • Ako se končić ne vidi prikazati Mirenu UZV-om, RTG ili osjetiti sondiranjem uterusa • Ako je Mirena na mjestu nema potrebe za zamjenom • Simptomi potpune ili parcijalne ekspulzije krvarenje i bol 2% • Ako ekspulzija • utvrditi razlog? • postaviti novu Mirenu

Kontracepcija Mirenom LNG-IUS ZAKLJUČCI • kontracepcija visoke učinkovitosti kroz 5 godina • bez tipične greške korisnica • za sve žene – a posebno: • nulipare i mlađe žene • žene > 40 g. • nakon porođaja i abortusa • kod kontraindikacije za KOK • žele oligo/amenoreje • insercija je u 80% žena (i nulipara) – laka i bezbolna • ima malo nuspojava i rizika (neusporediva s IUD) • neuredna krvarenja samo prva 3 mj. • bez rizika za upale i PID • bez rizika za VTE i KVB • nekontracepcijska korist - menoragija i dismenoreja • visoka suradljivost – 70 -80%

Liječenje ginekoloških bolesti MIRENOM

Liječenje Mirenom menoragija miomi adenomioza promjene endometrija endometrioza HNL zaštita endometrija dismenoreja

Učestalost bolesti – opseg problema: liječenje Mirenom SVE ŽENE > 40 g. Menoragije 20 -30% 30 -40% Miom 15% 40% Adenomioza 3% 30% DUB 15% 30%

Menoragija: umanjen gubitak krvi (MBL) Mirena 0 92 -10 Mef. kis. 46 Naproxen 38 Ibuprofen 25 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 % * smanjenje gubitka menstruacijske krvi nakon 6 mj. terapije Milsom, 2005.

Usporedba učinkovitosti u liječenju menoragije Mirena 0 87% -10 Gestageni 69% KOK 52% bazalno > 100 ml -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 % * Umanjeni gubitak krvi menstruacijom - MBL Irvine, BJOG, 1998.

Mirena: liječenje hiperplazije endometrija • Australijska studija LNG-IUS → sigurno i potpuno pouzdano liječenje hiperplazije endometrija Buttini, ANZJOG, 2009. → bez atipije → alternativa histerektomiji • Američka studija Regresija hiperplazije LNG-IUS/oralno P / 1 g. • simplex 96% / 89% • complex 92% / 66% • atipica 90% / 69% ? ? ? moguća progresija Gallos, AJOG, 2010.

Liječenje s LNG-IUS-Mirenom: zaključci I • menoragija -prva linija i najbolje medikamentno liječenje -redukcija MBL za 90% -amenoreja 30 -60% / hipomenoreja 20% • idiopatske • adenomioza • miom • debele žene • žene s KI za op ili drugo liječenje • odustajanje od planirane op – 65% • učinak usporediv s ablacijom e. / histerektomijom • endometrioza / adenomioza • redukcija dismenoreje / dispareunije 80% • redukcija zdjelične boli 60% • reducira veličinu lezija • smanjuje volumen uterusa 20 -30% • utječe na konkurentne promjene – miom, polip, endometrij

Liječenje s LNG-IUS-Mirenom: zaključci II miom visoka suradljivost • smanjuje rast ? • 70 – 90% 5 g. • redukcija volumena 40% ? zaštita endometrija privremeno korištenje • hiperplazija (bez atipije) • HNL • tamoxifen • priprema za lakšu op. • priprema za reprodukciju • priprema za HNL • odustajanje od op. 60% minimalno nuspojava i štete • nakon 1 g. – 5% • bez hipoestrinizma