LLC 2006 Physiopathologie Syndrome lymphoprolifratif chronique Prolifration monoclonale

LLC 2006

Physiopathologie • Syndrome lymphoprolifératif chronique • Prolifération monoclonale de lymphocytes matures (souvent B) • La plus fréquente des leucémies de l’adulte – Incidence : 3 -10 nouveaux cas / 100 000 hab/an – ge médian : 64 ans – Ratio H/F = 2

Clinique • • Découverte fortuite dans 50% des cas ADP, splénomégalie voir hépatomégalie AEG, asthénie, amaigrissement Complications infectieuses : surtout au cours de l’évolution (faible expression de l’immunoglobuline de surface hypogammaglobulinémie et réactions autoimmunes)

Diagnostic • Hémogramme : – Hyperleucocytose – Hyperlymphocytose – Frottis monomorphe : lymphocytes matures + ombres de Gümprecht – +/- anémie, thrombopénie • Immunophénotypage : score de Matutes 1 pt 0 pt CD 5 + - CD 23 + - Faible expression Forte expression - + Faible expression Forte expression CD 22 (CD 79 b) FMC 7 Ig de surface Score = 4 -5 : LLC probable; Score = 3 (5% des LLC); Score <3 : pas de LLC

Pronostic Survie %LLC médiane Pronostic Stade Définition Bon A 2 aires ganglionnaires atteintes + lymphocytose > 10 63% A’ Id + Hb > 12 g/d. L et Ly < 30 G/L > 10 49% A’’ Id + Hb < 12 g/dl ou Ly > 30 G/L 7 14% Intermédiaire B 3 aires ganglionnaires atteintes + lymphocytose 5 30% Mauvais C Hb < 10 g/d. L ou pq < 100/L 2 7% • • • Age du patient Temps de doublement des lymphocytes Score de matutes Expression du CD 38, ZAP 70 Statut mutationnel de la partie variable des gènes des chaînes lourdes d’ig • Réponse au traitement

Traitement • Abstention thérapeutique pour des stades A et en l’absence de signes cliniques • Plusieurs protocoles : – Chloraminophène + corticoïde – CHOP : cyclophosphamide, hydroxyanthracycline, oncovin®, prednisone – R-CHOP : id + rituximab – Fludarabine + rituximab – FCR : Fludarabine, cyclophosphamide, rituximab • Traitement des complications – Syndrome infectieux – Pathologie auto-immunes

Cas clinique • Mme T Marie 54 ans • LLC diagnostiquée en 2001 – Stade A de Binet – Lymphocytose : ~30 G/L (lymphocytes matures, chromatine en motte, 50% de noyaux nus) – Score de matutes = 5 – Béta 2 microglobuline = 2. 3 mg/L (VN : 0. 9 -2. 1 mg/L) – Abstention thérapeutique • Dec 2005 : – – apparition d’asthénie et de plusieurs ADP pas d’AEG, pas de splénomégalie Lymphocytose ~46 G/L Prolongement de l’abstention thérapeutique • Mai 2006 – Lymphocytose : ~75 G/L – Pas d’apparition de nouveau signes cliniques – Instauration d’une chimiothérapie FCR (fludarabine, cyclophosphamide, rituximab) en octobre (6 cures mensuelles)

Prise en charge • Pas d’anomalie de la numération (sauf la lymphocytose) et du ionogramme • Octobre : cure de FCR + traitement par Zélitrex® (valacyclovir), Bactrim fort ® • Novembre : diminution des ADP, numération et iono normaux (lymphocytes = 1 G/L) 2ème cure • Décembre : état général excellent – Numération : Hb : 11, 6 g/d. L, pq : 146 G/L, GB : 3. 4 G/L, Ly : 0. 07 G/L – Traitement associé : zophren, primpéran, topalgic, mopral, granocyte

Prise en charge (2) • Janvier (4ème cure) – État général excellent – Disparition des ADP – Apparition d’un syndrome dépressif traité par Zoloft ® (sertraline) et Défanyl® (amoxapine) • Février (5ème cure) • Dans les suites de la 5ème cure : – PNN : 0. 64 G/L, Hb : 9, 6 g/d. L, plaq : 12 G/L transfusion 1 CPA puis 1 CPA + 2 CGR – Patiente apyrétique, pas d’hémorragie cutanéomuqueuse – Prescription bain de bouche bicarbonate/Eludril + granocyte

Complications • 26/03/07 : hospitalisation – – Hyperthermie à 38. 5°C Pétéchies dispersés sur tout le corps Mucite buccale + aphtes Hb : 9. 4 g/d. L, GB : 0. 12 G/L, plaq : 2 G/L, CRP : 100 mg/L – Traitement par rocéphine®-tavanic® + 1 CPA apyrexie, diminution de la CRP • Isolement dans les hémocultures de Fusobacterium nucleatum traitement par augmentin® • Retour à domicile : Neulasta, Aranesp, Triflucan, Zelitrex, Bactrim, Augmentin

Complications (2) • 08/04/07 : hospitalisation – Sinusite aigüe – Hyperthermie à 38, 3°C – Traitement Flagyl, Tazocilline puis rajout de la Vancomycine à 24 H + traitement Triflucan pour une mycose buccale + Zovirax en prophylaxie – Solumédrol 40 mg pour l’inflammation locale – 3 CPA + 2 CGR

Complications (3) • 27/04/07 : hospitalisation – Hyperthermie : 38. 7°C – Râles crépitants aux 2 champs pulmonaires – GB : 0. 14 G/L, Hb : 8 g/d. L, plaq : 4 G/L, crp : 103. 4 mg/L – Imagerie en faveur d’une infection aspergillaire mais pas de pathogène isolé en mycologie – Traitement Vfend® (voriconazole), Cancidas® (Caspofungine)

Complication (4) • 27/05/07 : hospitalisation – Hyperthermie 38, 5°C, pouls 108 bpm – Râles crépitants dans les 2 champs pulmonaires – PNN : 0. 32 G/L, Hb : 6. 8 g/d. L, plaq : 3 G/L, CRP : 140 mg/L – Ponction biopsie pulmonaire : présence d’un streptococcus viridans – Présence d’un Clostridium difficile dans les selles Flagyl®

Complications (5) • 23/07/07 : – Patiente toujours en pancytopénie : PNN : 0. 08 G/L, Hb : 8 g/d. L, plaq : 45 G/L (après transfusion) – Persistance de crépitants – Traitement Vfend, Zelitrex, Pentacarinat, Neulasta, transfusion de CGR – Bilan fer : • Fer : 60µmol/l • Tf : 1. 6 g/L coefficient total de fixation du fer : 1. 7 • ferritine : 2415 µg/L – Traitement par Exjade® (déférasirox)

Exploration de la pancytopénie • Myélogramme : – – Faible cellularité Pas de grain médullaire Pas de mégacaryocyte Présence de macrophages surchargés en pigments sans image de phagocytose – Quelques mastocytes atypiques Pas de syndrome d’activation macrophagique Peu de régénération médullaire