liyev adna Azrbaycan Dvlt Hkimlri Tkmilldirm nstitutu Hematologiya
Ə. Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutu Hematologiya kafedrası Hemorragik vaskulit (Hemorragik trombovaskulit, Şenleyn Qenox xəstəliyi, hemorragik immun mikrotrombovaskulit) Dos. Natella Yusifova
Hemorragik vaskulit ü mikrosirkulyasiyanın pozulması ü dəridə simmetrik eksudativ hemorragik səpkilər ü artrit ü mədə bağırsaq sisteminin ü böyrəyin zədələnməsi ilə xarakterizə olunan xəstəlikdir.
İlk dəfə 1837 ci ildə Y. Schonlein sadə və revmatoid purpura haqqında yazmışdır. � 1874 cü ildə Henoch abdominal və ildırımvari purpura haqqında məlumat vermişdir. � 1890 cı ildə E. Dusch və A. Hocke 44 xəstəni analiz edərək hamisinin eyni purpura olması qərarina gəldilər və alimlərin şərəfinə bunu Schonlein Henoch xəstəliyi adlandırdılar. � 1925 ci ildə P. Frank adlı alim bu xəstəliyi he morragik kapilliyarotoksikoz adlanırdı. � Xəstəlik həmçinin infeksion toksik purpura, qanaxmanın vaskulyar forması və s. adı ilə tanınıb.
Epidemiologiya � Xəstəlik hemorragik diatezlər arasında yayılmasına görə trombositopatiyalardan sonra ikinci yeri tutur. � Daha cox uşaq və 14 yaşa qədər olan yeniyetmələr xəstələnirlər. � Oğlanlar arasinda rastgəlmə tezliyi qizlara nisbətən yüksəkdir. � Xəstələnmə tezliyi meteoroloji faktorlardan da asılıdır. Qış və yazda daha cox rast gəlinir.
Etiopatogenez � Hemorragik vaskulit immunokompleks xəstəliklərinə aiddir. � İmmunoqlobulin A (Ig. A) sinfinə aid kompleksin konsentrasiyasi yüksək olur, nefropatiya varsa, Ig. G də artır. � İmmun kompleksin orqanizmdə toplanmasının səbəbi: keçirilmiş virus, bakterial infeksiya, parazitar invaziya, dərman preparatları (penisillin, ampisillin, eritromisin, xinidin, aminazin, enalapril, lizinopril), soyuqlama, peyvənd, bədxassəli törəmələr, həşəratlarin dişləməsi qara ciyərin kəskin və xroniki xəstəlikləri və s.
� İmmun kompleksləri və onların sitokinlərinin təsiri altında kicik damarlarin, ilk növbədə postkapilyar venula və arteriolalarin endotelinin destruksiya və distrofiyası, aseptik iltihabı yaranır. � Xəstəliyin kəskin formasına eksudativ destruktiv dəyişiklik, ocaqlı trombovaskulit, damarlarda geniş nekrotik ocaqlar xarakterdir. � Birləşdirici toxuma elementlərinin, kollagenin sitokimyəvi quruluşu dəyişir, damar keçiriciliyi artır.
� Zədələnmiş damar divarında laxtalanma sürətlənir � Fibrinoliz prossesi zəifləyir. � Villebrand faktoru, ATF, tromboksanın təsirindən trombositlərin aqreqasiya və adqeziyası sürətlənir � Qanın reoloji xüsusiyyəti artır. � Trombositlər tromboqlobulin sintez edir bu da hiperfibrinogenemiyanı və digər koaqulyasiya faktorlarının artmasını təmin edir. � Damar divarları boyunca ocaqlı şəkildə mikrotromblar əmələ gəlir, sirkulyasiya pozulur.
� Xəstəliyin əlamətləri zəiflədikdə eksudativ destruktiv proseslər də zəifləyir. � Endotelin proliferasiyası yaranır. � Perivaskulyar qranulemalar əmələ gəlir. � Rekonvalensessiya dövründə xəstələrin çoxunda damarda əmələ gələn struktur dəyişiklikləri qalır. Bu isə cox güman xəstəliyin residiv verməsinə təkan verir.
Gedişatına görə formaları � kəskin (4 -5 həftə) � yarımkəskin (6 -12 həftə) � davamlı (3 -8 ay) � residiv verən (1 aydan sonra təkrarlanır) � xroniki (9 ay-1 il) forması ayırd edirlər.
Klinikasına görə formaları � Dəri forması, yaxud sadə forma-purpura simplex � Oynaq forması-purpura reumatica � Abdominal forma-purpura abdominalis � Böyrək forması-purpura renalis � Surətli gedən forma-purpura fulminans � Çox zaman müxtəlif formalar birlikdə olur.
Aktivlik dərəcəsinə görə I dərəcəli aktivlik � Xəstənin ümumi vəziyyəti dəyişmir. � Bədən hərarəti normal və ya subfebril olur. � Dəridə az miqdarda səpkilər olur. � Oynaq və əzələlərdə keciçi agrilar müşahidə edilir. � Abdominal sindrom olmur. Periferik qan göstəriciləri dəyişmir və ya cüzi dəyişir.
II dərəcəli aktivlik �Ümumi vəziyyət orta ağirliqdadir. �Bədən hərarəti 38° �Ümumi zəiflik, baş agrıları, oynaqlarda agri və şişkinlik olur. �Dəri səpkiləri, abdominal sindromlar, bəzən angionevrotik sindrom olur. �Leykositoz, neytrofilez(sola meyilli), eozinofiliya, ECS 20 -40 mm/s, disproteinemiya, qanlaxtalanmanin səif sürətlənməsi olur.
III dərəcəli aktivlik �Ümumi vəziyyət agır olur. �Agır abdominal əlamətlər müşahidə edilir. � Purpura yayılmış, nekrotik xarakterlidir. �Hematuriya müsahidə edilir. �Bütün laborator göstəricilər dəyişir-qan laxtalanma 1 dəqiqədən də az ola bilər. �Letal sonluga görə bu ildırımvari forma adlanir.
Patogenetik formaları �Bazis forması a. immun komplekslər çox artır b. immun komplekslər az artır �Nekrotik forma �Krioqlobulinemiya və (və yaxud) paraproteinemiya forması (Jg)
Dəri forması purpura simplex � Dəri sindromu kardinal sindromlardan biridir. � Səpkilər 1 -2 sm ölçüdə hemorragik papulalar şəklində olur, aşağı ətraflarda, sağrı, bel, döş, qarin, üz nahiyəsində, qulaq seyvaninda simmetrik şəkildə yerləşir. � Nadir halda bütün gövdə zədələnir. � Səpkilər urtikar, bullez-nekrotik, eksudativ-hemorragik xarakterli olur. � Səpkilər monomorfdur, iltihablaşır, bir-biri ilə birləşərək özündən sonra uzunmüddətli qabiglanma və piqment ləkələri qoyur (5 -20 gün).
� Ağır halda səpkinin mərkəzi hissəsi nekrozla- şır, tünd rəngli qabıqla örtülür. � Intensivliyi 4 -5 gün çəkir, sonra proses zəifləyir. Təzyiq etdikdə itmir, dəri səthindən bir qədər hündürdə yerləşir. � “Palpasiya olunan purpura” adlanır. � Bəzən Kvinke ödemi, Reyno sindromu, hemoliz və trombositopeniya da müşahidə olunur. � Hərarət 38 -39°, sonra subfebril olur. Müvəqqəti yüngül leykositoz olur, EÇS artir.
Oynaq forması purpura reumatica � Çox zaman dəri forması ilə müştərək olur. Bəzən də dəri formasından əvvəl və ya sonra baş verir. � Simmetrik olaraq bir neçə oynaq zədələnir. Ağrı, şişkinlik, hərəkət məhdudluğu yaranır � Daha çox baldır-topuq oynagı, sonra diz, dirsək, mil-bilək, nadir halda çiyin, onurga, əl və ayagdaki oynaqlar zədələnir. � Monoartrit nadir halda rast gəlinir. � Oynaqlarda dərialtı qansızmaları göstərən göy ləkələr əmələ gəlir.
� Revmatik artritdən fərqli olaraq şişkinlik, dəri qızarması və kəskin ağrılarla müşayət olunmur. � Oynaq əlamətləri qısamüddətlidir- bir neçə saatdan 2 günə qədər davam edir, nadir halda 3 -4 gün ərzində keçir. � Oynaqlardakı proses həqiqi artrit deyil. Periartikul- yar hemorragiya və ödem sonda oynaq boşluğuna serroz mayenin toplanması ilə nəticələnir. Bu da artrit əlamətləri ilə özünü göstərir.
Abdominal forma purpura abdominalis � Abdominal əlamətlər daha çox uşaqlarda olur. � Dəri səpkilərindən bir neçə saat, bəzən bir neçə gün əvvəl başlayır. � Bu isə cox zaman “kəskin qarın” diaqnozu ilə səhv cərrahi əməliyyata səbəb olur. � Abdominal sindrom apendisit, invaqinasiya, peritonit kimi simulyasiya edə bilər. � Əgər dəri əlamətləri çox zəifdirsə, yaxud həkim kifayət qədər diqqətli olmursa, diaqnozun düzgün təyin edilməsində səhv edə bilər. � Lakin sınaq laporatomiyası aparmaq, heç də faciə deyil.
� Əsas əlaməti daimi və ya sancıyabənzər güclü ağrılardır. � Səbəbi-mədə və bağırsağın divarında, müsariqənin selikli, selikaltı, subserroz qişasında eksudativ-hemorragik səpki və ödemin əmələ gəlməsidir. � Bağırsaq divarının nekrozu invaqinasiya, perforasiya, peritonit, dinamik bağırsaq keçməməzliyinə səbəb olur.
� Melena, qanlı qusma, stulun tezləşməsi yaxud ləngiməsi, qarında şişkinlik yaranır. � Qusma tutmaşəkilli, qanlı və öd qarışıq olur, dəfələrlə təkrarlanır. � Hərarət yüksəlir, leykositoz yaranır. � Qara ciyər ölçüləri 2 -8 sm qədər böyüyür. Biokimyəvi sınaqlar dəyişmir.
Böyrək forması purpura renalis � Hər üç xəstədən birində böyrək sindomu aşkar olunur. � Yaşla əlaqədar olaraq böyrəklərin zədələnmə tezliyi də artır. � Böyrək zədələnmələri adətən prosesdən 1 -4 həftə sonra başlayır. � Müayinə zamanı böyrək yumaqcıqlarında immun komplekslərin toplanması aşkar olunur.
Klinik əlamətlərdən və funksiyasından asılı olaraq böyrək zədələnmələri 4 qrupa bölünür �Ocaqlı nefrit �Qlomerulonefritin hematurik variantı �Qlomerulonefritin qarışıq variantı �Qeyri-tam nefrotik sindromlu diffuz qlomerulonefrit
Ocaqlı formada əsas əlamətlər: �Mikrohematuriya, leykosituriya �Xəstələrin yarısında protenuriya-izi yaxud 0, 33 q/l Hematurik variantda əsas əlamətlər: �Makrohematuriya �Zəif protenuriya, leykosituriya �Ümumi pastozlu odem �Arterial təzyiqin qısa müddətə yüksəlməsi.
Qarışıq tip nefritdə əsas əlamətlər �Protenuriya �Makrohematuriya �Arterial təzyiqin artması �Ödem, anemiya �Böyrək çatışmazlığı (böyrəklərin filtrasiyası pozulur, asidoz, elektrolitlərin dəyişikliyi, kreatinin, sidik cövhərinin artması müşahidə edilir).
Qeyri tam nefrotik sindromla gedən diffuz qlomerulonefrit �Ödem �Yüksək proteinuriya �Hematuriya �Hipertoniya �Anemiya �Hipoproteinemiya (55 -33 q/l) �Hiperxolesterinemiya �Böyrək çatışmazlığı
İldırımvari forma purpura fulminans � 2 -8 yaş arasinda olan uşaqlarda daha çox təsadüf edilir. � Səbəbi- keçirilmiş infeksion xəstəliklər-skarlatina, qrip, su çiçəyi, angina, respirator xəstəliklər. � Ətraflarda qırmızı-göy rəngli simmetrik ekximozlar əmələ gəlir. � Gövdə və üz nahiyəsi daha cox zədələnir. İçərisi hemorragik maye ilə dolu səpkilər yaranır. Sonradan dərin xoralanma gedir və geniş nekroz başlayır.
� Yüksək hərarət, titrətmə, qusma, qıcolmalar, huşun pozulması, kollaps, epileptik tutmalar olur. � Trombositopeniya, hipofibrinogenemiya müşahidə edilir, protrombin, proakselerin və başqa prokoaqulyantlar azalır. � Çox nadir hallarda ağ ciyər damarlarının zədələnməsi ilə müşayət olunan forma da ola bilər. Təhlükəli əlaməti ağ ciyər qanaxmalarıdır. � Sinir sisteminin zədələnməsi-ensefalopatiya, qıcolmalar, subdural hematoma, hətta beyin infarktı ola bilər
Qanin tərkibi � Leykositlərin artmasi xəstəliyin ağırlığına uyğun olur. � Neytrofilez (sola meyillilik), eozinofiliya, EÇS artması, trombositoz xarakterdir. � Normoxrom, bəzən də dəmirdefisitli anemiya olur (bağırsaq qanaxmalarında). � Agır xəstələrdə hipoproteinemiya, disproteinemiya (α, γ qlobulin, nadir halda β fraksiya artır) müşahidə edilir.
Diaqnostika � Koaquloqrammada hemorragik vaskulitə xas spesifik əlamət olmur. � Lakin xəstəliyin ağırlıq və gedişat variantını təyin etmək üçün aşağıdakı müayinələri aparmaq lazımdır: 1)Villebrand faktorunun plazmada təyini. VF plazmada miqdarı 2 -3 dəfə artır. Artım səviyyəsi xəstəliyin ağırlığını, mikrodamarların zədələnmə dərəcəsini göstərir. Xəstəliyin patogenezində damar zədələnməsini sübut edir.
2) Plazmada dövr edən immun komplekslərin təyini. İmmun komplekslərin miqdarı artır, lakin bu artım xəstəliyin ağırlığı ilə düz mütənasib deyil. 3) Hiperfibrinogenemiya, plazmada α 2 və γ qlobulinin, α 1– turş qlukoproteinin təyini. Artması xəstəliyin ağırlığı və kəskinliyini göstərir. Plazmada kəskin faza zülalları çox olduqda heparin terapiyasının effekti az olur. Bu zülallar heparinlə birləşərək onu inaktivləşdirir.
4) Zərdabda krioqlobulinlərin təyini. Bu krioqlobulinemik formanın təyininə imkan verir. Zərdabda 36°-35°C –dən aşağı cöküntü yaranır. 5) Ig nin təyini. 6) Antitrombin III təyini. Heparinin dozasını düzgün təyin etməklə plazmadan kəskin faza sülallarını kənarlaşdırmaq. (C reaktiv zülal, fibrinogen, qlükoprotein)
Differensial diaqnoz � İlk olaraq allergik vaskulitdən fərqləndirmək lazımdır. Dəri, oynaq, mədə-bağırsaq zədələnmələri allergik vaskulit üçün xarakter deyil. � Su çiçəyində səpkilər müxtəlif lokalizasiyalı olur, içərisi maye ilə doludur və güclü qaşınma yaradır. İzsiz sağalır. � Trombositopenik purpurada səpki petexiya, ekximoz şəklində daha çox selikli qişalarda yerləşir, simmetrik olmur. Oynaq, dəri, mədə, bağırsaq zədələnmir, hərarətin yüksəlməsi, intoksikasiya olmur.
Müalicə � Xəstə 2 -3 həftə ciddi yataq rejimində olmalıdır. � Pəhrizə əməl etməli, allergik mənşəli qida məhsulları rasiondan çıxarılmalıdır. � Hərarətin yüksəlməsi, leykositoz, EÇS-nin yüksəlməsi antibiotik təyin etməyə əsas vermir, çünki bu aseptik immun iltihabdır.
Heparinoterapiya � Heparini dərialtı və vena daxili təyin etmək olar. Sutkalıq doza 7500 -15000 vahid. � Heparinin başlanğıc dozası 400 v/kq/sutkalıq, 100 -120 v/kq birdəfəlik olmalıdır. � Fraksiparin dərialtına vurulur. � Hipokoaqulyasiya yaratmamaq üçün qanlaxtalanmanı nəzarətdə saxlamaq lazımdır.
� Mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırmaq üçün eufillin, nikotin t-su, dibazol təyin olunur. Nikotin turşusu fibrinolizi aktivləşdirir, damar blokunu götürür. � Mütləq dezaqreqantlar təyin edilir (dipiridamol (kurantil) trental, tiklid vəs. ). � Daha yaxşı olar ki, 2 dezaqreqant bir yerdə təyin edilsin. Dipiridamol+ trental və ya kurantil+indometasin (az aqreqantdır).
� Qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar (aspirin, indometasin, ibuprofen) az və orta dozada xəstəliyin oynaq formasında təyin etmək olar. � Antihistaminlər-suprastin, taveqil və s. təyin olunur. � Vikasol, Ca. Cl, vitaminlər təyin etmək ya əhəmiyyətsizdir ya da zərərlidir. � Təzə dondurulmuş plazma təyin olunur.
� Xəstəliyin kəskin fazasında (EÇS 40 -50 mm/s, kəskin faza zülalları) kortikosteroidlərdən istifadə olunur. � Prednizalon 1 -2 mq/kq sutka olmaqla 10 gündən 4 -6 həftəyə qədər klinik effektdən asılı olaraq təyin olunur. � Preparatı hər həftə 5 mq azaltmaq şərti ilə tədricən kəsmək lazımdır. � Sitostatiklər-azatiopirin (2 -3 mq/kq/sutka), tsiklofosfan (1, 53 mq/kq/sutka), 6 -8 həftə. � Plakvenil, delaqil 6 ay-1 il.
� Abdominal və böyrək sindromunda qanın reoloji xüsusiyyətlərini yaxşılaşdırmaq üçün reopoliqlükin 10 ml/kq 3 -4 gün, kurantil yaxud trental əlavə edərək damcı üsulu ilə köçürtmək lazımdır. 5% qlukoza, izotonik Na. Cl da kocürmmək olar. Qəti qadağandır ”Hemostatik”məqsədlə kontrikal, qordoks, PAMBA, aminkapron t su, fibrinogen, kriopresipitat, quru plazma. � Bu preparatlar trombogenliyi artırır, fibrinolizin depressiyasın yaradır. Böyrəklərin trombozu, kəskin böyrək çatışmazlığı kimi ağırlaşmalara səbəb olur.
Krioqlobulinin, Ig-nin səviyyəsi yüksəkdirsə, Reyno sindromu, Kvinke ödemi müşahidə edilirsə, etaplı plazmaferezdən istifadə olunur. � 200 -300 ml-dən 700 ml-ə qədər günaşırı plazma xaric edilir. � Bir kurs zamanı 3 -6 l plazma xaric olunur. � Davamli forma və ya pesidivlərdə plazmaferez ildə 3 dəfə antikoaqulyant və iltihab əleyhinə preparatların təyini ilə birgə aparılır. � Xəstəyə psixoloji rahatlıq lazımdır. Kompleks müalicə zamanı sedativ preparatlar da təyin edilir. �
Proqnoz � 60% xəstələr 1 ay ərzində, ümumiyyətlə isə 95% il ərzində sağalırlar. � Xroniki nefrit 1 -2% xəstələrdə olur. � Letal sonluq orqanlarda olan ağirlaşmalarla (perfo- rasiya, peritonit, invaginasiya) əlaqədardır. � Gecikmiş ağırlaşmalardan xroniki qlomerulonefri- tin xroniki böyrək çatmamazlığına transformasiya- sı pis proqnozdur.
Profilaktika � Hemorragik vaskulit kecirmiş şəxs mütləq xroniki infeksiya ocaqlarını ləğv etməlidir. � Antibiotik və digər dərman preparatlarını çox ciddi göstəriş olduqda istifadə etmək lazımdır. � Xəstə allergenlərlə kontaktda olmamalıdır. � Peyvənd uşaqlar üçün əks göstərişdir, xüsusən bakterial antigenlə (tuberkulin). � Soyuqlama, fiziki yüklənmə, psixi travma, qida reyimini pozma (alkoqol, kofe, şokolad və s. ) xəstəliyin pesidivləşməsinə səbəb olar.
- Slides: 48