Lintubation via vidolaryngoscope VLS ou laryngoscope direct LSD

L’intubation via vidéolaryngoscope (VLS) ou laryngoscope direct (LSD), qui est le gagnant? 15 e journée de l’Érudition et de la Recherche Samir Djema et Navid Zahedi Niaki R 2 UMF de Verdun 1 er juin 2018

L'intubation endotrachéale • Étape critique pour la protection des voies aériennes lors de l'anesthésie générale • Échec ou intubation difficile associé à plusieurs complications allant de la désaturation ad décès • Laryngoscopie difficle dans 6 -10% des intubations, échec d'intubation demeure rare 0. 13 -0. 3% (Griesdale et al) • Présence de plusieurs vidéolaryngoscopes sur le marché actuellement. • Les études démontrent une meilleure visualisation de l'anatomie oropharyngée mais est-ce que cela se traduit en meilleur succès d'intubation?

Nos objectifs • Comparer le taux de succès de l'intubation via VLS vs LD chez une population adulte nécessitant une anesthésie générale • Comparer les 2 méthodes dans le contexte d'intubations prévues difficiles tel le patient obèse, avec souillure des voies aériennes, en SI ou trauma • PICO: • Population adulte nécessitant anesthésie générale • VLD vs LD pour l'intubation • Succès de l'intubation entre les deux techniques

• • • 64 études randomisées ou quasi-randomisées allant jusqu'en février 2015 Population adulte (7044 patients au totale) Comparaison entre le Macintosh LD versus VLS Résultats: Moins d'échec d'intubation avec un VLS (OR: 0. 35, IC: 0. 19 -0. 65) • Moins d'échec d'intubation chez patients avec anticipation de voies aériennes difficile (OR: 0. 28, IC: 0. 15 -0. 55) • Aucune différence sur la mortalité • Conclusion des auteurs: VLS peut augmenter le succès de l'intubation endotrachéale, particulièrement chez le patient avec des voies aeriennes difficiles.

Presence de Biais dans l'étude

• Étude randomisée contrôllée prospective • Population (121 patients au totale) • Adulte (18 -80 ans) et obèse (IMC > 30) • admis pour chirurgie bariatique elective • Comparaison entre groupe contrôle (LD) et trois VLS (Video-Mac; Glidescope; Mc. Grath VL) par rapport au temps nécessaire pour intubation réussie • Meilleur visualization des voies aériennes (score Cormack et POGO) avec les 3 VLS au moment d'intubation • DL 57+/-41 vs Video-Mac 84 +/- 20; Glidescope 87+/-16; Mc. Grath VL 91+/-11 • P < 0. 05 • Diminution du temps d'intubation seulement par Video-Mac (49+/-25 sec) vs LD (70+/-43) P< 0. 05 • Conclusion: Le Video-Mac peut réduire le temps nécessaire pour une intubation réussie comparé à la LD

Intubation chez le patient obèse VLS vs LD

Forces et faiblesses • Forces: • • Bonne randomisation des 4 groupes Groupes comparables Issue primaire pertinent (temps d’intubation) Anesthésistes avec expérience semblable en terme d’intubation • Faiblesse: • • Biais d'observation (étude à simple insu) Anesthésistes non-aveugle à la technique Scores subjectives (Mc. Cormak et POGO) Validité externe (intubation en salle d’OP pour chirurgie élective)

• Étude observationelle prospective • Population 1985 patients au totale • Intubation en salle de réa à l’urgence par médecins résidents • NON SOUILLÉ vs SOUILLÉ (sang, vomit ou les deux) • Évaluer l’impacte d’une voie aérienne souillée sur le taux de réussite au premier essai d’intubation avec LD vs Glidescope

Résultats et conclusions Souillé Propre Différence LD 65. 5 % 75. 8 % 9. 6 (IC 4. 7 -14. 5) Glidescope 81. 4 % 91 % 10. 3 % (IC 4. 0 -16. 6) • Meilleur taux de succès global au premier essai avec Glidescope lorsque voies aériennes souillées • Réduction équivalente du taux de succès avec les 2 méthodes en présence de voies aériennes souillées Conclusion: l’échec d’intubation semble être causé par une perte des repères anatomiques secondaire à la souillure et serait indépendant de la façon dont l’anatomie est visualisé

Forces et faiblesse • Forces: • Bonne randomisation des 2 groupes • Étude mutivariée pour facteurs confondants • Faiblesse: • étude observationnelle • Biais d’observation (autodéclaration de l’Iinformation sur l’intubation par l’intubateur) • Intubations performées par des résidents • Mesure subjective de la souillure/contamination des voies aériennes • Faible généralisabilité (comparaison seulement avec Glidescope)

• Étude randomisée contrôllée prospective • Population • Tout patient admis aux SI et nécessitant intubation • 371 patients dans 7 USI en France • Comparaison entre LD et VLS (Mc. Grath Mac Videolaryngoscope) • Évaluer l’impacte du VLS sur le taux de réussite au premier essai d’intubations aux soins intensif

Résultat et conclusion • Aucune différence sur le taux de réussite au premier essai avec VLS (67, 7%) vs LD (70, 3%) < (Différence absolue, − 2. 5% [95% CI, − 11. 9% to 6. 9%]; p = 0. 60) • Même conclusion après analyse perprotocol et ajustement pour expertise de l’opérateur et pour la difficulté d’intubation (score MACOCHA) • À noter: différence importante dans la façon dont chaque groupe à échoué • VLS a surpassée la LD pour la visualisation glottique (proportion de score Cormack 1 beaucoup plus important dans le group VLS) • Toutefois, le taux d’échec d’insertion du tube était beaucoup plus important dans le groupe VLS

Forces et faiblesse • Forces: • Bonne randomisation • Protocol d’intubation standardisé + tous les médecins avaient été formés avec le Mc. Grath Mac Videolaryngoscope au préalable • Critère d’inclusion large • Distinction entre intubateurs experts vs non experts • Faiblesse: • Étude open-label • Étude seulement avec le Mc. Grath Mac Videolaryngoscope • Majorité des intubation (n=290) fait par des résidents

• Étude randomisé prospective comparant le C-MAC et le laryngoscope direct • Outcome primaire: taux de succès général de l’intubation (succès à la première tentative outcome secondaire) • Population: 150 patients adultes ayant subit un trauma contondant ont été recrutés sur une période de 17 mois

Résultats et conclusion • Résultats: • Aucune différence significative entre les deux méthodes • Outcome secondaire: • Meilleure vue glottique avec VL • Diminution d'intubation oesophagienne avec VL • Faiblesse: • Groupes non comparables pour année d'expérience des résidents • Plus de trauma cranien dans le groupe C-Mac • Population surtout mince: IMC 24 • Recrutement de patients inférieur à ce qui a été anticipé (150 vs 164), erreur de type 1 possible

Les grandes conclusions • Tendance à voir une amélioration du succès de l'intubation au premier essai avec un VLS (surtout avec le C-Mac et chez les patients avec des voies aériennes prévues difficiles) • C-Mac a l'avantage de combiner une lame macintosh à un VLS • Meilleure visualisation glottique avec le VLS dans toutes les études • Technique très opératueur dépandante, donc difficile d'avoir de bonnes études randomisées • Importance de se familiariser avec toutes les techniques à notre disposition • Importance d’être habile avec un LD en cas de bris d’équipement

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