liyev adna Azrbaycan Dvlt Hkimlri Tkmilldirm nstitutu Hematologiya

Ə. Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutu Hematologiya kafedrası B 12 vitaminin çatışmazlığı zamanı yaranan anemiya Dos. N. Yusifova

Tarixi məlumat ü Xəstəlik ilk dəfə olaraq 1849 ci ildə Thomas Addison, 1872 ci ildə Antoine Biermer tərəfindən yazılıb, pernisioz və ya bədxassəli anemiya adı ilə tanınıb. ü 1880 cı ildə Paul Ehrlich sümük iliyində meqalblast tipli qanyaranmanı müəyyənləşdirdi. ü 1923 cü ildə O. Naeqeli pernisioz anemiyalı xəstələrdə neytrofillərin hiperseqmentasiyasını aşkar etdi. ü 1922 ci ildə George Wipple itlər üzərində təcrübədə öyrəndi ki, anemiya zamanı çiy qara ciyər Hb-ni daha tez bərpa edir üGeorge Minot və Villiam Murphy çiy qara ciyərlə pernisioz anemiyalı xəstələri müalicə etməyə başladılar və müsbət nəticə aldılar. 1926 cı ildə bu elmi nəticəni çap etdirdilər.

Tarixi məlumat ü 1934 cü ildə George Minot, Villiam Murphy və George Wipple bu kəşfə görə Nobel mükafatına layiq görüldülər. ü 1930 cu ildə Villiam Castle daha mütərrəqi üsul təklif etdi. O mal ətini mədə şirəsi ilə qarışdırıb kapsulada yerləşdirdi. Bu kapsularla müalicə olunan xəstələrdə də tez bir zamanda remissiya alındı. ü B 12 vitamini 1948 ci ildə Londonlu alim Lester Smith və Amerikalı alim K. Folkers kəşf etdi. Quruluşu isə Dorothy Crovfoot Hodking tərəfindən öyrənildi və buna görə Nobel mükafatı aldı.

Xəstəliyin yayılması ü 30 40 yaş arasında 1: 5000 ü 60 70 yaş arasında 1: 200 ü Şimali Avropa 0, 1%, yaşlı əhali arasında 1% ü ABŞ yaşlı əhali arasında 20%

ü B 12 vitaminin (kobalamin) kofermentləri: metilkobalamin adenozilkobalamin ü Plazmada əsas forması metilkobalamindir. ü Heyvani mənşəli qida məhsullarında olur qara ciyər, ət, yumurta, süd məhsulları və s. ü Orqanizmdə miqdarı 2 5 mq. Əsas yerləşdiyi orqan qara ciyərdir. ü Sutkalıq tələbat 3 7 mkq dır. Gün arzində 2 5 mkq sidik və kalla itirilir.

ü Daxili faktor və ya Castle faktoru termolabil qlukoproteindir. ü Mədənin fundal hissəsində parienteral hüceyrələr tərəfindən sintez olunur. ü Molekulyar kütləsi 45000 ü 1 q daxili faktor 25 mq B 12 vitamini özünə birləşdirir.

Patogenez B 12 vitaminin çatışmazlığı Metilkobalamin çatışmazlığı Həzm traktında selikli qişaların atrofiyası (atrofik qlossit, stomatit qastrit, enterit) Qanyaranma sisteminin pozulması, qeyri effektiv eritropoez, qranulopoez, trombositopoez, meqaloblast anemiya, leyko trombositopeniya Dezoksiadenozilkoba laminin çatışmazlığı Piy mübadiləsinin pozulması Toksiki metilmalon, propion turşusunun toplanması Neyropsixi sindromlar, funikulyar mieloz

ü B 12 vitamininin çatışmazlığı zamanı DNT sintezi zəifləyir, hüceyrələrdə gedən mitoz prosesi ilkin fazalarda dayanır. ü B 12 vitaminin kofermentləri (metilkobalamin) DNT sintezi üçün timidinin əmələ gəlməsində iştirak edir. ü Hüceyrənin bölünməsi xromosomların ikiləşməsi ilə gedir və bunun üçün də DNT tələb olunur. ü DNT nın çatışmamazlığı zamanı hüceyrə bölünə bilmir və əvəzində ölçüləri artır. ü Hemoqlobinin əmələ gəlməsi ilə hüceyrənin yetişməsinin sinxronluğu pozulur. ü Mitotik (profaza, metafaza, anafaza, telefaza) tsikllərin uzanması nəticəsində Hb yaranması üçün vaxt daha çox sərf olunur.

ü Sitoplazma böyüyür. İri ölçülü hüceyrələr meqaloblastlar, qiqantoblastlar əmələ gəlir. ü Bu hüceyrələrin bir hissəsi normositlərə qərar inkişaf edə bilmir və sümük lüyündə qalırlar. ü Bir hissəsi isə spesifik eritrositlərə böyük ölçüləri ilə fərqlənən meqalositlərə çevrilirlər. ü Meqaloblast eritropoez qanda sirkulyasiya edən erit rositlərin anomaliyasına gətirib çıxarır. ü Anizositoz, poykilositoz əmələ gəlir. Eritrositlərin diametri 4 5 və ya 12 14 mkm arasında tərəddüd edir (norma 7, 0 7, 5 mkm. ) ü Bu proses həm eritropoezə, həm mielopoezə həm də meqakariopoezə aiddir.

Metilkobalamin defisiti Timidin defisiti DNT sintezinin pozulması Eritroid hüceyrələrin yetişməsinin pozulması Meqaloblast tipli eritropoez

B 12 vitaminin sorulma mexanizmi ü Mədəyə daxil olan B 12 vitamini daxili faktorla birləşə bilmir çünki bu birləşmə qələvi mühitdə olmalıdır. ü R protenlə birləşir. Vitamin B 12 və R protein birləşməsi 12 barmaq bağırsağa daxil olur. ü 12 barmaq bağırsaqda tripsinin təsirindən R protein parçalanır. Mədədən bağırsağa kecən daxili faktor qələvi mühitdə R proteindən ayrılmış B 12 vitamini ilə birləşir, kobalamin– daxili faktobr kompleksi əmələ gətirir.

ü Kobalamin–daxili faktor kompleksi nazik bağırsaq boyunca hərəkət edir və daxili faktor reseptorları vasitəsi ilə nazik bağırsaqda kubulinlə birləşir. ü Kubulin zülaldır, bütün nazik bağırsağın selikli qişalarında aşkar olunur. ü Kobalamin daxili faktor kompleksinin kubulinlə birləşməsi kalsium ionlarinin iştirakı ilə p. H 5, 4 mühitdə baş verir. ü Kobalamin–daxili faktor kompleksi kubulinə bir ləşdikdən sonra B 12 vitamini nazik bağırsağın selikli qişasından qana sorulmağa başlayır.

ü Bu proses 1 neçə saat davam edir. Bu müddət ərzində reseptorlara yeni kobalamin daxili faktor kompleksi birləşir. B 12 vitamini sorulduqdan sonra kompleks dağılır, daxili faktor parçalanır. ü Qana sorulduqdan sonra B 12 transkobalamin zülalları ilə birləşir. vitamini ü Transkobalamin II ilə birləşən B 12 vitamini sümük iliyinə ötürülür. ü Transkobolamin II bir çox hüceyrələr tərəfindən, o cümlədən bağırsaq enterositləri, makrofaq, hepatosit, fibroblast və qanın bəzi sələf hüceyrələri tərəfindən sintez olunur.

ü Transkobalamin I və transkobolamin III də B 12 vitamini ilə aktiv birləşir. ü Transkobolamin I kobalamin kompleksi hepatositlər tərəfindən təmizlənir və B 12 vitamini ödə daxil olur. ü Transkobalamin III qranulositlərdə daha cox yerləşir və bu hüceyrələrin parçalanması zamanı miqdarı da artır. ü B 12 vitamininin ancaq 10 25% i transkobalamin II ilə birləşir. B 12 vitamininin 1% ə qədəri daxili faktorsuz qana sorula bilər. Bu ancaq yüksək dozada B 12 vitamini qəbul etdikdə ya da cox miqdarda qara ciyər yedikdə baş verir.

Etiologiya I. Alimentar B 12 vitamini kifayət qədər orqanizmə daxil olmur heyvani və süd məhsullarının istifadə olunmadıqda, veqetarianlarda. II. Daxili faktorun olmaması nəticəsində B 12 vitaminin sorulması pozulur: ü Mədənin parietal hüceyrələrinə və qastromukoproteinə qarşı ü antitellər yaranır autoimmun mənşəli. ü Mədə rezeksiyası qastromukoprotein sintez olunmur. ü Mədənin selikli qişasına toksiki təsir olduqda alkoqol, spirt. ü Mədənin fundal hissəsinin xərçəngində. III. Bağırsaq divarlarında B 12 vitaminin sorulması pozulur: ü Tropik spru, seliakiya, disbakterioz.

Etiologiya ü Reqionar ileit ü Mədəaltı vəzin xəstəliklərində pankreatit ü Nazik bağırsağın rezeksiyasında. IV. B 12 vitaminin bağırsaqlarda digər mikroorqanizmlər tərəfindən istifadə olunur. ü Nazik bağırsağın çoxsaylı divertikullarında. ü Lentşəkilli qurd xəstəliyində difillobatrioz. ü Kor petlə sindromu. V. Qara ciyərin xroniki xəstəlikləri (hepatit, sirroz)

Etiologiya B 12 defisitli anemiyanın irsi formasi ü Daxili faktorun irsi defisiti ü Enterositlər kompleksinin sindromu). tərəfindən qastromukoprotein B qastromukoprotein 12 sorulmaması (İmerslund–Qresbek ü Transkobalamin II funksional və irsi defisiti

B 12 defisitli anemiyada əsas klinik sindromlar ü Sirkulyator hipoksik sindrom ü Qastroenteroloji sindrom ü Neyropsixi sindromlar ü Hematoloji sindromlar

B 12 defisitli anemiyada əsas klinik sindromlar ü Xəstəlik adətən 40 yaşından yuxarı şəxslərdə müşahidə olunur. Sirkulyator hipoksik sindrom ü Toxumalarin hipoksiyası zamanı orqanizmin kompensator reaksiyasıdır. ü Yorğunluq, zəiflik, ürəkdöyünmə, təngənəfəslik ü Yuxululuq, baş ağrıları, başgicəllənmə ü Stenokardiya əlamətləri, taxikardiya, zirvədə sistolik küy ü Üzdə kəpənəkşəkilli piqmentasiya ü Sklera subikterik, dəri və görünən selikli qişalar avazımış sarı rəngdə olur. ü Uzunmüddətli anemiya zamanı miokardiodistrofiya yaranır.

Meqaloblast anemiya. Xəstənin ümumi görünüşü.

B 12 defisitli anemiyada əsas klinik sindromlar Qastroenteroloji sindrom ü Subyektiv dəyişikliklər iştahanın olmaması, dildə ağrı, göynəmə, dispeptik əlamətlər, qeyri stabil stul ü Mədənin, yemək borusunun, bağırsağın selikli qişasında ocaqşəkilli və ya total atrofiya ü Mədənin sekretor funksiyasının pozulması histaminə davamlı axiliya, Hunter qlossiti ü Qara ciyər böyüyür, yumşaq konsistensiyalı olur. Dalaq bir qədər bərk olur, çətin palpasiya edilir.

Meqaloblast anemiya. Laklanmış dil.

Pernisioz anemiya. mədənin selikli qişası (a) normal (b) atrofiya olunmuş

B 12 defisitli anemiyada əsas klinik sindromlar Neyropsixi sindromlar ü Onurğa beyninin yan və arxa sütunlarının değenerasiya və sklerozu funikulyar mieloz. ü İlkin simptomlar: paresteziya, ətrafların keyləşməsi, üşüməsi, ayaqlarda ağrılar və sensitiv ataksiya ü Bədəndə qarışqa gəzintisi hissiyyatı, kəmərşəkilli tabetik ağrılar, əzələlərin zəifliyi, atrofiyası, reflekslərin zəifləməsi, spastik parez, çanaq orqanlarının funksiyasının pozulması ü Xarakter simptom mərkəzi skotoma. ü İy bilmə, eşitmədə dəyişiklik. ü Ağır formasında psixikanın pozulması, hallusinasiyalar, maniakal depressiv hallar və s. ü Komatoz vəziyyət ü Ağır halda kaxeksiya, arefleksiya, aşağı ətrafların iflici

B 12 defisitli anemiyada əsas klinik sindromlar Qanın göstəriciləri ü Hiperxrom, bəzən də normoxrom, makrositar anemiya. ü Rəng göstəricisi 1, 4 1, 8 ü MCV 100 150 fl (norma 88 100 fl), MCH 40 50 pq (norma 26 34 pq), MCHC norma ü Oval formalı makrositlər Jolly cisimcikləri, Cabot həlqələri. ü Retikulositlər normadan az olur. ü Leykositlərin xüsusən neytrofillərin miqdarı azalır. ü Xarakter əlamət neytrofillərin hiperseqmentasiyasıdır.

Qanın göstəriciləri ü Trombositopeniya, makpotrombosit. ü 98% xəstələrin zərdabında metilmalon turşusu və homosistein artır. ü Hiperbilrubinemiya qeyri düz bilirubinin hesabına artır. ü Zərdabda B 12 vitamini azalır (norma 200 1000 pq/ml), dəmir arta bilər. ü Sidikdə hemosiderin, urobilin olur, metilmalon turşusu artır.

Neytrofillərin hiperseqmentasiyası

. Cabot həlqələri Jolly cisimcikləri

Ağır meqaloblast anemiya. Oval makrositlər, anizositoz, poykilositoz

Sümük iliyi ü Qırmızı qan hüceyrələri qıcıqlanıb, inkişaf meqaloblast tiplidir. ü Nüvə və sitoplazmanın inkişafında asinxronizm yaranır. ü Oksifil forma meqaloblastlar “mavi sümük iliyi” ü Mieloid hüceyrələrin ölçüləri normadan böyük olur. ü Böyük ölçülü metamielositlər, çubuq və seqmentnüvəli neytrofillər artır. ü Meqakariositlərin miqdarı normal olur, ağır halda azala bilərlər.

Differensial diaqnostika ü Autoimmun pansitopeniya ü Fol defisitli anemiya ü Mielodisplastik sindrom ü Kəskin leykoz, eritromieloz ü Orat asiduriyası

Differensial diaqnostika Əlamətlər B 12 defisitli anemiya Kəskin eritromieloz Xəstəliyin növü Anemiya Kəskin hemablastoz 1. Yüksək t ra, ossalgiya Xarakter deyil Tez tez rast gəlinir 2. Trombositopenik hemorragik sindrom Xarakter deyil Tez tez rast gəlinir 3. Periferik qanda mieloblastlar Xarakter deyil Xarakterdir 4. Neytrofillərin hiperseq mentasiyası Çox xarakterdir 5. Mieloqramma xüsusiy yətlər Qırmızı şaxənin hiperpla ziyası, meqaloblast tipli qanyaranma Xarakter deyil Qırmızı və qranulasitar şaxənin hiperplaziyası. Mielo meqaloblastlar artır 6. B 12 vitamin Azalır Norma

Differensial diaqnostika Əlamətlər B 12 defisitli anemiya Fol defisitli anemiya 1. Anamnezdə qastroektomiya Çox zaman Olmur 2. Atrofik qlossit Xarakterdir Xarakter deyil 3. Yaş Adətən yaşlı Cavan 4. Atrofik qastrit, axiliya Xarakterdir Olmur 5. Funikulyar mieloz Xarakterdir Xarakter deyil 6. Qanda B 12 vitamini Azalır Norma 7. Zərdabda və Zərdabda artır, erirositlərdə fol turşusu eritrositlərdə azalır və ya norma Azalır 8. Sidikdə metilmalon turşusu Artır Norma 9. Histidin sınağı Mənfi Müsbət

Differensial diaqnostika Əlamətlər B 12 defisitli anemiya hemolitik sindromla Autoimmun hemolitik anemiya 1. Rəng göstəricisi Artır (hiperxromiya) Norma 2. Er. diametri Artır (makrositar) Norma 3. Periferik qanda retikulositlər Azalır Morma 4. Düz Kumbs reaksiyası Mənfi Müsbət 5. Mieloqramma Qırmızı şaxənin hiper plazi yası, meqaloblast qanya ranma Qırmızı şaxənin hiper plaziyası, normoblast artır, meqaloblast olmur 6. Neytrofillərin hiper seqmentasiyası Xarakterdir Xarakter deyil 7. B 12 vitamini Azalır Norma

Diaqnostika ü Ümumi baxış anamnez ü Qanın ümumi müayinəsi ü Sternal punksiya ü Nəcisin qurd yumurtalarina görə müayinəsi ü Mədə bağırsaq traktının instrumental müayinəsi ü Digər müayinələr

Əlavə müayinələr 1. Daxili faktora qarşı antitelləri təyin etmək ü Bu immunoqlobulinlər pernisioz anemiyalı xəstələrdə 60 - 70% təyin olunur. 2. Mədə sekresiyasını yoxlamaq ü Nazoqastral zond burundan mədəyə yeridilir. Sonra vena daxilinə pentaqastrin (DF sükresiyasını stimullaşdıran hormon) vurulur. Mədə sekresiyası cəkilir və DF səviyyəsi yoxlanılır. Bu müayinələr kifayət deyilsə, Şilling testi təyin edilir.

Şilling testi ü I etap daxilə radioaktiv B 12 verilir. 1 saat sonra isə vena daxilinə B 12 (1000 mkq) vurulur. 1 iynənin məqsədi odur ki, qara ciyərdəki reseptorlar B 12 ilə birləşsin ki, radioaktiv birləşə bilməsin. Radioaktiv B 12 bağırsaqlardan sorulur və sidiklə xarc olur. 24 saat ərsindəki sidik müayinə olunur. ü Normal halda 10% radioaktiv B 12 24 saat ərzində sidiklə xaric olur ü Pernisioz anemiyada yaxud B 12 vitaminin sorulmasında problem varsa, bu göstərici 10% dən aşağı olur.

ü I etapda sidiyin müayinəsi zamanı B 12 azdırsa, digər müayinə aparılır. ü II etap Xəstəyə daxilə B 12 vitamini və əlavə olaraq daxili faktor da verilir. ü Müayinə zamanı B 12 vitaminin səviyyəsi sidikdə normaldirsa, deməli daxili faktor catmır. ü B 12 vitaminin sidiklə xaric olması azdırsa, onda vitaminin bağırsaqlarda sorulması pozulub və səbəbin axtarmaq lazımdır. ü III etap Radioaktiv B 12+antibiotik. ü 2 həftə ərzində tetraskilin verilir. Burada məqsəd bakterial floranin normadan artıq inkişaf etməsini müəyyənləşdirməkdir.

ü IV etap mədəaltı vəzin funksiyasın yoxlamaq ücün aparılır. ü B 12 vitamini + mədəaltı vəzin fermentləri.

Diaqnostik kriteriyalar Əsas kriteriyalar Əlavə kriteriyalar 1. Hiperxrom anemiya 1. Atrofil qastrit 2. Makrositoz Jolli cisimləri, Kebot həlqələri 2. Qanda B 12 qastromukoprotein kompleksinə qarşı antitellər 3. Leykopeniya, neytrofillərin hiperseqmentasiyası 4. Trombositopeniya 5. Mieloqramma meqaloblastlar, qırmızı şaxənin hiperplaziyası, neytrofillərin hiperseqmentasiyası 6. Funikulyar mieloz 7. Qanda B 12 vitamininin azalması (150 pg/ml dən az) 3. Müsbət Şillinq testi 4. Sidikdə metilmalon turşusunun artması 5. B 12 terapiyasının sinaq testinin müsbət olması (retikulositar kriz)

Müalicə Əsas müalicə Saxlayıcı terapiya Profilaktika Ağır formada siankobalamin parenteral 200 500 mkq /sutka 4 6 həftə Funikulyar mielozda 500 1000 mkq 10 gün , parenteral, sonra həftədə 1 3 dəfə Müalicə hematoloji remissiya alınana qədər Siankobalamin 1000 mkq, həftədə 1 dəfə, parenteral, 8 həftə Siankobalamin 1000 mkq, parenteral, ayda 1 dəfə

ü Ağır anemiya zamanı eritrosit kutləsi köcurmək. ü Autoimmun formada prednizalon 20 30 mq/sutka təyin etmək lazımdır.

Hemotoloji remissiyanın göstəriciləri ü Retikulositar kriz (5 8 ci gün) ü Sümük iliyində qanyaranmanın normallaşması (normoblast qanyaranma). ü Periferik qanın normallaşması. ü Nevroloji əlamətlərin keçməsi. ü Qanda B 12 vitaminin miqdarının normal həddə çatması (200 1000 pq/ml)