LIRADS v 2017 TCRM Core LIRADS TCRM v

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core LI-RADS® TC/RM v 2017 Principal Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Achado não tratado e sem comprovação patológica em paciente de alto risco para CHC se não for possível classificar devido à degradação das imagens ou omissões do exame LR-NC se definitivamente houver invasão vascular tumoral (TIV) LR-TIV se definitivamente benigno LR-1 se provavelmente benigno LR-2 se provavelmente ou definitivamente maligno, mas sem critérios específicos para CHC (p. e. , com aspecto em alvo) LR-M De outra forma, use a tabela diagnóstica TC/RM abaixo se probabilidade intermediária de malignidade LR-3 se provavelmente CHC LR-4 se definitivamente CHC LR-5 Tabela Diagnóstica TC/RM Hiperrealce na fase arterial (HRFA) Sem HRFA Tamanho do achado (mm) HRFA (não na forma de halo) < 20 ≥ 20 < 10 10 -19 ≥ 20 Conte número de critérios principais: Zero LR-3 LR-4 • “Lavagem” (não periférica) • ”Cápsula" com realce • Valor limiar de crescimento Um LR-3 LR-4 LR-5 ≥ Dois LR-4 LR-5 LR-4 LR-5 Achados nesta ”célula” são classificados como LR-4, exceto: • LR-5 g*, se ≥ 50% de aumento do tamanho em ≤ 6 meses (equivalente à OPTN 5 A-g) (*LI-RADS 5 growth – Crescimento) • LR-5 us, se com “lavagem” e visível em ultrassom de rastreamento (segundo os critérios de CHC da AASLD) Se houver dúvida sobre a presença de qualquer critério principal: caracterize como critério ausente

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Sumário Páginas Visão Geral O que é LI-RADS® 2 LI-RADS® v 2017 Algoritmos 3 O que há de novo 4 Começando 5 Categorias 6 Diagnóstico Resposta ao tratamento Técnica Conduta Confecção do laudo Definições Questões frequentes – (FAQs) Etapa 1. Aplique o algoritmo diagnóstico do LI-RADS 7 Etapa 2. Considere aplicar os critérios auxiliares 8 Etapa 3. Aplique as regras de desempate se necessário 9 Etapa 4. Checagem final 9 Etapa 1. Aplique o algoritmo LI-RADS de resposta ao tratamento 10 Etapa 2. Meça o tamanho do tumor viável, se aplicável 11 Etapa 3. Aplique as regras de desempate, se necessário 11 Etapa 4. Checagem final 11 Recomendações técnicas - LI-RADS 12 Opções de controle por exames de imagem e intervalos de tempo 13 OPTN e LI-RADS 14 Considerações antes de emitir um laudo LI-RADS 15 Confecção do laudo: Requisitos e conteúdo 16 Fases dos exames 17 Critérios principais de imagem 18 Invasão vascular tumoral 19 Critérios LR-M 20 Critérios auxiliares de imagem favorecendo malignidade 21 Critérios auxiliares de imagem favorecendo benignidade 22 Critérios LI-RADS de resposta ao tratamento 23 Exemplos de achados LR-1 e LR-2 24 Achado com aspecto infiltrativo 25 Começando 26 Diagnóstico 27 Resposta ao tratamento 28 Técnica 29 Controle 30 Confecção do laudo 31 Critérios de imagem 32 Abreviações TC/RM Manual (com referências) (em breve) Outros documentos LI-RADS (pendentes): US LI-RADS, CEUS LI-RADS, LI-RADS “Downloads” 33

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Visão Geral O que é LI-RADS®? O Liver Imaging Reporting And Data System (LI-RADS) – “Sistema de dados e laudos de imagem do fígado” é: • Um sistema abrangente para padronizar a aquisição, interpretação, laudos e coleta de dados de imagens hepáticas • Um documento dinâmico, a ser expandido e refinado à medida que o conhecimento se acumule e em resposta ao feedback dos usuários • Projetado para melhorar a comunicação, o atendimento ao paciente, a educação e a pesquisa • Apoiado e endossado pelo American College of Radiology (ACR) • Desenvolvido por um comitê multidisciplinar internacional de radiologistas de diagnóstico e intervencionistas, cirurgiões hepatobiliares, hepatologistas e hepatologistas • Inclui médicos acadêmicos e comunitários, bem como membros em treinamento LI-RADS pode ser usado por: • Radiologistas comunitários e acadêmicos • Radiologistas em treinamento • Outros profissionais da saúde cuidando de pacientes com doença hepática • Pesquisadores 2

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Visão Geral LI-RADS® v 2017 Algoritmos Ultrassom LI-RADS® v 2017 Para rastreamento e vigilância de CHC Usando ultrassom sem contraste Em cirróticos e outros pacientes de alto risco Veja US LI-RADS Core (em breve). CEUS LI-RADS® v 2017 Para diagnóstico de CHC Usando ultrassom contraste (CEUS) Em cirróticos e outros pacientes de alto risco Veja CEUS LI-RADS Core (em breve). Para diagnóstico e estadiamento de CHC TC/RM LI-RADS® v 2017 Veja página 7. Para avaliar a resposta ao tratamento Veja página 10. Usando TC, RM com contraste extracelular (CEC), ou RM com contraste hepatobiliar (CHB) Em pacientes com cirrose e de alto risco, incluindo pacientes com CHC candidatos a transplante de fígado Notas: • TC ou RM com múltiplas fases são algumas vezes usadas para vigilância de CHC, dependendo de diretrizes regionais, preferências institucionais e outros fatores. LI-RADS não se posiciona a favor ou contra o uso de TC ou RM para esse propósito, mas o LI-RADS pode se aplicado para interpretar e reportar esses exames quando realizados. • Embora CEUS possa ser usado para avaliar a resposta ao tratamento, LI-RADS v 2017 não aborda o uso de CEUS para esse propósito. Isso será abordado na próxima versão do LI-RADS. 3

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed O que é Novo O que há de novo no LI-RADS® v 2017? Novos algoritmos: • US Rastreamento e Vigilância. Veja US LI-RADS Core (em breve). • CEUS Diagnóstico. Veja CEUS LI-RADS Core (em breve). • TC/RM na avaliação de resposta ao tratamento. Veja página 10. Categorias novas ou revisadas no TC/RM LI-RADS: • LR-NC (nova). Veja página 6. • LR-TIV (previamente LR-5 V). Veja página 6. Valor limiar de crescimento – definição modificada. Veja página 18. Novo critério definidor para LR-M. Veja página 20. Algoritmo atualizado para TC/RM LI-RADS. Veja página 7. Nova exibição de lista para complementar o algoritmo. Veja Manual (em breve). Critérios auxiliares agora são opcionais e o seu uso está esclarecido. Veja página 8. Novo critério auxiliar favorecendo malignidade: visualização no ultrassom. Veja página 21. Mudança no nome de critério auxiliar: halo distinto ”cápsula” sem realce. Veja página 21. Diagramas esquemáticos melhorados, novas curvas de intensidade-tempo. Veja Manual (em breve). Novas questões freqüentes (FAQs. ) Veja páginas 26 (Começando), 27 (Diagnóstico), 28 (Resposta ao tratamento), 29 (Técnica), 30 (Controle), 31 (Confecção do laudo), 32 (Critérios de imagem). Esclarece: • Distinção entre hiperrealce arterial ”sem halo” (critério principal de CHC) vs. halo de hiperrealce na fase arterial (critério de LR-M). Veja página 18. • Distinção entre “lavagem” não periférica (critério principal de CHC) vs. “lavagem” periférica (critério de LRM). Veja página 18. • Distinção entre "cápsula" com realce (critério principal de CHC) vs. "cápsula" sem realce (critério auxiliar favorecendo CHC). Veja página 18. • Que critérios auxiliares favorecendo malignidade incluem alguns critérios favorecendo malignidade em geral e outros favorecendo CHC em particular. Veja página 21. • Que TC/RM LI-RADS pode ser usado em pacientes com CHC candidatos a transplante de fígado. Veja página 5. • Categorização da invasão vascular tumoral e malignidade com aspecto infiltrativo. Veja páginas 19 & 25. Por que essa atualização é necessária? Com o aparecimento de novas evidências e baseado no “feedback” dos usuários, o LI-RADS evolui para se adequar melhor às necessidades clínicas, educacionais e de pesquisa. O LI-RADS v 2017 é a próxima etapa nesta evolução. 4

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Começando TC/RM LI-RADS® v 2017 Utilize em pacientes de alto risco para CHC, especificamente aqueles com: ✔ • Cirrose OU • Hepatite crônica por vírus B OU • CHC atual ou prévio Incluindo adultos candidatos a transplante de fígado e receptores pós- transplante Não utilize em pacientes: ✘ ✔ • • Sem os fatores de risco acima < 18 anos de idade Com cirrose devido à fibrose hepática congênita Com cirrose devido à doenças vasculares como telangiectasia hereditária hemorrágica, síndrome de Budd-Chiari, oclusão portal crônica, congestão cardíaca, ou hiperplasia nodular regenerativa difusa Utilize para exames com múltiplas fases realizados com: • TC ou RM com agentes de contraste extracelulares (CEC) OU • RM com agentes de contraste hepatobiliares (CHB) Não atribua categorias LI-RADS para achados: ✘ • Que são lesões malignas comprovadas na patologia OU • Que são lesões benignas de origem não hepatocelular comprovadas na patologia, como os hemangiomas Veja página 31 para orientação de como reportar lesões já comprovadas na patologia. 5

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Categorias TC/RM LI-RADS® v 2017 Categorias de diagnóstico Não categorizável (devido à degradação das imagens ou omissões do exame) LR-NC Provavelmente ou definitivamente maligna, não necessariamente CHC LR-1 Definitivamente benigna LR-2 Provavelmente benigna LR-3 Probabilidade intermediária de malignidade LR-4 Provavelmente CHC LR-5 Definitivamente CHC LR-M LR-TIV Invasão Vascular Tumoral Categorias de resposta ao tratamento LR-TR Não avaliável Tratada, resposta não avaliável (devido à degradação das imagens ou omissões do exame) LR-TR Não viável Tratada, provavelemente ou definitivamente não viável LR-TR Indefinido Tratada, viabilidade indefinida LR-TR Viável Categorias diagnósticas são atribuídas em 4 etapas Tratada, provavelmente ou definitivamente viável Categorias de resposta ao tratamento são atribuídas em 4 etapas 6

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Diagnóstico Last Viewed Etapa 1. Utilize o algoritmo diagnóstico TC/RM LI-RADS® Achado não tratado e sem comprovação patológica em paciente de alto risco para CHC se não for possível categorizar devido à degradação das imagens ou omissões do exame LR-NC se definitivamente invasão vascular tumoral (TIV) LR-TIV se definitivamente benigna LR-1 se provavelmente benigna LR-2 se provavelmente ou definitivamente maligna, mas sem critérios específicos para CHC (p. e. , com aspecto em alvo) LR-M De outra forma, use a tabela diagnóstica TC/RM abaixo se probabilidade intermediária de malignidade LR-3 se provavelmente CHC LR-4 se definitivamente CHC LR-5 Tabela diagnóstica TC/RM Hiperrealce na fase arterial (HRFA) Sem HRFA Tamanho do achado (mm) HRFA (não na forma de halo) < 20 ≥ 20 < 10 10 -19 ≥ 20 Conte número de critérios principais: Zero LR-3 LR-4 • “Lavagem” (não periférica) • ”Cápsula" com realce • Valor limiar de crescimento Um LR-3 LR-4 LR-5 ≥ Dois LR-4 LR-5 LR-4 LR-5 Achados nesta ”célula” são classificados LR-4, exceto: • LR-5 g, se ≥ 50% de aumento do tamanho em ≤ 6 meses (equivalente à OPTN 5 A-g) • LR-5 us, se com “lavagem” e visível em ultrassom de rastreamento (segundo os critérios de CHC da AASLD) Se houver dúvida sobre a presença de qualquer critério principal: caracterize como critério ausente APHE, tamanho & outros critérios Invasão 7

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Diagnóstico Last Viewed Etapa 2. Opcional: Utilize critérios auxiliares Critérios auxiliares podem ser usados por decisão do radiologista para: Melhorar a detecção, aumentar a confiança, ou ajustar a categoria Para ajuste de categoria (elevar ou rebaixar de categoria), utilize critérios auxiliares assim: Um ou mais critérios auxiliares favorecendo malignidade: elevar em 1 categoria até LR-4 (Ausência desses critérios auxiliares não deve ser usada para rebaixar de categoria) LR-1 LR-2 LR-3 LR-4 LR-5 Um ou mais critérios auxiliares favorecendo benignidade: rebaixar em 1 categoria (Ausência desses critérios auxiliares não deve ser usada para elevar de categoria) Se existirem critérios auxiliares conflitantes (i. e. , um ou mais favorecendo malignidade e um ou mais favorecendo benignidade): Não ajuste a categoria Critérios auxiliares não podem ser usados para elevar de categoria LR-4 para LR-5 Critérios auxiliares favorecendo malignidade Favorecendo malignidade em geral, não específico para CHC • Visibilidade no US como nódulo distinto • Crescimento abaixo do valor limiar • Restrição à difusão • Hiperintensidade leve a moderada em T 2 • Realce em coroa • Lesão sólida poupada de gordura • Lesão sólida poupada de ferro • Hipointensidade na fase de transição • Hipointensidade na fase hepatobiliar Critérios auxiliares favorecendo benignidade • • Tamanho estável > 2 anos Redução de tamanho Realce semelhante ao pool sangüíneo Vasos não distorcidos Ferro na lesão, maior que no fígado adjacente Acentuada hiperintensidade em T 2 Isointensidade na fase hepatobiliar Favorecendo o diagnóstico específico de CHC • "cápsula” sem hiperrealce • Nódulo-em-nódulo • Arquitetura em mosaico • Focos hemáticos na lesão • Gordura na lesão, maior que no fígado adjacente Se houver dúvida sobre a presença de qualquer critério auxiliar: considere como ausente Definições das fases das imagens Definições dos critérios auxiliares 8

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Diagnóstico Last Viewed Etapa 3. Utilize as regras de desempate, se necessário Se tiver dúvidas quanto à presença de TIV, não categorize como LR-TIV Não TIV LR-TIV Se tiver dúvidas entre duas categorias, escolha a que reflete menor convicção Menor convicção de benignidade Menor convicção de malignidade LR-4 LR-1 LR-2 LR-5 Menor convicção de origem hepatocelular LR-3 LR-M Etapa 4. Checagem final Após as etapas 1, 2, e 3 – Pergunte a você mesmo se a categoria atribuída lhe parece razoável e apropriada se SIM: Você concluiu a avaliação, comece a avaliar o próximo achado (se existir) se NÃO: A categoria LI-RADS atribuída pode ser inapropriada, portanto, faça uma reavaliação. Mais informações sobre regras de desempate (Manual, em breve) 9

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Resposta ao Tratamento Treatment Response Last Viewed Resposta ao Tratamento Etapa 1. Utilize o Algoritmo LI-RADS® TC/RM de Resposta ao Tratamento Achado tratado se a resposta ao tratamento não pode ser avaliada devido à degradação das imagens ou omissões do exame LR-TR Não avaliável De outra forma, use a tabela diagnóstica TC/RM abaixo se provavelmente ou definitivamente não viável LR-TR Não viável LR-TR Indefinido se viabilidade indefinida se provavelmente ou definitivamente viável LR-TR Viável Tabela de Resposta ao Tratamento TC/RM Categoria da Resposta Critério LR-TR Não viável • Ausência de realce na lesão OU • Padrão de realce esperado como específico após tratamento LR-TR Indefinido Realce atípico para o padrão de realce esperado após tratamento e sem preencher os critérios para provavelmente ou definitivamente viável LR-TR Viável Lesão noduliforme, formando massa ou tecido irregular espesso na ou ao longo da lesão tratada com qualquer das seguintes características: • Hiperrealce na fase arterial OU • Aspecto de “lavagem” OU • Realce similar ao pré-tratamento Definições de critérios de resposta ao tratamento (página 23) 10

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Etapa 2. Meça o Tamanho do Tumor Viável Como medir tumor viável irregular espesso Área sem realce Como medir um tumor viável nodular Área sem realce Área com realce Resposta ao Tratamento Tamanho de um tumor indefinidamente, provavelmente ou definitivamente viável. Maior extensão através de uma área com realce da lesão tratada, sem passar por área sem realce Maior área com realce Etapa 3. Utilize as regras de desempate, se necessário Se tiver dúvidas entre duas categorias, escolha a que reflete menor convicção, como ilustrado abaixo Menor convicção de não viabilidade LR-TR Não viável Menor convicção de viabilidade LR-TR Indefinido LR-TR Viável Etapa 4. Checagem Final Após as etapas 1, 2, e 3 - Pergunte a você mesmo, se a categoria atribuída lhe parece razoável e apropriada se SIM: Você concluiu a avaliação, comece a avaliar o próximo achado (se existir) se Não: A categoria LI-RADS atribuída pode ser inapropriada, portanto, faça uma reavaliação. 11

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Técnica TC/RM LI-RADS® v 2017 Recomendações Técnicas TC Equipamento recomendado • TC Multidetector (multislice TC) com ≥ 8 fileiras de detectores Imagens necessárias • Fase arterial (prefere-se fortemente uma fase arterial tardia) • Fase portal • Fase tardia Imagens sugeridas • Pré-contraste, se o paciente fez tratamento locoregional • Reformatações multiplanares RM com agente de contraste extracelular ou ácido gadopentético Equipamento recomendado • 1. 5 T ou 3 T • Bobina de torso phased-array Imagens necessárias • T 1 sem contraste em fase e fora de fase • T 2 (com ou sem supressão de gordura de acordo com a preferência da instituição) • T 1 Múltiplas fases • Pré-contraste • Fase arterial (prefere-se fortemente uma fase arterial tardia) • Fase portal • Fase tardia Imagens sugeridas ou opcionais • • Imagens em difusão Imagens de subtração Aquisições multiplanares Fase hepatobiliar 1 a 3 hs após em uso de ácido gadobênico RM com agente de contraste intracelular p. e. ácido gadoxético Equipamento recomendado • 1. 5 T ou 3 T • Bobina de torso phased-array Imagens necessárias • T 1 sem contraste em fase e fora de fase • T 2 (com ou sem supressão de gordura de acordo com a preferência da instituição) • T 1 Múltiplas fases • Pré-contraste • Fase arterial (prefere-se fortemente uma fase arterial tardia) • Fase portal • Fase de transição (2 a 5 minutos após a injeção) • Fase hepatobiliar Imagens sugeridas ou opcionais • Imagens de difusão • Imagens de subtração • Aquisições multiplanares Definições de fases (página 17) 12

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Conduta Last Viewed Conduta baseada no TC/RM LI-RADS® : Opções de Acompanhamento e Intervalos de Tempo Abaixo estão sugestões. Os radiologistas são encorajados a usarem o seu julgamento para adaptarem as recomendações para cada paciente. Opções de acompanhamento para achados não tratados Categoria LI-RADS para achados não tratados Retorno para Vigilância de Rotina Imagem Diagnóstica Alternativa Repetição de imagem Diagnóstica Sem achado ** 6 meses * ≤ 6 meses — LR-NC — * ≤ 3 meses ** ≤ 3 meses LR-1 ** 6 meses — — LR-2 ** 6 meses — * ≤ 6 meses LR-3 — * 3 -6 meses ** 3 -6 meses LR-4 DMD podem ser necessárias para se obter um consenso. Se nem biópsia nem tratamento forem planejados: repita o exame ou faça uma imagem alternativa em ≤ 3 meses. LR-5 Diagnóstico de CHC. DMD para obter um consenso da conduta. LR-M LR-TIV DMD para obter consenso da conduta. Pode incluir repetir o exame, imagem alternativa, biópsia ou tratamento. DMD para obter consenso da conduta. Pode incluir biópsia ou correlação com biomarcadores para determinar etiologia da TIV: CHC, CCI ou outro. Opções de acompanhamento para achados tratados Categoria LI-RADS de resposta ao tratamento Continue monitorando, com a mesma modalidade Continue monitorando, com imagem alternativa LR-TR Não avaliável ** ≤ 3 meses LR-TR Não viável ** ≤ 3 meses LR-TR indefinido ** ≤ 3 meses LR-TR viável DMD para obter consenso da conduta. Frequentemente inclui retratamento. ** Opção preferida na maioria dos casos. * Opção alternativa razoável. — Não recomendado. Discussões multidisciplinares (DMD) podem ser reuniões formais ou uma comunicação informal entre o radiologista e outro especialista. Ela pode ocorrer em paralelo com qualquer opção de conduta acima, baseada no contexto clínico ou a crit ério do radiologista. 13

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core OPTN* e LI-RADS® Diagnostic Algorithm Treatment Response Conduta Last Viewed • O sistema OPTN (válido nos EUA*) atribui pontos extras para pacientes com CHC candidatos a transplante de fígado. ATENÇÃO: As considerações aqui contidas devem ser avaliadas com ressalavas, considerando-se as diferenças entre o sistema OPTN e os sistemas adotados pelas entidades reguladoras de transplantes de cada país. • TC/RM LI-RADS pode ser usado para candidatos a transplante de fígado que preencham os critérios LI -RADS de elegibilidade (Veja página 5). • Informações básicas a respeito de LI-RADS e OPTN estão apresentadas abaixo: Técnica da imagem Os requisitos técnicos da OPTN são praticamente idênticos aos do LI-RADS, exceto que o LIRADS fornece orientação para o uso do ácido gadoxético. Laudo Achados contribuindo para o estadiamento OPTN (i. e. , LR-5 g, CHC comprovado patologicamente) devem ser relatados com as seguintes informações: • Tamanho ou tamanho do tumor viável se tratado • Critérios principais usados para a categorização Embora não preencham os critérios OPTN 5 A ou 5 B: • LR-M e LR-TIV devem ser relatados, pois podem afetar a conduta pré-transplante e / ou a elegibilidade para transplante • LR-4 e LR-5 us devem ser relatados, pois é alta a probabilidade de que representem CHC e sua presença pode sugerir CHC multifocal Ressalva As definições de limiares de valor de crescimento da OPTN e do LI-RADS são diferentes: OPTN LI-RADS Aumento do tamanho de uma lesão por no mínimo 5 mm E: • > 50% aumento do tamanho em < 6 • aumento do tamanho > 50% em < 6 meses OU meses • aumento do tamanho ≥ 100% em > 6 meses OU • Previamente não vista em TC ou RM, agora ≥ 10 mm, em ≤ 24 meses Implicação: Alguns achados LR-5 não contam como OPTN 5. Em particular, achados que dependem de um valor limiar de crescimento para categorização como LR-5. Somente aqueles com aumento do tamanho ≥ 50% em ≤ 6 meses contam como OPTN 5. As populações OPTN e LI-RADS diferem: OPTN Aplica-se a todos os candidatos a transplante LI-RADS Aplica-se somente a candidatos a transplante que preencham os critérios de elegibilidade: (página 5) Implicação: OPTN pode ser aplicada em alguns candidatos a transplante para os quais LIRADS não é recomendado devido a uma validação incompleta das imagens como diagnóstico não invasivo de CHC. Isso inclui pacientes pediátricos e cirroses de causa vascular. 14

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Confecção do laudo TC/RM LI-RADS® v 2017 Confecção do Laudo: Considerações Antes de Emitir um Laudo LI-RADS® Use o seu julgamento e bom senso Se um paciente tem múltiplos achados: • Decida quando relatar os achados individualmente, em conjunto ou com uma combinação de ambas as formas, com o objetivo de expressar mais claramente os achados e a sua impressão. Ajuste as suas recomendações ao seu paciente. • página 13 fornece orientações gerais para opções de acompanhamento por imagem, mas note que a melhor conduta pode variar dependendo do achado ou do paciente. Você já sabe se algum achado tem comprovação patológica? Se um achado foi biopsiado e não há dúvida sobre o diagnóstico patológico (ou seja, o diagnóstico patológico é uma entidade maligna como o CHC ou o diagnóstico patológico é um achado benigno não hepatocelular, como o hemangioma), relatar o diagnóstico patológico ao invés da categoria LI-RADS. Se um achado foi biopsiado, mas há dúvida sobre o diagnóstico patológico ou o diagnóstico patológico é de um precursor potencial do CHC (isto é, nódulo regenerativo ou displásico), relate a categoria LI-RADS e o diagnóstico patológico. Fundamentação: o relatório de ambos pode alertar o médico assistente para possíveis resultados de biópsia falso negativos e / ou necessidade de acompanhamento próximo para detectar a progressão. Veja página 31 para orientações mais aprofundadas. Há invasão vascular tumoral? Se sim, relate a etiologia provável. A maioria dos achados LR-TIV são CHC, mas alguns podem ser CCI, H-CC ou outras doenças malignas não-CHC. Veja página 19 para orientações sobre como relatar LR-TIV. O seu paciente é candidato a transplante de fígado? Se sim, a categoria LI-RADS precisa ser convertida em Classe OPTN* pelo radiologista ou equipe de transplante. A conversão poder ser direta se forem relatados os seguintes: tamanho, critérios principais e número de achados LR-5 e LR-5 g, e CHCs comprovados patologicamente - ou o tamanho do tumor viável se tratado. Para doenças mais avançadas, relate a presença de metástase nodal ou à distância e achados LR-TIV. Além disso, relate achados LR-M, pois podem afetar a elegibilidade do transplante. Veja Manual (em breve) para instruções detalhadas da conversão de LI-RADS para OPTN*. (* ou correspondente de entidade reguladora de transplantes em seu pa ís). Evite linguagem que force biópsia ou outro procedimento invasivo • Se for apropriado considerar uma biópsia hepática, as seguintes frases podem ser usadas: • “Opções para conduta diagnóstica incluem ____ e possivelmente biópsia. ” • “A distinção entre CHC e ___ neste paciente não pode ser determinada apenas com exame de imagem. Se a distinção for relevante para a conduta, uma biópsia pode ser considerada. ” • “Biópsia pode ser necessária para distinguir entre CHC e ___. ” • “…provavelmente CHC. Para estabelecer definitivamente um diagnóstico, uma biópsia pode ser 15 considerada. ”

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Confecção do laudo TC/RM LI-RADS® v 2017 Confecção do Laudo Achado não tratado Requisito do laudo Conteúdo recomendado no laudo Sem achado Deve ser relatado na impressão “Não há achados LI-RADS relatáveis. ” LR-NC Deve ser relatado na impressão Informe as limitações técnicas ou artefatos e sugira formas de acompanhamento. LR-1 LR-2 LR-3 LR-4 Sumarize em conjunto OU Relate na Impressão se: era um nódulo suspeito no ultrassom prévio ou era previamente LR-4, 5, or -M. Relate na impressão se: não existirem achados de categoria superior ou era LR-4, LR-5, ou LRM, previamente. LR-5 Deve ser relatado nos achados e na impressão. LR-M Pode sumarizar em conjunto para maior clareza. LR-TIV Deve ser relatado em achados e na impressão. Achado tratado LR-TR Não avaliável LR-TR Não viável LR-TR indefinido LR-TR viável Requisito do laudo Deve ser relatado em achados e na impressão. Pode sumarizar em conjunto para maior clareza. Informe o espectro de categorias e o número aproximado de achados. Se rebaixando de categoria de um exame prévio, informe o racional adotado. Informe critérios principais, crescimento, e critérios auxiliares. Indique alterações relevantes desde o exame prévio. Informe critérios principais, crescimento, critérios auxiliares e outros critérios. indique alterações relevantes desde o exame prévio. Para LR-5: Indique se LR-5 g ou LR-5 us. Indique a etiologia mais provável (CHC, não. CHC, incerto); descreva o(s) vaso(s) envolvido(s). Conteúdo recomendado no laudo Informe as limitações técnicas ou artefatos e sugira formas de acompanhamento. Informe a categoria pré-tratamento e tamanho, categoria de resposta atual. Para TR viável or indefinido: Relate o tamanho de tumor viável (ou o espectro se em conjunto), critério para viabilidade, e alterações desde o exame prévio. Todos os achados relatados devem incluir • Identificador: Número ou outro identificador único, mantido fixo em todos os exames. • Informação de localização: série e número da imagem na qual o tamanho foi medido. Se possível, também salve ”imagens-chave” no PACS. Nota: Se o achado é uma malignidade comprovada patologicamente ou é uma lesão benigna de origem nãohepatocelular, relate o diagnóstico patológico ao invés da categoria LI-RADS. Veja QFs. 16

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Fase arterial (FA) FA precoce FA tardia Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Definições LI-RADS® TC/RM Fases No LI-RADS, a fase arterial se refere à fase arterial hepática, a menos que especificada de outra forma. A fase arterial é um período de tempo após a injeção de contraste com as seguintes características: • Artéria hepática e seus ramos estão totalmente realçados. • Veias hepáticas ainda não estão realçadas por fluxo anterógrado. Dois subtipos: • FA precoce: Subtipo de FA no qual a veia porta ainda não está realçada. • FA tardia: Subtipo de FA no qual a veia porta está realçada. Prefere-se fortemente a FA tardia para o diagnóstico e estadiamento de CHC, porque o grau de realce no CHC é usualmente maior na FA tardia do que na FA precoce. Alguns CHCs podem mostrar hiperrealce somente na FA tardia. Fase extracelular (FEC) Fase pós contraste na qual o realce do fígado é atribuído predominantemente à distribuição extracelular do meio de contraste. Operacionalmente, se refere a: • FP e FT se um agente extracelular ou ácido gadobênico é administrado. • Somente FP se ácido gadoxético é administrado. Fase portal (FP) Período de tempo após a injeção de contraste com as seguintes características: • Veia porta e seus ramos completamente realçados. • Veias hepáticas realçadas por fluxo anterógrado. • Parênquima hepático usualmente no pico de realce. Fase tardia (FT) Fase pós-contraste adquirida com agentes extracelulares após a fase portal e com as seguintes características: • Veias porta e hepáticas estão realçadas, mas menos do que na FP. • Parênquima hepático está realçado, mas usualmente menos do que na FP. Tipicamente adquirida 2 a 5 minutos após a injeção. Fase de transição (FTr) Fase pós-contraste adquirida com um agente hepatobiliar e após a fase extracelular, antes da fase hepatobiliar, e com as seguintes características: • Vasos hepáticos e parênquima hepático com intensidade de sinal similar. • Ambos componentes intracelular e extracelular do agente de contraste contribuem substancialmente para o realce parenquimatoso. Tipicamente adquirida 2 a 5 minutos após a injeção de ácido gadoxético. Tipicamente não obtida com ácido gadobênico. Fase hepatobiliar (FHB) Fase pós-contraste adquirida com um agente hepatobiliar onde: • Parênquima hepático está hiperintenso em relação os vasos. • Há excreção do meio de contraste no sistema biliar. Tipicamente adquirida cerca de 20 minutes após a injeção de ácido gadoxético. Se utilizado ácido gadobênico, tipicamente adquirida 1 a 3 horas após a injeção. FHB está sub-ótima se o fígado não estiver mais intenso que os vasos. 17

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Definições LI-RADS® Critérios de Imagem Principais HRFA (não anelar) Realce de forma não anelar na fase arterial, indubitavelmente maior no todo ou em parte do que o do fígado. A parte realçante deve ter maior atenuação ou intensidade de sinal do que o fígado na fase arterial. Faça o contraponto com realce anelar na FA (critério de inclusão para LR-M, página 20). “lavagem” (não periférica) Redução temporal, perceptível visualmente e não periférica do realce, em todo ou parte da lesão, comparativamente ao tecido hepático da fase precoce para a tardia, resultando em hiporrealce na fase extracelular: • Fase portal ou fase tardia se CEC ou ácido gadobênico foi administrado • Fase portal se ácido gadoxético foi administrado Pode ser usado em qualquer achado com realce, mesmo sem HRFA. Faça o contraponto com “lavagem” periférica (critério de inclusão para LR-M, página 20) ou FTr ou hipointensidade na FHB (critérios auxiliares favorecendo malignidade, página 21). "cápsula" com realce Borda lisa, uniforme, bem definida, em volta da maior parte ou de todo um achado, indubitavelmente mais espesso e mais conspícuo que o tecido fibrótico que permeia a nodularidade parenquimatosa, e visível como um halo de realce na FP, FT e FTr. Faça o contraponto com cápsula sem realce (critério auxiliar favorecendo CHC, página 21) ou realce em coroa (critério auxiliar favorecendo malignidade, página 21). Tamanho Valor limiar de crescimento Maior distância borda externa – borda externa de um achado: • Incluir a “cápsula” na medida. • Use a fase, sequência e plano no qual as margens estejam mais claras • Não meça na fase arterial ou na sequência de difusão se as margens estiverem claramente visíveis em outras fases (o tamanho pode ser hiperestimado na fase arterial devido à somação com o realce perilesional e não é medido confiavelmente na sequência de difusão, devido à distorção anatômica). Aumento do tamanho de uma lesão de no mínimo 5 mm E: • aumento ≥ 50% do tamanho em ≤ 6 meses OU • aumento ≥ 100% do tamanho em > 6 meses OU • Previamente não vista em TC ou RM, agora ≥ 10 mm, em ≤ 24 meses Meça na mesma fase, sequência e plano em todos os exames sequencias. Nota: Utilize valor limiar de crescimento somente se existir um exame de TC ou RM prévio de qualidade suficiente e técnica apropriada para definir se um achado é novo ou cresceu. Não avalie valor limiar comparando com exames prévios de US ou CEUS. 18

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Definições Last Viewed LI-RADS® Invasão Vascular Tumoral (LR-TIV*) Invasão Vascular Tumoral Indubitável tecido realçante na veia, independentemente da visualização de lesão parenquimatosa. Dicas adicionais para o diagnóstico de invasão vascular tumoral: Critérios de Imagem que sugerem invasão vascular tumoral, mas não estabelecem sua presença estão listados abaixo: • • Veia ocluída com paredes mal definidas Veia ocluída com restrição à difusão Veia ocluída ou obscurecida em contiguidade com lesão parenquimatosa Realce heterogêneo na veia, não atribuível a artefato Se identificar esses critérios, avalie as veias procurando por tecido realçante. Categorização: Categorize como LR-TIV. Como reportar: Indique no relatório a etiologia mais provável. Veja abaixo as orientações: LR-TIV *LI-RADS Tumor In Vein se contíguo com LR-5 “Definitivamente devido a CHC” se contíguo com LR-4 “Provavelmente devido a CHC” se associada com lesão infiltrativa “Provavelmente devido a CHC” “Probably due to CHC” se contíguo com lesão em alvo De outra forma “Pode ser devida a malignidade não-CHC” “Etiologia incerta” 19

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Definições Last Viewed LI-RADS® Critérios LR-M Lesão em alvo (Veja abaixo a definição e aspecto de imagem) OU Lesão não em alvo com uma ou mais dos seguintes: • • Aspecto infiltrativo. Veja página 25. Acentuada restrição à difusão. Veja manual (em breve). Necrose ou isquemia intensa. Veja manual (em breve). Outros critérios que na avaliação do radiologista sugiram malignidade não-CHC (especifique no relatório). Veja manual (em breve). Sem invasão vascular tumoral Não preenchendo critérios de LR-5 Em alvo, definição: Morfologia que se assemelha a um alvo. Arranjo concêntrico de componentes internos. Provavelmente reflete hipercelularidade periférica e fibrose estromal ou isquemia central. Característica de • Colangiocarcinoma • Hepatocolangiocarcinoma • Outras malignidades não-CHC Pode ser visto em CHC com aspecto atípico. Assim, aspecto em alvo sugere malignidade não-CHC, mas não exclui CHC. Lesão em alvo, aspecto de imagem nas várias fases ou sequências Realce dinâmico em alvo: Realce anelar na FA Subtipo de HRFA no qual o realce arterial é mais intenso na periferia do achado “Lavagem” periférica Subtipo de “lavagem” no qual a aparente ”lavagem” é mais intensa na periferia do achado Realce central retardado Área central de progressivo realce após a fase arterial Aspecto em alvo nas imagens de difusão ou FTr/FHB: Restrição em alvo Padrão concêntrico nas imagens de difusão caracterizado por restrição à difusão na periferia do achado, com menor restrição à difusão no centro do achado Padrão concêntrico na FTr ou FHB caracterizado por moderada a acentuada Aspecto em alvo na hipointensidade na periferia do achado com hipointensidade mais leve no FTr ou FHB 20 centro

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Definições Last Viewed LI-RADS® Critérios de Imagem Auxiliares Favorecendo Malignidade & Modalidades de imagem nas quais eles são visíveis Critérios auxiliares favorecendo malignidade, não-CHC em particular Critério Definição Visibilidade em US como Visibilidade em US sem contraste como um nódulo distinto ou lesão um nódulo distinto correspondente com o achado da TC ou RM TC RM CEC RM CHB + + + Crescimento abaixo do valor limiar Aumento indubitável do tamanho de uma lesão, menor do que o valor limiar de crescimento. Veja página 18 para definição do valor limiar de crescimento. + + + Realce em coroa Realce perilesional na fase arterial tardia ou FP precoce atribuível à drenagem venosa do tumor + + / – + + Relativa escassez de gordura em uma lesão sólida comparativamente Lesão sólida poupada de ao fígado esteatótico OU em nódulo interno relativamente a um nódulo gordura esteatótico externo Restrição à difusão Intensidade na imagem de difusão, não atribuível somente ao efeito T 2, indubitavelmente maior que a do fígado e / ou ADC indubitavelmente menor que o do fígado — + + Hiperintensidade leve a moderada em T 2 Intensidade em T 2 WI maior que a do fígado e similar ou menor que a de um baço sem sobrecarga férrica — + + Escassez de ferro em uma lesão sólida relativamente a um fígado com Lesão sólida poupada de sobrecarga férrica OU em nódulo mais interno relativamente a nódulo ferro siderótico mais externo — + + Hipointensidade na fase de transição Intensidade na fase de transição indubitavelmente menor, no todo ou em parte, do que a do fígado — — + Hipointensidade na fase hepatobiliar Intensidade na fase hepatobiliar indubitavelmente menor, no todo ou em parte, do que a do fígado — — + TC RM ECA RM HBA + + + Arquitetura de nódulo-em- Presença de um nódulo menor no interior de um nódulo maior, com nódulo características de imagem diferentes + + + Arquitetura em mosaico Nódulos ou compartimentos internos distribuídos randomicamente, usualmente com características diferentes + + + Gordura na lesão, maior que no fígado adjacente Excesso de gordura dentro da lesão, no todo ou em parte, relativamente ao fígado adjacente + / – + + Focos hemáticos na lesão Hemorragia intralesional ou perilesional na ausência de biópsia, trauma ou intervenção + / – + + + usualmente avaliável – não avaliável Critérios auxiliares favorecendo CHC em particular Critério Definição ”Cápsula" sem realce Aspecto de cápsula sem um halo de realce. Veja página 18 para definição de "cápsula" com realce. + / – pode ou não pode ser avaliável ADC = coeficiente aparente de difusão, DWI = imagem ponderada em difusão, CEC = agente extracelular, CHB = agente hepatobiliar, FP = fase portal, T 2 WI = imagem ponderada em T 2 21

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Definições Last Viewed LI-RADS® Critérios de Imagem Auxiliares Favorecendo Benignidade & Modalidades de Imagem nas quais eles são visíveis Critérios auxiliares favorecendo benignidade Critério Definição TC Sem alteração significativa de tamanho do achado medido Tamanho estável ≥ 2 em exames com ≥ 2 anos de diferença, na ausência de anos tratamento RM RM CEC CHB + + + Redução de tamanho Indubitável redução espontânea do tamanho ao longo do tempo, não atribuível a artefato, erro de medida, diferenças de técnicas ou reabsorção de produtos do sangue + + + Realce semelhante ao do pool sangüíneo Padrão temporal no qual o realce acaba atingindo e acompanhando o realce do pool sangüíneo + + + Vasos não distorcidos Vasos cruzando um achado sem deslocamento, deformidade ou outra alteração + + + Ferro na lesão, Excesso de ferro na lesão relativamente ao restante do maior que no fígado adjacente + / – + + Acentuada Intensidade em T 2 WI acentuadamente maior que a do hiperintensidade em fígado e similar a dos ductos biliares e outras estruturas T 2 preenchidas com líquido — + + Isointensidade na fase hepatobiliar Intensidade na fase hepatobiliar aproximadamente igual à do fígado — — + + usualmente avaliável – não avaliável + / – pode ou não pode ser avaliável CEC = agente extracelular, CHB = agente hepatobiliar, FP = fase portal, T 2 WI = imagem ponderada em T 2 22

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Definições LI-RADS® Critérios de Resposta ao Tratamento Viabilidade Presença de tecido vivo do tumor dentro ou ao longo da margem de uma lesão tratada. Viabilidade radiológica não é sinônimo de viabilidade patológica, pois a imagem não é sensível a pequenos ou microscópicos focos de tumor residual. Realce específico esperado pós Padrão temporal e espacial de realce esperado após tratamento, -tratamento atribuível a alterações da perfusão parenquimatosa relacionadas ao tratamento. Para alguns tratamentos, os padrões de realce pós-tratamento podem não diferenciar confiavelmente tumor viável de tumor inviável. No período precoce pós-procedimento a categoria de resposta mais apropriada pode ser LR-TR indefinido. Sem realce lesional Ausência de realce dentro ou ao longo das margens de uma lesão tratada. Realce arterial pós-tratamento Realce arterial nodular, sob a forma de massa ou halo espesso e irregular, dentro ou ao longo das margens de uma lesão tratada, sugere viabilidade tumoral pós-tratamento. ”Lavagem” pós-tratamento Aspecto de lavagem nodular, sob a forma de massa ou halo espesso e irregular, dentro ou ao longo das margens de uma lesão tratada sugere viabilidade tumoral pós-tratamento. Realce pós-tratamento similar ao pré-tratamento Realce nodular, sob a forma de massa ou espesso e irregular, similar ao pré-tratamento em todas as fases pós contraste dentro ou ao longo das margens de uma lesão tratada sugere viabilidade tumoral pós-tratamento, mesmo na ausência de realce na fase arterial ou aspecto de lavagem. 23

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed LR-1 e LR-2 Exemplos de Entidades LR-1 e LR-2 definitivamente: LR-1 • • • Cisto (quisto) Hemangioma Alteração perfusional (p. e. , shunt arterioportal) Área poupada de deposição gordurosa Pseudolesão hipertrófica Fibrose confluente ou cicatriz focal Desaparecimento espontâneo A lista acima não tem intenção de incluir todas as possibilidades Provável: LR-2 • • • Cisto (quisto) Hemangioma Alteração perfusional (p. e. , shunt arterioportal) Área poupada de deposição gordurosa Pseudolesão hipertrófica Fibrose confluente ou cicatriz focal Nódulo distinto sem critérios de imagem de malignidade (Veja abaixo) A lista acima não tem intenção de incluir todas as possibilidades Nódulo sólido < 20 mm distinto no aspecto de imagem em relação a nodularidade parenquimatosa e sem nenhum critério principal de CHC, sem critério de LR-M e sem critério auxiliar de malignidade. Nódulo distinto sem critérios de malignidade Exemplos comuns: • • • Hiperintensidade em T 1 Hipointensidade em T 2 Siderótico Hiperintensidade na FHB Qualquer combinação dos acima Sem realce na FA, lavagem, cápsula, ou crescimento Sem critério de LR-M (Veja página 20) Sem critério auxiliar de malignidade (Veja página 21) Se ≥ 20 mm, categorize como LR-3 Cautela: Nódulos com critérios sugestivos de hiperplasia nodular focal (HNF) ou adenoma hepatocelular (AH) usualmente devem ser categorizados LR-3. Com cautela, eles podem ser categorizados LR-2. Eles não devem ser categorizados LR-1. Racional: esses são diagnósticos de exclusão em pacientes de alto risco. 24

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Achado com Aspecto Infiltrativo Achado com aspecto infiltrativo Definições Achado com margens não circunscritas (transição indistinta) que se imagina representar malignidade com padrão de crescimento permeativo. Terminologia: • Malignidades com padão de crescimento permeativo são frequentemente denominadas “infiltrativas”. • LI-RADS prefere o termo aspecto infiltrativo. Racional: podem representar real infiltração de células tumorais no parênquima hepático, confluência de pequenos nódulos ou ambas condições. A distinção é difícil. Diagnóstico diferencial de malignidades com aspecto infiltrativo em TC e RM: • Comum: CHC • Incomum: CCI, H-CC, metástases, linfoma Detecção por TC e RM de malignidades com aspecto infiltrativo: • Pode se manifestar como lesão difusa mal delimitada, frequentemente acometendo mais de um segmento • A despeito de tamanho grande, pode ser difícil de detectar • Imagem pré-contraste pode ajudar. • Análise cuidadosa de todas as imagens disponíveis frequentemente é necessária. • Critérios sugestivos (lista parcial): • Invasão vascular tumoral (frequentemente observada e achado mais útil) • Veias obscurecidas ou não visualizadas não atribuíveis à oclusão crônica benigna • Atenuação ou intensidade de sinal heterogêneas • Hipointensidade leve a moderada em T 1, hiperintensidade em T 2, restrição à difusão • Realce heterogêneo em uma ou mais fases • Presença de múltiplos nódulos tênues ou mal definidos • Distorção arquitetural Categorização LI-RADS de achados mal definidos: Achado mal definido sem comprovação patológica em paciente de alto risco para CHC Se invasão vascular tumoral Se acreditar que representa alteração benigna focal ou regional de perfusão, gordura, ferro ou outro processo parenquimatoso Se preenche critério para LR-5 (p. e. , realce arterial + “lavagem”) De outra forma LR-TIV LR-2 LR-5 LR-M 25

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed FAQs Começando O que é um achado LI-RADS? Um achado é uma área distinta comparativamente ao restante do fígado em um exame imagem. Ele pode ser uma lesão (lesão expansiva ou nódulo) ou pseudolesão (p. e. , alteração perfusional, pseudolesão hipertrófica ou artefato). Por que o LI-RADS não se aplica a pacientes sem fatores de risco, a pacientes com < 18 anos de idade, ou a pacientes com cirrose devido à fibrose hepática congênita? O valor preditivo positivo da imagem para CHC pode não ser suficientemente elevado em tais pacientes. Por que o LI-RADS não se aplica a pacientes com cirrose devida a doenças vasculares como telangiectasia hemorrágica hereditária, síndrome de Budd-Chiari, oclusão crônica da veia porta, congestão cardíaca, ou hiperplasia nodular regenerativa difusa? Tais condições estão associadas à formação de nódulos hiperplásicos benignos que podem se assemelhar a CHC na imagem, potencialmente causando diagnósticos falsos positivos. Eu não estou seguro que o meu paciente tem cirrose. Posso usar TC/RM LI-RADS? Você pode aplicar LI-RADS e fornecer uma categoria condicional. Por exemplo: "lesão de 25 mm com realce arterial e aspecto de lavagem. Se o paciente tiver cirrose ou hepatite B crônica, isso atende aos critérios para LR-5 (definitivamente CHC) ". Minha instituição é um centro transplantador e é necessário a usar o sistema OPTN. Posso usar o LIRADS ao invés ou adicionalmente ao OPTN? Sim, você pode usar LI-RADS em qualquer paciente com cirrose, hepatite B crônica ou CHC prévio ou atual. Isso inclui candidatos a transplante de fígado e / ou receptores com qualquer um desses fatores de risco. Meu paciente tem malignidade primária ativa extra-hepática. Posso usar LI-RADS? Sim. Pode-se aplicar LI-RADS, mas a atribuição de LR-5 deve ser feita com cautela porque os critérios de imagem de LI-RADS e as categorias não foram desenvolvidos ou validados neste contexto. A malignidade extra -hepática concomitante reduz o valor preditivo positivo de LR-5 para CHC, especialmente se o tumor primário é hipervascular. Em caso de dúvida, classifique como LR-M, ao invés de LR-5; considere imagens adicionais e discussões multidisciplinares. Por que o LI-RADS não se aplica aos exames de TC ou RM monofásicos? A caracterização de todos os critérios LI-RADS principais de imagens LI-RADS é possível somente se forem adquiridas todas as fases de imagem. Veja página 12 para as recomendações técnicas LI-RADS. Como eu interpreto e relato achados em TC ou RM de fase única em paciente de alto risco? Forneça o seu melhor diagnóstico ou diagnóstico diferencial. Sugira TC ou RM multifásica se uma categorização formal de LI-RADS ajudar na avaliação dos pacientes. Por que não devo determinar uma categoria LI-RADS para malignidades patologicamente comprovadas ou para lesões benignas de origem não hepatocelular comprovadas patologicamente? LI-RADS destina-se a esclarecer a comunicação. Atribuir uma categoria LI-RADS a uma lesão patologicamente comprovada (em que há certeza do diagnóstico) pode causar confusão, especialmente para categorias LI-RADS que transmitem alguma incerteza (i. e. , LR-2, LR-3, LR-4 , ou LR-M). Devo determinar uma categoria LI-RADS para lesões benignas de origem hepatocelular comprovadas patologicamente (p. e. , nódulos regenerativos ou displásicos)? Essas são exceções à regra anterior. Para nódulos regenerativos ou displásicos comprovados patologicamente atribua uma categoria LI-RADS além do diagnóstico patológico. Atribuir categorias LI-RADS alivia potenciais danos causados por diagnósticos patológicos falso-negativos, facilita o monitoramento de nódulos para possíveis progressões e informa decisões de conduta. 26

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed FAQs Diagnóstico Como eu determino que um achado é não categorizável (LR-NC)? Um achado é considerado não categorizável se não puder ser categorizado porque as fases-chave foram omitidas ou degradadas, impedindo a avaliação de um ou mais critérios principais. Não atribua LR-NC se a categorização for desafiada apenas por características de imagem incomuns ou pela incapacidade de caracterizar os critérios auxiliares. Como eu categorizo achados como LR-1 ou LR-2? Use seus conhecimento e experiência para categorizar achados como definitivamente benignos (100% de certeza de benignidade) ou provavelmente benignos (seguro, mas não 100% seguro). Veja página 24 & Manual (em breve). Qual é a diferença entre LR-5 e LR-M? LR-M exclui CHC? LR-5 indica 100% de certeza de CHC. LR-M indica alta certeza de malignidade, mas os critérios não são específicos para CHC. LR-M não exclui CHC. O diagnóstico diferencial para LR-M inclui CHC com critérios de imagem inespecíficos, além de colangiocarcinoma e outras doenças malignas. Como eu categorizo a invasão vascular tumoral? LR-TIV, independentemente da etiologia. Veja página 19 para orientações de como reportar. Como eu categorizo uma lesão com aspecto infiltrativo não preenchendo os critérios LR-TIV ou LR-5? LR-M. As características sugerem malignidade, mas não são diagnósticas de CHC. Veja página 20. Por que LI-RADS não tem uma categoria para CHC comprovado patologicamente, de maneira análoga ao BI -RADS 6? A biópsia desempenha um papel menos importante no acompanhamento e controle do CHC em pacientes de risco do que no câncer de mama. No entanto, essa categoria pode ser útil em algumas situações e uma categoria ”Patológica” está planejada para a próxima atualização principal do LI-RADS em 2020 ou 2021. Por que critérios auxiliares não podem ser usados para elevar de categoria para LR-5? Critérios auxiliares aumentam a confiança diagnóstica e modificam a probabilidade de malignidade. No entanto, tais critérios não têm especificidade suficiente para CHC a ponto de permitir a elevação de categoria para LR-5. Por que LI-RADS tornou opcionais os critérios auxiliares na v 2017? Isso foi feito para incentivar mais radiologistas a adotar LI-RADS, reduzindo sua complexidade. À medida que novos usuários se familiarizam com LI-RADS, eles podem usar os critérios auxiliares para melhorar sua prática. Por que LI-RADS trocou LR-5 V por LR-TIV? Como neoplasias malignas não-CHC (p. e. , CCI, H-CC) podem causar invasão vascular tumoral, classificar todos os achados com invasão vascular tumoral como LR-5 V (isto é, definitivamente CHC com invasão vascular tumoral) é incorreto. Por que a regra de desempate opta pela categoria que reflete menor certeza? Isso mantém 100% de certeza para LR-5 e LR-1. Por exemplo, se há dúvidas sobre se um achado é definitivamente ou provavelmente benigno, então não pode ser considerado definitivamente benigno. A regra também ajuda a alcançar o valor preditivo positivo de 100% de LR-5 para CHC. Se houver incerteza entre LR-5 e LR-4 ou entre LR-5 e LR-M, a regra de desempate seleciona LR-4 ou LR-M, respectivamente. O que devo fazer se alguns critérios auxiliares favorecem benignidade e outros favorecem malignidade? Não mude a categoria (Veja página 8). Uma categoria LR-3 ou LR-4 exclui uma malignidade não-CHC? Não. Os critérios LR-3 e LR-4 não são específicos para origem hepatocelular, portanto não excluem malignidade não-CHC. Uma pequena minoria de achados LR-3 ou LR-4 podem ser malignidades não-CHC. 27

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed FAQs Resposta ao tratamento O que é um achado tratado? Um achado que foi tratado por terapias locorregionais, como ablação por radiofreqüência, ablação percutânea com etanol, crioablação, ablação por microondas, embolização transarterial ou quimioembolização, quimioembolização com grânulos de doxorrubicina, radioembolização transarterial e radioterapia de feixe externo. Veja Manual (em breve). E os achados tratados com terapia sistêmica? LI-RADS v 2017 não aborda a avaliação de resposta a tratamento sistêmico. Como determino se um achado tratado é não avaliável? Uma categoria de LR-TR não avaliável deve ser atribuída se a resposta ao tratamento não puder ser avaliada de forma significativa devido à técnica inadequada de imagem ou qualidade de imagem inadequada. Não atribua uma categoria de resposta não avaliável se a qualidade da imagem for adequada, mesmo que os critérios de imagens sejam difíceis de caracterizar ou interpretar. Veja Manual (em breve). E se a fase arterial está inadequada, mas a fase portal mostra realce inquestionável? Isto é não avaliável ou indefinido? Atribua uma categoria LR-TR indefinido. Considere repetir o exame imediatamente ou, se necessário para assegurar uma fase arterial adequada, faça um exame de imagem diferente. Qual é o melhor intervalo de tempo para avaliar resposta ao tratamento? O melhor intervalo de tempo depende do tratamento, das diretrizes institucionais e de restrições do sistema de reembolso. Geralmente, recomenda-se uma TC ou RM a cada 3 meses, embora um exame 1 mês após certos tratamentos possa ser útil. Veja página 13. Existem ”armadilhas” quando se avalia a resposta muito precocemente? Alterações de perfusão parenquimatosa relacionadas ao tratamento podem simular ou obscurecer realce tumoral, potencialmente levando a falsos positivos ou falsos negativos na avaliação de viabilidade tumoral. O que devo fazer se estiver indeciso entre viabilidade e alterações pós tratamento? Categorize como LR-TR indefinido, se a qualidade das imagens estiver adequada. Veja página 10. LR-TR não viável exclui viabilidade microscópica? Não. LR-TR não viável significa que não há evidências de tumor viável macroscópico, mas pequenos focos de tumor viável não podem ser excluídos por exames não invasivos. Como eu diferencio tumor residual de novo tumor adjacente a um achado tratado? Ao contrário de um novo tumor no fígado adjacente, um tumor residual usualmente está dentro ou nas margens de um achado tratado. Não existe um limite de distância que efetivamente diferencie uma nova lesão de uma recorrência marginal. Use o seu julgamento para fazer a distinção e atribua o algoritmo LIRADS correspondente (TC/RM Resposta ao Tratamento ou TC/RM Diagnóstico). Exemplo: Um novo achado tem critérios indicando uma origem de novo (p. e. , nódulo em nódulo) e / ou excluindo metástase de uma lesão tratada (p. e. , diferenças em gordura, ferro, intensidade na FHB). Isso deve considerado um novo tumor. Como eu avalio a resposta de invasão vascular tumoral após tratamento? Isso pode ser desafiador. Atribua o critério LI-RADS de resposta ao tratamento, da melhor forma que puder. Eu preciso avaliar a resposta de cada achado se o número de achados for grande? Se houver um número grande de achados com critérios de imagem similares e provavelmente significando resposta similar, você pode avaliar a resposta ao tratamento em conjunto. 28

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed FAQs Técnica Qual a modalidade e tipo de meio de contraste que LI-RADS recomenda para diagnóstico ou estadiamento? LI-RADS fornece orientação sobre a técnica de imagem adequada para cada modalidade (TC, RM) e contraste (CEC, CHB), mas não recomenda nenhuma modalidade ou contraste em particular. A escolha da modalidade e do contraste depende da preferência, tolerância e segurança do paciente; vários fatores que podem afetar a qualidade da imagem ou a viabilidade do exame; modalidade de imagem prévia e contraste; e expertise institucional e do radiologista. Os radiologistas são encorajados a adaptar a modalidade e o contraste a cada paciente. E sobre a monitorização de resposta ao tratamento? Embora a resposta ao tratamento possa ser monitorada com TC ou RM e com qualquer contraste: • RM pode ser preferível à TC após TACE com iodo lipossolúvel, pois a alta densidade desse meio de contraste dentro de um tumor embolizado pode obscurecer realce tumoral residual ou recorrente. • RM com um contraste extracelular pode ser preferível a RM com ácido gadoxético, que é mais propício a gerar artefatos de movimentação na FA. A RM com ácido gadoxético pode ser apropriada em pacientes nos quais a detecção de novas lesões é considerada mais importante que a avaliação de resposta ao tratamento. Radiologistas devem adaptar a modalidade e o contraste a cada paciente e ao tratamento adotado. Posso usar LI-RADS para interpretação e laudo se imagens recomendadas não foram feitas? Sim. Muitas vezes, uma categoria específica de LI-RADS pode ser atribuída mesmo que imagens recomendadas não tenham sido feitas. Por exemplo, um exame com apenas imagens de fases arterial e tardia permitiria a categorização segura de LR-5 se essas imagens representassem um lesão com realce arterial, "lavagem" e "cápsula". As recomendações técnicas LI-RADS para TC e RM são consistentes com OPTN? Sim. Veja página 14 para breve revisão de OPTN & LI-RADS. Veja Manual (em breve) para uma revisão detalhada. Por que LI-RADS usa “fase de transição” ao invés de “fase tardia” para exames com ácido gadoxético? Em exames de RM com ácido gadoxético o período de 2 a 5 minutos pós-injeção representa uma transição de dominância extracelular (isto é, fase portal) para um realce predominantemente intracelular (isto é, fase hepatobiliar) e, portanto, é denominada "fase de transição". Durante este período, tanto o agregado intracelular como o extracelular de ácido gadoxético contribuem substancialmente para o realce parenquimatoso. Isto é fundamentalmente diferente da fase tardia convencional usando outros contrastes, onde o realce reflete a distribuição extracelular do material de contraste. Por que se prefere tanto a fase arterial tardia? E qual é o ”delay” ideal? A fase arterial tardia é fortemente preferida, porque o realce do CHC é geralmente maior na fase arterial tardia do que na arterial precoce e alguns CHCs mostram realce apenas na fase arterial tardia. O ”delay” ideal depende da modalidade (TC / RM); tipo, volume e concentração do contraste; velocidade de injeção do contraste; método de temporização (fixo / bolus tracking); e número e tempo para o espaço K da fase arterial (para RM). Veja Manual (em breve). Como eu avalio se o realce hepático está adequado durante a fase hepatobiliar (FHB)? O realce do fígado durante a FHB está adequado se o parênquima estiver inequivocamente hiperintenso em relação aos vasos. De outra forma, estará sub-ótimo. O mecanismo para realce sub-ótimo na FHB não é bem compreendido, mas provavelmente reflete um número reduzido de hepatócitos funcionais ou mecanismos de transporte celular disfuncionais. Atenção: a excreção visível de ácido gadoxético em ductos biliares não indica realce adequado do fígado. Veja Manual (em breve). Se a FHB está sub-ótima, devo retardar a aquisição ou aumentar o flip angle? Retardar a aquisição da FHB pode melhorar a qualidade da imagem em fígados cirróticos com função hepatocelular diminuída, mas tem impacto desconhecido na precisão diagnóstica. Aumentar o flip angle melhora a relação lesão / fígado e sinal-ruído para metástases em fígados normais, mas tem impacto desconhecido na qualidade da imagem e na precisão do diagnóstico em fígados cirróticos com função diminuída. 29

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed FAQs Controle LI-RADS indica que pode ser apropriado recomendar um outro exame de imagem em ≤ 6 meses, se não for encontrado nenhum achado. Pode explicar o racional? Na maioria dos casos em que nenhum achado é detectado em TC ou RM multifásica, é suficiente retornar à vigilância de rotina em 6 meses. No entanto, pode haver casos em que o teste de triagem antecedente seja tão fortemente positivo (por exemplo, um nódulo definitivamente sólido em ultrassom ou uma AFP marcadamente elevada) que um outro exame de imagem pode ser necessário para excluir um resultado falso negativo na TC ou RM inicial. Nesses casos, use seu julgamento para recomendar um outro exame de imagem e o intervalo de tempo apropriados. Se disponível em sua instituição, o CEUS pode ser particularmente útil nos casos em que o exame de ultrassom detectou um nódulo sólido que não foi identificado na TC ou RM multifásicas. O controle ideal de um paciente deriva diretamente da categoria LI-RADS? Não, o controle ideal é determinado por uma combinação da categoria LI-RADS e uma avaliação clínica que integra preferências do paciente, comorbidades, grau de doença hepática, elegibilidade para transplante de fígado, status socioeconômico e de seguro de saúde e disponibilidade de agenda. Uma vez que os radiologistas podem não conhecer todos os fatores relevantes, uma discussão multidisciplinar para determinar, consensualmente, a forma de controle pode ser útil em casos difíceis. Devo recomendar uma biópsia se eu penso que ela pode ser necessária para estabelecer um diagnóstico? É razoável afirmar que a biópsia pode ser necessária para estabelecer um diagnóstico, mas existem outros fatores além do próprio exame de imagem que podem influenciar uma decisão de biopsiar, como mencionado acima. Além de fornecer informações para serem consideradas, é melhor não compelir um clínico a realizar um procedimento invasivo, pois podem haver motivos desconhecidos para o radiologista porque a biópsia pode não ser apropriada para um determinado paciente. Estou preocupado que meus colegas não querem que recomende intervalos de tempo para exames de controle no meu laudo. Sou obrigado a incluir essa informação nos meus laudos? Não, os intervalos de tempo de acompanhamento listados na página 13 são típicos, mas use seu julgamento sobre se deve incluir prazos específicos em seus relatórios. O controle para LR-3 é diferente nos algoritmos CEUS e TC/RM. Por que é assim? Como demonstrado por dois estudos recentes 1, 2, a maioria dos achados LR-3 detectados por TC ou RM são alterações benignas ou lesões indolentes que podem ser seguidas de forma segura sem discussão multidisciplinar (Veja manual, em breve). Menos é conhecido sobre a história natural de achados LR-3 detectados no CEUS, mas evidências indiretas sugerem que tais achados justificam exame minucioso próximo. Por definição, todos os achados do CEUS são visíveis nas imagens em modo B pré-contraste. Em um fígado cirrótico, os nódulos sonograficamente visíveis têm alta probabilidade de serem CHC, a menos que os critérios de realce ao contraste sejam diagnósticos de hemangioma ou outro achado benigno. Verificando a alta probabilidade de CHC, um recente estudo retrospectivo 3 descobriu que 60% (45/75) dos achados de CEUS LR-3 são CHC (Veja CEUS manual, em breve). Referências: 1. J-Y Choi et al. Indeterminate observations (Liver Imaging Reporting and Data System Category 3) on RM in the cirrhotic liver: fate and clinical implications. AJR 2013. PMID 24147469 2. M Tanabe et al. Imaging outcomes of Liver Imaging Reporting and Data System Version 2014 Category 2, 3, and 4 observations detected at TC and MR Imaging. Radiology 2016. PMID 27115054 3. E Terzi, L. De Bonis, S. Leoni, et al. Dig Liv Dis, 2017; 49, Suppl 1, e 22 30

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed FAQs Relatório Quantos achados eu devo relatar individualmente? Use seu julgamento para decidir quantos achados relatar individualmente, em conjunto ou como uma combinação de ambos. Use o método que apresente os achados clinicamente relevantes e a sua impressão da forma mais clara. O que devo relatar se não vir nenhum achado preocupante? Os achados LR-1 e LR-2 podem ser relatados em conjunto na parte ”Achados” do relatório. A Impressão deve abordar uma única frase do tipo ”Nenhum achado LI-RADS suspeito para malignidade”. Como eu devo relatar um achado tratado? Relate a categoria de resposta atual e o tamanho atual de tumor viável, se apropriado. Quando possível, também relate a categoria LI-RADS pré-tratamento (ou diagnóstico patológico) e o tamanho de tumor pré tratamento. Por exemplo: • • • LR-TR Não viável, (pré tratamento LR-5, 22 mm) LR-TR viável 20 mm, (pré tratamento, LR-5, 32 mm) LR-TR indefinido 15 mm, (pré tratamento CHC provado na patologia, 21 mm) Alguma consideração especial ao reportar exames de pacientes com CHC candidatos à transplante? Um relatório padrão TC/RM LI-RADS contém as informações necessárias para pacientes com CHC candidatos à transplante: número e tamanho dos achados LR-5, achados LR-5 g, CHCs comprovados patologicamente ou os tamanhos de tumores viáveis se tratados por terapia locorregional. Liste os critérios principais para cada achado LR-5. Também relate os achados LR-M e LR-TIV, pois esses podem alterar a conduta pré-transplante e a elegibilidade para transplante. Os achados LR-5 us devem ser relatados, mas eles não contribuem para o estadiamento OPTN. Como devo relatar se um achado foi biopsiado e tem um diagnóstico patológico? Isso depende de qual foi o diagnóstico patológico: • Se maligno ou benigno de origem não-hepatocelular (p. e. , hemangioma): relate o achado patológico, os critérios clinicamente relevantes e mudanças desde o exame anterior: p. e. , ”hemangioma comprovado patologicamente, estável em tamanho e nos outros critérios de imagem desde o exame anterior. ” • Se benigno de origem hepatocelular (p. e. , nódulo de regeneração ou displásico): relate a categoria LI-RADS e diagnóstico patológico do achado, critérios de imagem e mudanças desde o exame anterior: p. e. , “LR-4 com diagnóstico patológico de nódulo displásico, tem novo realce arterial e crescimento no intervalo de 12 para 16 mm. ” E se o diagnóstico patológico é discordante com a categoria LI-RADS? Indique essa discordância no seu relatório, fornecendo a categoria LI-RADS e o diagnóstico patológico. Explique brevemente por que representa uma discordância. Considere uma discussão multidisciplinar com revisão em conjunto da histologia, imagem e outros dados clínicos para resolver a discordância. Se não se espera que eu atribua uma categoria LI-RADS para achados com diagnóstico patológico, por que se espera que eu relate os critérios de imagem e as alterações desde o último exame? Os radiologistas devem continuar caracterizando os critérios principais e auxiliares de achados provados por biópsia, pois alterações nesses critérios podem ser clinicamente relevantes. Exemplos: “Colangiocarcinoma diagnosticado patologicamente, com crescimento no intervalo, baseado na imagem, de 22 mm para 28 mm” ou “CHC diagnosticado patologicamente, com desenvolvimento no intervalo, baseado em imagem, de invasão vascular tumoral”. O que eu devo fazer se a categoria LI-RADS atribuída usando critérios LI-RADS não contempla a probabilidade de malignidade baseada no meu julgamento? Relate a catergoria LI-RADS e o seu julgamento: p. e. , “LR-4, com alta probabilidade de ser CHC. ” Aonde posso achar “máscaras de laudos” (“templates” ) e exemplos de relatórios LI-RADS para usar na minha prática? Você pode fazer ”download” deles aqui (em breve). 31

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed FAQs Critérios de Imagem Existe um tamanho mínimo para aplicação de ”realce arterial”, “lavagem” e “cápsula”? Não. Basta a presença desses critérios ser definitiva na avaliação do radiologista. Em que plano devo medir o tamanho do achado? Para padronização, favoreça o plano axial. Entretanto, você pode medir em um plano diferente no qual as margens sejam bem visualizadas e não estejam distorcidas. Use o mesmo plano no futuro para avaliar crescimento. O aspecto de ”lavagem” só se aplica para achados com ”realce arterial”? Não, “lavagem” pode ser relatada mesmo na ausência de ”realce arterial”, desde que exista algum realce. O aspecto de ”lavagem” e o ”realce arterial” precisam coincidir na mesma parte do achado? Não, ”realce arterial” e aspecto de ”lavagem” não precisam coincidir na mesma parte. Por exemplo, uma lesão de 25 mm com ”realce arterial” em uma parte e “lavagem” em outra parte pode ser categorizada como LR-5. Por que “lavagem” requer comparação com o parênquima hepático basal e não com nódulos? Historicamente, a literatura nesse campo tem avaliado "lavagem" comparativamente ao fígado basal e não com nódulos em particular. Até que uma comparação alternativa se mostre superior, nos manteremos a abordagem atual. Por que não posso avaliar “lavagem” na fase de transição quando realizando RM com ácido gadoxético? Na RM com ácido gadoxético, “lavagem” na fase portal é relativamente específica para CHC. Entretanto, a hipointensidade na fase de transição perde especificidade por que a captação do meio de contraste pelo parênquima basal é suficientemente alta de tal forma que colangiocarcinomas e outras malignidades não-CHC podem aparecer hipointensas. Veja Manual (em breve). Por que v 2017 faz uma distinção entre critérios que favorecem malignidade em geral vs. critérios que favorecem CHC em particular? A maioria dos critérios favorecendo malignidade são inespecíficos, ocorrendo em CHC e não-CHC. Entretanto, alguns critérios são específicos para CHC e podem ajudar a diferenciar CHC de não-CHC. Se o realce hepático durante a FHB é sub-ótimo, como eu caracterizo achados que são hipointensos, isointensos ou hiperintensos relativamente ao fígado? Se um achado for hipointenso na fase hepatobiliar, ele pode ser caracterizado como tal, apesar de realce parenquimatoso sub-ótimo na fase hepatobiliar. No entanto, se um achado é isointenso ou hiperintenso, a caracterização da intensidade da fase hepatobiliar pode não ser confiável. Os critérios LR-M parecem ser aplicáveis mais para CCI. E outras malignidades não-CHC? Os critérios LR-M foram formulados com base em evidências disponíveis limitadas, a maioria das quais diz respeito à diferenciação CHC vs. CCI. Ainda não há provas suficientes para formular critérios para outras malignidades não-CHC (primárias ou secundárias). Felizmente, outras doenças malignas são raras. Como eu diferencio CHC, colangiocarcinoma e hepatocolangiocarcinoma? Alguns critérios de imagem indicam origem hepatocelular (Veja abaixo). A presença de tais critérios exclui as malignidades de origem não hepatocelular, tais como colangiocarcinoma intra-hepático (CCI), mas não excluem hepatocolangiocarcinomas (H-CCs), que contêm elementos hepatocelulares e colangiocelulares. Implicação: para lesões malignas com critérios hepatocelulares, a diferenciação entre CHC e H-CC pode ser difícil. Quais critérios sugerem origem hepatocelular? Gordura na lesão, focos hemáticos na lesão, nódulo-em-nódulo, arquitetura em mosaico, hiperintensidade intrínseca em T 1, isointensidade ou hiperintensidade na FHB, ”cápsula” com ou sem realce. 32

LI-RADS® v 2017 TC/RM Core Diagnostic Algorithm Treatment Response Last Viewed Abreviações AASLD American Association for the Study of Liver Diseases ACR American College of Radiology ADC Coeficiente aparente de difusão AFP Alfa-feto proteína CEC Contraste (meio de contraste) extra-celular CHB Contraste (meio de contraste) hepatobiliar AHC Adenoma hepatocelular CA Critérios auxiliares CEUS Ultrassom contraste CCI Colangiocarcinoma intra-hepático CHC Carcinoma hepatocelular DMD Discussão multidisciplinar DWI Imagem de difusão FA Fase arterial FEC Fase extra-celular FHB Fase hepatobiliar FP Fase portal FT Fase tardia FTr Fase de transição H-CC Hepatocolangiocarcinoma HNF Hiperplasia nodular focal HRFA Hiperrealce na fase arterial TIV Invasão vascular tumoral OPTN Organ Procurement and Transplantation Network - (órgão norte-americano que regula o transplante de órgãos) T 2 WI Imagem ponderada em T 2 TACE Quimioembolização arterial transcateter WO “lavagem” ou aspecto de “lavagem” – (wash out em inglês) 33