Lithiase de la voie biliaire principale Pr R

Lithiase de la voie biliaire principale Pr R. GRAICHI Sémiologie chirurgicale 2014 -2015

Généralités- définition • La lithiase biliaire est caractérisée par la formation de calculs dans les voies biliaires. Les calculs sont des concrétions pierreuses formées par des matières qui sont normalement en solution dans l'organisme • Migration d'un ou de plusieurs calculs vésiculaires voies biliaires intra-hépatiques • Calculs méconnus lors d’une cholécystectomie lithiase résiduelle

Rappel anatomique

Epidémiologie • 90 % des cas due à la migration d’un calcul vésiculaire • Peut être secondaire à une cholécystectomie • Douleur, fièvre, ictère • Peut se manifester comme une pancréatite aiguë • Peut se compliquer d’angiocholite

sémiologie • La lithiase du cholédoque asymptomatique ( les calculs sont libres dans la VB) symptomatique ( blocage dans les voies biliaires)

Etude clinique lithiase biliaire symptomatique • Circonstances de découverte • douleur biliaire ou crise de colique hépatique : distension aiguë des voies biliaires due à un obstacle Début brutal, intensité maximale d'emblée ou très rapidement. Siège au creux épigastrique (2/3) et dans l'hypochondre droit (1/3) irradie souvent vers la pointe de l'omoplate droite ou vers le rachis ou l'épaule droite. Elle dure 15 mn à plusieurs heures. La douleur entraîne une gêne respiratoire

• vomissements (dans 2/3 des cas) • complications : cholécystite aiguë, lithiase cholédocienne avec angiocholite, syndrome de Mirizzi, cancer de la vésicule biliaire

Examen clinique • • hypochondre droit douloureux défense une grosse vésicule dans moins de 10 % des cas signe de Murphy qui n'est pas spécifique associant : douleurs provoquées de la région vésiculaire et inhibition respiratoire

ETAPE CLINIQUE LOI DE COURVOISIER-TERRIER: Ictère +grosse vésicule=cancer du pancréas Ictère sans grosse vésicule=lithiase du cholédoque

Complications • L’angiocholite sur lithiase correspond à une surinfection de la bile située dans les voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire principale en amont d’un ou plusieurs calculs.

Trois signes apparaissent successivement : • la douleur du fait de la distension des voies biliaires en amont de l’obstacle • puis la fièvre du fait de l’ensemencement bactérien de la bile stagnant en amont de l’obstacle • et enfin l’ictère du fait de l’obstacle sur la voie biliaire principale. TRIADE DE VILLARD ET PERRIN

• En dehors de ces cas, il peut s’agir d’un ictère nu dû à l’obstacle provoqué par les calculs, le patient ayant parfois fait plusieurs épisodes douloureux et quelque peu fébriles de l’hypochondre droit pouvant être accompagnées d’un subictère correspondant en fait à des épisodes à minima d’angiocholite

• Une autre circonstance de découverte est représentée par les pancréatites aigues, lors de la migration d’un calcul au niveau de la papille.

Examen clinique angiocholite A l'examen • une défense de l'hypochondre droit. Sur le plan biologique • une hyperleucocytose à polynucléose • une élévation des phosphatases alcalines, des transaminases. • Des hémocultures doivent être effectuées pour isoler le germe et déterminer la sensibilité aux antibiotiques

pancreatite • • • Peut être dramatique Souvent liée à des micro lithiases Douleurs intenses Augmentation des lipases et amylases Diagnostic et suivi scanographique

Iléus biliaire • Occlusion mécanique provoquée par le passage d’un calcul dans l’intestin • A travers une fistule cholécystoduodénale • Présence d’une aérobilie en plus des niveaux hydro-aériques

Examens biologiques et morphologiques EXAMENS A VISEE DIAGNOSTIQUE • Échographie • bilan biologique normal • Abdomen sans préparation • Cholécystographie orale • Cholangiographie intraveineuse • Scintigraphie des voies biliaires • Tomodensitométrie des voies biliaires • Cholangiographie transhépatique • Cholangiographie transjugulaire • Cholangio-IRM

Biologie Ø Rétention (BT, BC, PA, Gamma. GT ) Ø Cytolyse (ASAT – ALAT) précoce et transitoire Ø Amylasémie et lipasémie parfois (réaction pancréatique) Ø Hyperleucocytose, CRP

imagerie • ASP : calcul visible lorsque celui-ci a une teneur en calcium dépassant 4 % de son poids. • Les calculs radio-opaques représentent 10 à 30 % de l'ensemble des calculs. • Image longue (L 2 - L 3) LVBP

Imagerie II echotomographie examen non invasif, première intention • montrer une lithiase vésiculaire, une dilatation de la voie biliaire principale et confirmer avec une sensibilité de 30 à 50 %, la présence de calcul(s) de la voie biliaire principale. Les calculs : • images hyperéchogènes avec une zone anéchogène ou cône d'ombre acoustique en arrière. • L'échotomographie n'est pas un bon examen pour la détection des calculs de la voie biliaire principale en raison de sa faible sensibilité

Imagerie echotomographie • En cas d'ictère, une dilatation des voies biliaires intra -hépatiques ou de la voie biliaire principale dans 80 à 90 % des cas. • si la voie biliaire est de calibre normal, le diagnostic ne peut être éliminé. Le calcul cholédocien n'est mis en évidence que dans 15 à 30% des cas.

Imagerie III la tomodensitometrie • Le scanner montre généralement des signes indirects biliaires comme la dilatation de la voie biliaire

Bili-IRM Méthode de choix Plus performante et plus fiable Opacification couplée d’un examen IRM Lithiase : hypersignal ( +++++) pas d'injection de produit de contraste. Cet examen n'est pas douloureux et ne nécessite pas d'analgésie profonde/d'anesthésie. C'est donc une technique non invasive.

Cholangio-IRM

Imagerie de la LVBP echoendoscopie

Cholangiopancreatographie retrograde par voie endoscopique • Technique très performante • injecter par la papille un produit de contraste iodé à l’aide d’un endoscope à visée latérale • Elle nécessite une anesthésie générale

CPRE Utilisée à visée diagnostic

traitement • • Seules formes symptomatiques se traitent Médical : acide urso désoxy cholique Lithothritie Chirurgie

Traitement de la Lithiase cholédocienne • Si angiocholite : rééquilibration hydroélectrolytique, antibiothérapie adaptée aux germes, traitement de l'obstacle biliaire

traitement de l'obstacle biliaire : • cholécystectomie si vésicule encore en place + • cholédocotomie • ou anastomose bilio-digestive de type cholédocoduodénal s'il existe de nombreux calculs dans une voie biliaire large chez un sujet âgé

Cholécystectomie par coelioscopie

Cholécystectomie par laparotomie • Quand coeliscopie impossible : antécédents de chirurgie abdominale, certaines cholécystites aiguës • Quand lithiase de la voie biliaire principale • Incision sous costale droite • Cholécystectomie idem coelio • Fermeture +/- drainage

• Principe : désobstruction : cholédocotomie ++ • Contrôle de la vacuité : cholédocoscopie • Suppression du réservoir : cholécystectomie • Drainage de la VBP

Traitement endoscopique • Cholangiographie rétrograde + sphinctérotomie endoscopique +/- manœuvres instrumentales • Dangers immédiats : hémorragie, pancréatite aiguë, perforation duodénale • Dangers secondaires : sténose, angiocholite

• sphinctérotomie endoscopique sous duodénoscopie et par cholangiographie rétrograde • évacuer les petits calculs et également les plus volumineux au moyen d'une sonde introduite dans le cholédoque si besoin après avoir été fragmentés. • Le taux de succès est d'environ 85 %.