LKEMZDE SEZARYEN DOUMLARDA ARTI VE ANA VE OCUK

ÜLKEMİZDE SEZARYEN DOĞUMLARDA ARTIŞ VE ANA VE ÇOCUK SAĞLIĞI ÜZERİNE ETKİLERİ Doç. Dr. Berna Özbey Dilbaz SB Ankara Etlik Doğumevi ve Kadın hastalıkları Hastanesi

Tanım • Sezaryen ile doğum 500 gr veya üstündeki fetüsün karın ve uterus duvarından yapılan insizyon ile doğurtulmasıdır. • Planlı sezaryen: Doğum eylemi başlangıcı beklenmeksizin gerçekleştirilen C/S • Elektif sezaryen: Önceden planlanmış, belirlenmiş sezaryen • İsteğe bağlı sezaryen: Tıbbi neden olmaksızın gerçekleştirilen sezaryen

Sezaryen tarihçesi Corporis humani fabrika-1453 1666

Sezaryen Endikasyonları Bebeğe bağlı : ● Fetal anomali ● Fetal distres ● Prezentasyon anomalileri ● Çoğul gebelikler Anneye bağlı: ● Geçirilmiş uterin cerrahi ● Vertikal geçişli maternal enfeksiyonlar ● Sistemik hastalıklar

Sezaryen Endikasyonları Travay veya doğuma bağlı: ● Uzamış eylem ● Baş pelvis uygunsuzluğu ● Fetal makrozomi Umblikal kord veya plazentaya bağlı: ● Kordon sarkması ● Plazenta previa ● Abrupsiyo plasenter ● Vasa previa

Kanıta dayalı riskler Sezaryen kararı Anne ve bebeğe fayda Hasta ve doktorun bilgi paylaşımı

Pratikte sezaryen uygulanma nedenleri: Toplumsal faktörler Tıbbi problemler Etik ve yasal faktörler

İdeal sezaryen oranı nedir ? • DSÖ % 10 -15’lik bir oranı önerir, %17’nin üstündeki oranlar çok yüksek • National Institutes of Health (NIH) State-ofthe-Science Conference Statement-2006: Optimal sezaryen oranı anne ve bebek sağlığı için mümkün olan maksimal sonuçları alacağımız bir oran olmalı, sayı ile sınırlandırılmamalı

Sezaryen-vajinal doğumda orta düzeyde kanıt (Level-II) • Kanama: Postpartum kanama planlanmış sezaryen doğumda planlanmış vajinal doğum ve planlanmamış sezaryene göre daha az • Annenin hastanede kalış süresi: Sezaryen planlı veya plansız hastanede kalış süresini uzatıyor, mali yük getiriyor. Evidence Based Practice Center (EPC)

Sezaryen-vajinal doğumda zayıf düzeyde kanıt (Level-III) • Enfeksiyon vajinal doğumlarda tüm sezaryenlere göre düşük, planlı sezaryende plansız sezaryene göre düşük • Anestezi komplikasyonları: Planlı vajinal doğumda planlı sezaryene göre daha düşük (rejyonel anestezi uygulamaları oranı düşürür) • Takip eden doğumda plazenta previa: geçirilmiş sezaryende oran artar • Emzirme: Vajinal doğumda daha iyi Evidence Based Practice Center (EPC)

Sezaryenin lehine zayıf (Level III) deliller: • Stres üriner inkontinans: Elektif C/S sonrası daha az, ama etkisi ne kadar sürüyor ? ? ? Sadece forseps uygulamalarında artmış bir risk var, gebelik de bir risk olabilir. • Obstetrik travmalar planlı sezaryende daha az, ama bu travmalar daha iyi bir obstetrik yaklaşımla önlenebilir. Evidence Based Practice Center (EPC)

• Multipl sezaryen geçirenlerde kanama ve histerektomi riski artar. (Pl. previa ve accreata artar) • C/S sonrası normal doğum denenmesinde rüptür riski artar. • C/S de fertiliteye olumsuz etki ? , gebelik sınırlanması Evidence Based Practice Center (EPC)

• Anorektal fonksiyon, cinsel işlev bozuklukları, pelvik organ prolapsusu, tekrarlayan ölü doğum, anne ölümü üzerinde iki doğum şeklinden birisinin ispatlanmış olumlu veya olumsuz bir etkisi yok Evidence Based Practice Center (EPC)

Bebek sağlığı açısından karşılaştırıldığında: • C/S’de solunum problemleri fazla (Level II) • Anne isteğine bağlı C/S da neonatal morbidite artabilir, 39 haftadan önce yapılmamalı • Bebeğin hastanede kalış süresi uzar • Fetal morbidite (postterm engellenmesi) planlı sezaryende daha az • Planlı sezaryende neonatal asfeksi, doğum yaralanması ve intrakraniyal kanama azalır (Level III) Evidence Based Practice Center (EPC)

Eyleme girmeden yapılan C/S ile spontan doğum morbiditelerinin karşılaştırılması 1998 -2001 : Allen ve ark, Obstet Gynecol 2003 Anne morbiditesi Eylemsiz sezaryen (N: 721) % Spontan eylem (N: 17 714) % RR Kan Transfüzyonu 0. 3 0. 4 0. 7 Yara yeri enfeksiyonu 1. 5 0. 9 1. 7 Puerperal febril morbidite 1. 1 0. 5 2. 2 Hematom boşaltılması 0. 1 1 Erken PP Kanama 3. 8 6. 2 0. 6 İntraoperarif travma 0. 1 0. 3 0. 5 7 8. 4 0. 8 Toplam morbidite

• Toplam 18 435 gebeliğin incelendiği bu çalışmada elektif sezaryene bağlı maternal morbidite puerperal febril morbidite ile sınırlıdır. • Maternal morbidite müdahaleli vajinal doğum ve eylemde yapılan sezaryende elektif sezaryene göre daha yüksektir. Allen ve ark, Obstet Gynecol 2003

Sezaryene bağlı morbiditeyi etkileyen faktörler nelerdir ? • Anne yaşı, ağırlığı, bebek doğum ağırlığı sezaryene bağlı morbiditeyi arttırır mı ? (+ ve – yayınlar var) • Bu çalışmada anne yaşı, ağırlığı, bebek doğum ağırlığının morbidite ilgisi bulunmamıştır. • VTE, peripartum histerektomi sıklığı (0. 251. 5/ 1000 doğum) iki grup arasında farklı bulunmamıştır. Allen ve ark, Obstet Gynecol 2003

İsteğe bağlı sezaryen ile ilgili etik tartışma: • Tıbbi nedenler dışında bir endikasyonla sezaryen uygulamak etik değildir. Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) • Diğer bir görüş aydınlanmış onamdan alındıktan sonra isteğe bağlı sezaryen uygulanılabilir mi ? • Bunun netleşmesi için tıbbi olarak isteğe bağlı sezaryenin tüm yönleriyle incelenmesi gerekir.

Dünyada sezaryen oranları

Sezaryen oranları: • Dünya ortalaması % 15 • En yüksek oran Karayipler ve Latin Amerika’da • En düşük oran Afrika’da (%3. 5)

ACOG-ABD’de sezaryen oranları • • II. Dünya savaşı sonrası %3 -5 1970’lerde %15 1990’larda %22 1. sezaryen sonrası vajinal doğum şansı ile birlikte %20’lere çekildi • Sezaryen sonrası vajinal doğum denenmesi riskli olabilir mi ? • Günümüzde %29 larda; yaklaşık yılda 1 milyon sezaryanla doğum gerçekleşmektedir

Dünyada sezaryen oranları • Çin'de ise 1966'da %2. 4, 1981'de %20. 5 • İtalya'da ise 1980 1990 ; %11. 1 %21. 2 • Hindistan'ın kentsel bölgelerinde sezaryen ile gerçekleştirilen doğumların oranı %30'ların üzerinde. • Brezilya ise dünyada en yüksek sezaryen oranına sahip ülke, 1996'da bu oran %36. 4'a ulaşıyor. • Arjantin'de de özel hastanelerde gerçekleşen doğumların yarısı sezaryen ile oluyor. • Japonya ve eski Çekoslovakya'da ise 1990 yılı öncesi verilerine göre bu oran %7 dolayında

Sezaryen oranlarına etkili sosyoekonomik faktörler: • 20 fakir ülkenin %20’lik en düşük gelir diliminde %1 • Sahra-Afrikası başta olmak üzere çok fakir ülkelerde hayat kurtarıcı bir operasyon olan sezaryen çok düşük düzeylerde • Orta gelir düzeyinde ise oranlar tıbbi gereksinimin çok üstünde Ronsman ve ark, Lancet 2006

Sezaryen oranlarındaki artışın nedenleri: • Operasyon tekniği ve anestezi yönünden daha teknik ilerlemeler • Maternal ve perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltma çabası • Fetal iyilik halini değerlendirmede kullanılan teknolojinin (doppler, NST, biyofizik profil vb) gelişmesi • Geçirilmiş C/S’lerin artması

Sezaryen oranlarındaki artışın nedenleri: • Malpraktis, medikolegal problemler ve bu nedenlerle müdahaleli doğum komplikasyonlarından kaçınma isteği • Elektif sezaryenin hekim ve sağlık kuruluşu için avantajlı olması • Antenatal bakım sırasında yetersiz danışmanlık ve destek ve vajinal doğum korkusu ile ilgili eksik yaklaşımlar

Sezaryen oranlarındaki artışın nedenleri: • Yardımcı üreme tekniklerinde gelişme (IVF, ICSI vb) • Beslenme bozukluğu, aşırı obezite ve sistemik hastalıkları olan riskli gebelerin artması • Gebelik yaşının ileri yaşlara kayması • Doğum analjezisinin yeterince sağlanamaması • Ekonomik faktörler • Retrıspektif değerlendirme yetersizliği

Türkiye’de durum nedir ?

Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması- 1998 • Son 5 yıldaki (1993 -1998) doğumların %14’ü sezaryen ile gerçekleştirilmiştir • Batı Anadolu’da doğumların %32’ü sezaryen ile • Sıklık: • 1. Batı • 2. Güney • 3. İç • 4. Kuzey • 5. Doğu Anadoluda

Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması- 1998 • Sezaryen daha çok kentsel alanda (%16. 5 vs 8. 2) • Annenin eğitim düzeyi arttıkça sezaryen olranı artıyor: ( Eğitimi yok %5. 8, Orta ve üstü % 30. 5) • Eşin eğitim düzeyi arttıkça artıyor (Eğitimi yok %4. 7, orta ve üstü %30. 5) • İlk doğumda %18. 9, diğerlerinde %10. 8

Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması- 1998 • • Doğumda anne yaşı-sezaryen bağlantısı: <20 %7. 4 20 -34 %14. 5 35+ %17. 2 • Hiç antenatal bakım almayanda % 3. 8 • Yetersiz bakım alanda % 9. 9 • Yeterli DÖB % 28. 2

1993 -1998 yılları arasında gerçekleşen sezaryenlerin dağılımı N: 3392 (TNSA 1998 İleri Analiz) • • • Bebekle ilgili komp Anne ilgili komp Aşırı kanama Geçirilmiş C/S öyküsü İsteğe bağlı Sağlık nedenleri Doktor tavsiyesi Çoğul gebelik Diğer %31. 6 %23. 2 %11. 9 %9. 7 %8. 1 %4. 6 %3. 3 %1. 6 %6. 1

1993 -1998 yılları arasında gerçekleşen son doğumdan sonra oluşan komplikasyonlar Uterus prolapsusu Üriner inkontinans Vajinal akıntı Üriner enfeksiyon Menstrüyal düzensizlik

Ülkemizdeki sezaryen oranlarından kesitler (% olarak): 1983 1989 İsparta Süleyman Demirel Ü. Malatya Dicle Ü. 2002 58. 1 17. 2 2005 85. 2 *BPD Eski C/S 50. 4 *Elektif Fetal distres Bolu İzzet Baysal Kadın Hast. İzmir Konak Doğumevi 2001 %50 6. 2 15. 1

İzmir Sağlık Müdürlüğünün çalışması 2006 • 1983 • 1989 2005 2006 % 6. 2 %15. 1 Devlet %41 Kamu %67 Özel %77 %70 %87

İstanbul-Gazete Haberi -2005 • İstanbul'da 'yarıya'! 2004'te Türkiye'de doğumların 818 bin 462'si normal, 341 bin 617'si sezaryendi. İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü'ne göre ise sezaryen normal doğum oranı neredeyse yüzde 50/50 oldu. • Devlet hastaneleri (38 058) %24. 6 • Üniversite hastaneleri ( 2 953) %38 • Özel hastaneler (56 918) %50

SB Ankara Etlik Doğumevi 2001 -2006

Türkiye’de doğumun yapıldığı yer % (TNSA-2003) Kamu Özel Ev <20 yaş 68 11 21 20 -34 yaş 66 13 21 35 -39 yaş 60 13 28 1. doğum 73 18 9 2 -3. doğum 69 13 18 4 -5. doğum 51 7 41 6+ 42 4 54 Kır 60 4 35 Kent 68 17 14 DÖB yok 45 5 50 DÖB var 73 14 12

Son beş yılda yapılan en son doğumun gerçekleştiği yer: • Doğumların % 65. 3’ü kamu sektörü, % 12. 9’u özel sektör, % 21. 2’si evde gerçekleşmektedir. TNSA-2003 • Türkiye'de 2006'da 780 bin doğumun yüzde 36'sı sezaryenle yapıldı

TNSA-2003 • Görüşme yapılan kadın sayısı 8 075 Sezaryen oranı %21 Bölgelere göre sezaryen tercihi Batı Anadolu Güney Anadolu Orta Anadolu Kuzey Anadolu Doğu Anadolu Güneydoğu Anadolu Batı Marmara 30. 7 20. 9 31. 1 8. 7 9. 0 39. 7 Anne adayının eğitim durumuna göre Eğitimi yok/İlköğretimi bitirmemiş İlköğretim 1. kademeyi bitirmiş İlköğretim 2. kademeden mezun Lise ve üzeri 7. 6 19. 9 24. 6 48. 5

Türkiye’de artan sezaryen oranları ile ilgili yapılmakta olan çalışmalar: • SB AÇSAP Genel Müdürlüğünün bu konu ile ilgili analizleri ve protokol geliştirme çalışması mevcut • TJOD bilirkişi eğitimi ile ilgili çalışması mevcut • Perinatoloji derneklerinin çalışmaları mevcut

Türkiye’de artan sezaryen oranları ile ilgili yapılması gereken çalışmalar: • Kamu ve devlet hastaneleri dahil tüm antenatal bakım verilen ünitelerde antenatal bakım hizmetleri içerisine gebe eğitimi ve doğum danışmanlığı da konulmalıdır • Doğum analjezisi rutin uygulamada yaygınlaştırılmalıdır • Doğum gerçekleşecek sağlık kuruluşlarının yeterlilikleri gözden geçirilmelidir

teşekkürler