LIRPOS URAC 30 chographie des tendinopathies non rompues

LIRPOS URAC 30 Échographie des tendinopathies non rompues de la coiffe Dr H. Rkain Service de Rhumatologie (Pr Najia. Hajjaj-Hassouni, Hôpital El Ayachi, Rabat)

Tendons de la coiffe

Examen clinique de l’épaule Testing des tendons de la coiffe Palm-up test LPB Test de Jobe Supra-épineux Test de Patté Lift- of test Infra-épineux Sub-scapulaire § Tendinopathie non rompue: le test reproduit la douleur § Tendinopathie rompue: difficulté variable du test contre résistance

Examen clinique de l’épaule Manœuvres de conflit Neer Hawkins Yocum Main sur l’épaule controlatérale Coude à 90°, avant bras fléchi, Surélever le bras contre mouvements de rotations résistance Douleur provoquée Arc douloureux entre 60 et 120° 3 manœuvres réalisés par le médecin sur le patient

Aspect classique de tendinose

Signes échographiques de tendinite du supraépineux § Épaississement diffus du tendon § Epaississement focalisé du tendon § Bursite sous deltoïdienne § Perte de la structure fibrillaire du tendon § Activité Doppler

Tendinopathie du supra-épineux § Anomalie diffuse de la structure du tendon supra-épineux § Perte de l’aspect fibrillaire du tendon

Tendinopathie du supra-épineux § Anomalie focalisée de la structure du tendon supraépineux § Perte de l’aspect fibrillaire des fibres superficiels

Quizz Épaisseur normale du tendon supra-épineux 1. <5 mm 2. <6 mm 3. <7 mm 4. <8 mm

§ Echo vs IRM (gold standard) § 164 patients avec tendinopathie du supra-épineux et 42 sujets sains avec IRM normale

Tendinopathie du supra-épineux Mesure de l’épaisseur maximale du tendon supra-épineux

Tendinopathie du supra-épineux § ATS: abnormal tendon structure § MSST: maximal supraspinutus thickness

Tendinopathie du supra-épineux § ATS: abnormal tendon structure § MSST: maximal supraspinutus thickness

Tendinopathie du supra-épineux § ATS: abnormal tendon structure § MSST: maximal supraspinutus thickness

Longue portion du biceps (LPB) § Profondeur b<3 mm: prédisposition à l’instabilité

Longue portion du biceps (LPB) § Ostéophytose de la gouttière: prédisposition à la rupture

Tendinite LPB § Subluxation médiale du tendon sur la petite tubérosité § Fibrillation majeure § Hypertrophie tendineuse: suggérée, non standardisée ni validée

Tendinite LPB § La gouttière du biceps est en communication avec l'articulation de l'épaule (c'est un récessus). § La présence de liquide en son sein traduit donc plus volontiers une souffrance articulaire qu'une souffrance propre du biceps. § La présence d’une fine lame d’épanchement dans le recessus bicipital peut être physiologique.

Quizz La présence de doppler au niveau du biceps: 1. Est toujours physiologique 2. Est toujours pathologique 3. Est toujours pathologique si Doppler grade ≥ 2 4. Aucune de ces réponses n’est juste

Sains (N=27 ) Pathologie du biceps (N=17)

Mécanisme? Branche latérale de l’artère circonflexe Quelques vaisseaux en médial Néo vascularisation en cours des pathologies du biceps et de la coiffe

Subscapulaire § L’analyse du tendon sous-scapulaire est parfois difficile compte tenu de son caractère multi-fasciculé. § L’hétérogénéïté spontanée pose parfois la question d'une tendinopathie

Tendinopathie § L’évocation dans un compte-rendu d’une « tendinopathie » de la coiffe des rotateurs, même sans rupture, ne doit être faîte à la légère. § Nécessité de pondération de la conclusion en évoquant un « aspect hypoéchogène du tendon dont la contribution aux symptômes est incertaine » .

Tendinopathie calcifiante § La tendinopathie calcifiante résulte du dépôt intratendineux de cristaux d’hydroxyapatite

Tendinopathie calcifiante 80% 15% 5%

Maladie des dépôts de cristaux de phosphate de calcium basique (PCB) Classification de la Société Française d’Arthroscopie A B C

Ce qui doit figurer dans un compte-rendu de tendinopathie calcifiante § L’état du tendon § Présence ou non d’une bursite sous-acromiale § Description de la calcification - Taille, nombre - Calcification avec ou sans atténuation postérieure - Calcification avec cône d’ombre.

« Atténuation postérieure » (AP) § Absorption des ultrasons par les tissus très denses, ce qui engendre une perte d’énergie des ultrasons se traduisant par une perte de signal en arrière des tissus en question.

« Atténuation postérieure » (AP) § Absorption des ultrasons par les tissus très denses, ce qui engendre une perte d’énergie des ultrasons se traduisant par une perte de signal en arrière des tissus en question.

« Cône d’ombre postérieur » (COP) § Observé après la traversée d’une structure anatomique d’impédance acoustique très différente par rapport aux tissus de voisinage.

Quels sont les signes qui pourraient rattacher les douleurs à la calcification? § Douleur élective au passage de la sonde sur la calcification, s’atténuant lors du balayage des parties molles environnantes. § Caractère tuméfiant de la calcification: convexité du versant bursal du tendon qui l’accueille. § Accrochage dynamique entre le tendon et l’acromion lors des manoeuvres dynamiques de l’épaule,

§ Les calcifications sans atténuation postérieure sont plutôt molles. § Celles avec un cône d’ombre sont plutôt dures. § Celles avec atténuation postérieure de dureté intermédiaire. § Ces constations peuvent être utiles au moment du choix thérapeutique.

Consistance Cône d’ombre Dure Palpation à l’aiguille Indication thérapeutique Pénétration impossible Onde de choc, arthroscopie postérieur Absence Intermédiaire Pénétration difficile Mesure densité par scanner Molle Ponction-lavage aspiration d’atténuation Présence d’atténuation Pénétration facile

§ Les résultats de cette étude démontrent la bonne valeur discriminante de la détermination qualitative de la consistance de la calcification de la palpation à l’aiguille.

Maladie des dépôts de cristaux de phosphate de calcium basique (PCB) Classification de la Société Française d’Arthroscopie A B C

Maladie des dépôts de cristaux de phosphate de calcium basique (PCB) Classification échographique des calcifications de PCB § « Dure » : anneau hyperéchogène superficiel avec fort cône d'ombre postérieur (complètement atténuante) ; § « Molle » : aspect hyperéchogène homogène sans cône d'ombre postérieur ; § « Liquidienne » quand il existe un fin anneau hyperéchogène périphérique et un centre hypo ou anéchogène.

Classification échographique des calcifications de PCB § « Dure » : anneau hyperéchogène superficiel avec fort cône d'ombre postérieur (complètement atténuante) ; A. Cotten, T. Pascart, B. Cortet. Affections microcristallines. Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2 e édition 2013, Elsevier Masson SAS.

Classification échographique des calcifications de PCB § « Molle » : aspect hyperéchogène homogène sans cône d'ombre postérieur ; A. Cotten, T. Pascart, B. Cortet. Affections microcristallines. Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2 e édition 2013, Elsevier Masson SAS.

Classification échographique des calcifications de PCB § « Liquidienne » quand il existe un fin anneau hyperéchogène périphérique et un centre hypo ou anéchogène. A. Cotten, T. Pascart, B. Cortet. Affections microcristallines. Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2 e édition 2013, Elsevier Masson SAS.

Maladie des dépôts de cristaux de phosphate de calcium basique Calcification exclue dans la BSDA A. Cotten, T. Pascart, B. Cortet. Affections microcristallines. Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2 e édition 2013, Elsevier Masson SAS.

Migration intra-osseuse de calcification

Calcinose pseudo-tumorale plus calcique et hyperéchogène Notez le niveau liquide-liquide (flèche).

Tendon Sus-épineux Sous-scapulaire Taille transversale (cm) Taille longitudinale (cm) Morphologie Arciforme Fragmentée Nodulaire Doppler positif Épaississement BSAD Doppler positif ou épanchement BSAD Épaules symptomatiques n = 57 (%) Épaules asymptomatiques n = 24 (%) P 51 (2) 1 (89) 5 (9) 1, 39 1, 64 1 (4) 22 (92) 1 (4) 0, 93 1, 01 NS NS NS 0, 0015 0, 0001 14 (24) 36 (63) 7 (13 21 (36) 17 (29) 31 (54 10 (42) 8 (33) 6 (25) 0 0 0 NS 0, 01 NS 0, 0002 0, 0001

Ponction lavage aspiration § Seules calcifications de type A ou de type B peuvent être traitées par ponction-lavageaspiration sous contrôle échographique

Merci pour votre attention