Lintegrazione necessaria tra Medicina Generale e Specialistica Ambulatoriale

L’integrazione necessaria tra Medicina Generale e Specialistica Ambulatoriale “Nuclei Cure Primarie affidati ai M. M. G e Specialisti Ambulatoriali” Cosenza 13/11/2013 Relatore : Antonio Perri direttore distretto Sanitario Cosenza/Savuto Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza tonino. perri@asp. cosenza. it

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG –SPEC. A. progetto pilota in Calabria • La Regione Calabria con DPCM del 30 luglio 2010 è stata commissariata, ricorrendo le condizione di cui alla L. 311/2004 ( deficit di bilancio) e dell’art. 120 della Carta Costituzionale(compromissione dei LEA) • impegnata per il triennio 2010 -12 rinnovato al 2015 ad un “Piano di Rientro”, reso attuativo con il DPGR 18/2010.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG –SPEC. A. progetto pilota in Calabria • Piano di Rientro, con la rivisitazione della rete ospedaliera(riconversione di 18 P. O. ), considerato come riduzione dei LEA, • Solo attraverso il Pd. R. è possibile, forse, attivare i cambiamenti di cui la nostra sanità necessita, muovendo dalla sanità verso la salute e consentire la sostenibilità del nostro sistema assistenziale, visto lo stato di crisi attuale.

La sostenibilità è possibile con Il potenziamento dell’ Assistenza Territoriale, che diventa la chiave di qualificazione del Sistema Sanitario. Secondo le Linee Guida, di cui al DPGR 54/11 (Atti Aziendali), l’area distrettuale rappresenta l’ambito dell’azienda dove si realizza maggiormente la funzione di committenza e produzione e l’equa distribuzione dei servizi. E’ anche l’ambito in cui ha più senso parlare di presa in carico, percorsi assistenziali, responsabilità del caso, continuità dell’assistenza, integrazione ospedale territorio, gestione delle patologie croniche

• I cambiamenti sociali , le mutate aspettative di salute e le risorse disponibili , hanno indotto negli anni adeguamenti organizzativi al modello socio sanitario. • L'attuale situazione economica impone un'ulteriore riorganizzazione ed una nuova programmazione del sistema per mantenere gli attuali standard assistenziali. • La riorganizzazione del sistema sanitario deve tener conto di: -aumento della vita media e dei relativi bisogni sanitari, -aumento delle patologie cronico-invalidanti, -modificazioni della struttura sociale dei nuclei familiari, spesso mononucleari, -diminuzione della disponibilità finanziaria.

v. La nuova modalità organizzativa deve ridesignare l’area dell’Assistenza Primaria. • puntare ad una forte integrazione della Specialistica Ambulatoriale nel sistema delle Cure Primarie che, assieme ai Medici di Medicina Generale ed ai Pediatri di Libera Scelta, deve farsi carico dei processi assistenziali e di governo clinico della domanda, • presa in carico “globale “ del paziente , e partecipare attivamente ai processi assistenziali , condividendo PDTA appropriati e sostenibili.

Nuclei Cure Primarie progetto pilota in Calabria v. Leggere il nuovo contesto epidemiologico : • L’invecchiamento della popolazione • La transizione epidemiologica e le malattie della “terza fase” • La “cronicità” e non autosufficienza come nuova dimensione dell’assistenza • La de-tradizionalizzazione della società (famiglia, identità, reti sociali)

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG progetto pilota in Calabria Adeguarsi al Nuovo Contesto rappresenta una nuova sfida del Sistema Sanitario Nazionale che deve puntare alla costruzione della Rete Integrata dell’Assistenza

Il concetto di “rete clinica integrata”in sanità • L’assistenza sanitaria complessiva viene prodotta e distribuita da una rete di interconnessione tra equipes multi- professionali , privilegiando nell’organizzazione le maglie rispetto ai nodi • Elemento programmatorio di rilievo è la gestione delle relazioni e non la centralizzazione della produzione con la definizione a-prioristica di una “gerarchia” tra gli erogatori. • L’integrazione tra i diversi erogatori pone l’accento sulla necessità di un “governo” del sistema contro i rischi di diluizione, duplicazione e dispersione delle attività.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG progetto pilota in Calabria • • La “Rete” per la gestione delle malattie croniche Sebbene i tassi di mortalità per malattie croniche stiano diminuendo, la prevalenza di queste patologie è in netta crescita. Una crescita alimentata dall’effetto congiunto di fenomeni: -a) l’invecchiamento della popolazione; -b) la crescente esposizione a fattori di rischio di carattere ambientale e sociale. Il dato sull’obesità è certamente quello più eclatante per la rapidità e per le conseguenze ( co-morbilità ) degli effetti sulla longevità; Potrebbe far registrare , per la prima volta negli ultimi due secoli, l’interruzione della sua costante crescita.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria Le strategie per affrontare adeguatamente le malattie croniche sono diverse (e meno costose) dalle malattie acute e richiedono un diverso ruolo delle Cure Primarie(medicina generale/specialistica) basato sulla medicina d’iniziativa, su un’assistenza centrata sulla persona. Lasciate senza controllo queste malattie divorano i progressi dello sviluppo economico e cancellano i benefici della modernizzazione.

Intorno alla questione delle malattie croniche si gioca: la salute di milioni di persone - la sostenibilità finanziaria dei sistemi sanitaria Pensare spesa di la contenere attraverso risparmi/ riduzioni degli sprechi (leggi spending review) mantenendo lo stesso modello di organizzazione sanitaria (essenzialmente clinico-ospedaliera) e senza contrastare gli interessi “patogeni” delle multinazionali del cibo, del tabacco e del farmaco – è come cercare di svuotare il mare con un secchiello.

Le soluzioni tecniche non mancano, e tra l’altro sono efficaci e relativamente poco costose Queste richiedono un netto cambiamento del modello di organizzazione sanitaria, più orientata alla prevenzione, centrata sulla persona, basata sulle Cure primarie e sulla sanità d’iniziativa: un modello molto simile all’extended chronic care model e alla community-oriented primary care

Le differenze tra Sistema ospedaliero e sistema delle cure primarie Sistema Ospedaliero • Intensività assistenziale • Orientato alla produzione di prestazioni • Presidia l’efficienza • Tende all’accentramento attraverso economie di scala • Punta all’eccellenza Primary care • Estensività assistenziale • Orientato alla gestione di processi assistenziali • Presidia l’efficacia e i risultati • Tenda al decentramento ( partecipazione) • Punta all’equità L’integrazione tra i due sotto- sistemi deve comunque avvenire attraverso la costruzione di una unica “rete assistenziale”

Ruolo del Forte del Distretto > Promuovere azioni condivise della medicina generale e specialistica con le altre strutture territoriali, quali il Dipartimento di Prevenzione e il DSM e il P. O. per di ridurre il bisogno di ospedalità alle sole necessità non affrontabili in ambito territoriale. > Concertare interventi di Prevenzione, sia del disagio psichico, che di promozioni di stili di vita , igienico- alimentari e sportive, che aiutino al mantenimento del bene salute, evitando o rallentando l’insorgere di patologie

> Provvedere a costruire percorsi diagnostici terapeutici e riabilitativi, di concerto anche con l’Ospedale, che siano tempestivi ed efficienti per affrontare gli stati morbosi , evitando, quanto più possibile, stadi evolutivi del disturbo. In particolare deve avviare processi e percorsi assistenziali di tipo pro-attivo, al fine di prevenire l’insorgenza delle patologie ingravescenti della cronicità

Per realizzare ciò, è necessario che il Distretto abbia un ruolo forte. Che sia di valutazione dei bisogni , committenza e produzione dei servizi sanitari e promuova -- già attraverso i M. M. G. e P. L. S. e Spec. Amb. , con le competenze specifiche del Dipartimento di Prevenzione e delle attività specialistiche territoriali-- diffuse attività di prevenzione per evitare l’insorgere di stati di malattia.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG progetto pilota in Calabria v. Il processo di contenimento della spesa (riqualificazione) pone nuove aspettative, in primis, nei confronti dei Medici di medicina generale, ai quali si chiede di: • svolgere un ruolo di interfaccia rispetto alle esigenze degli assistiti, impedendo che richieste improprie condizionino l’offerta, incrementando i costi ;

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG progetto pilota in Calabria • diventare punto di riferimento per prestazioni dirette o specialistiche , rispetto alla domanda di salute dei pazienti ipertesi, diabetici, sovrappeso/ obesità, con asma, disturbi degenerativi ; • alimentare virtuosamente il circuito dell’offerta, orientando e dirottando la domanda verso soluzioni efficaci ed appropriate dal punto di vista sia prescrittivo che organizzativo.

v. Per governare il “sistema” è necessario dare forza allo sviluppo delle forme associative dei Medici di Medicina Generale , costituiti in team multi-professionali (MMG. P. L. S. C. A. Specialisti Ambulatoriali, Psicologi, Infermieri, Ass. sociali, ) , affidando loro la missione di svolgere un’azione “proattiva”, secondo il “Chronic Care Model” , per il controllo della progressione patologica. v. Evitando ricoveri onerosi, sia sotto l’aspetto economico che sociale.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria v In quest’ottica, l’ASP di Cosenza/MMG(FIMMGSMI)Specialisti Ambulatoriali(SUMAI), nell’ambito degli “Obiettivi di Piano Settore Cure Primarie” di cui alle DGR 582/2010 e 255/2011, hanno elaborato una piattaforma comune, volta a : • decentrare servizi su base territoriale ( Case della Salute , CAPT) per attivare percorsi clinici assistenziali e per patologie croniche, quali diabete, sindrome metabolica , BPCO e Ipertensione ecc. ),

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • sperimentare nuovi e diversi strumenti gestionali in grado di monitorare i fenomeni sanitari per ridurre la inappropriatezza dei consumi e riallocare risorse per priorità assistenziali condivise ( … obiettivi di risultato).

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria A tal fine, è in atto la sperimentazione dei NCP affidata ai M. M. G. , d’integrazione con gli Specialisti ambulatoriali, con la prospettiva di ulteriore integrazione con P. L. S e M. C. A, per consentire una più ampia offerta assistenziale nell’ambito dell’assistenza primaria.

Il tema dell’appropriatezza e governo dei consumi richiede collaborazione tra Distretti, MMG /PLS /M. C. A. -Specialisti Ambulatori Ospedalieri; In tal senso, i NCP affidati ai MMG possono favorire una responsabilizzazione congiunta di tutta la medicina territoriale, che deve raccogliere la sfida del cambiamento e orientarsi verso i nuovi e diversi bisogni di salute, tenendo conto del nuovo contesto economico per la sostenibilità dell’offerta sanitaria.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria Tale nuovo modello non può prescindere dall’organizzazione in team assistenziali. Dalla strutturazione dei sistemi informativi e la messa in rete del sistema, garantendo sia il sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida, sia il feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria I Nuclei Cure Primarie affidati ai MMG, integrati con gli Specialisti Amb. e con i Medici della C. A. per sperimentare l’H 24, sono strutture tecnicofunzionali dell’U. O. C delle Cure Primarie e punto di riferimento per il Distretto per le problematiche di assistenza, specie per l’ampia fascia dei soggetti cronici.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria Il NCP così costituito, mantiene stretti contatti funzionali con gli altri operatori distrettuali delle Cure primarie (Riabilitazione, Specialistica ambulatoriale , Cure domiciliari ), della Salute mentale , dei Consultori familiari, dei Servizi sociali e le altre strutture dei Presidi ospedalieri.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria Compiti dei “Nuclei Cure Primarie “ 1. Associazionismo Professionale molto esteso; 2. Disponibilità Telefonica per 12 ore giornaliere; 3. Qualificato e consistente governo clinico sinergico con la specialistica ambulatoriale; 4. Presidi Sanitari di Primo Intervento (8. 00 -20. 00) da integrarsi con la C. A. per la presa in carico H 24 5) Gestione delle patologie croniche quali Ipertensione , diabete, sindrome metabolica, BPCO, attraverso la medicina d’iniziativa con protocolli di monitoraggio della malattia.

PROGETTO ASP COSENZA Il progetto sperimentale dell’ASP di Cosenza, vede l’attivazione di “Nuclei di Cure Primarie”(NCP) affidati ai Medici di Medicina Generale, assegnando loro : > la “mission” di filtrare gli accessi al pronto soccorso, assumendo la gestione dei codici bianchi con l’apertura di un ambulatorio dedicato dalle ore 8. 00 alle 20. 00

• >condivisione ed applicazione di una linea guida per il monitoraggio e controllo delle patologie croniche quali : - Ipertensione Arteriosa - Diabete - Sindrome Metabolica - BPCO >riduzione del 25% nei ricoveri corrispondenti ai primi 15 DRG a bassa complessità (in base alle indicazioni della Regione Calabria ed ai LEA)

> condivisione ed applicazione di criteri e modalità di prescrizione per la diagnostica strumentale al fine di contenere la richiesta nei parametri indicati nel DPGR 18/2011 (es. ecografia, TAC, RMN, ecodoppler) di 0, 6 prestazioni per abitante e non meno del 15% nell’anno 2012, rispetto al 2011, del 20% nel 2013 e del 25% nell’anno 2014 > razionalizzazione della spesa farmaceutica pari a -5% della spesa lorda totale del sub livello territoriale;

Una simile impostazione tende al governo della domanda, in termini di appropriatezza (e in alcuni casi anche di spesa), anziché limitarsi a controllare le prescrizioni prodotte direttamente dai MMG. Per tale motivo gli obiettivi proposti non sono opzionali o alternativi, bensì un insieme integrato che consente di lavorare sulle principali componenti del consumo sanitario di farmaci, ricoveri, diagnostica.

Il Distretto e I Nuclei Cure–Primarie: Nuclei Cure Primarie gestitidelle dai MMG SPEC. A. progetto in Calabria progettopilota in Calabria Relatore : Antonio Perri INDICATORI DI RISULTATO: • Valutazione e controllo secondo linee guida del 100% dei pazienti chiamati, affetti da patologie croniche della sperimentazione ; • Numero delle prestazioni di “codici bianchi” eseguiti dai NCP; • Messa in rete dei dati clinici dei pazienti afferenti ai NCP e alimentare il FSE ; • Adesione alle linee guida dell’appropriatezza prescrittiva delle patologie croniche.

RISULTATI ATTESI > Gestione ottimale secondo linee guida dei pazienti cronici; > 80% dei pazienti screenati con diagnostica strumentale e di laboratorio per la gestione delle patologie croniche individuate , su appuntamento; > Diagnosi precoce delle complicanze delle patologie croniche;

RISULTATI ATTESI > Riduzione dell’accesso dei codici bianchi in ospedale. > Riduzione liste d’attesa per le diagnostica specialistica attinenti alle patologie croniche oggetto della sperimentazione. > Migliore percezione qualitativa del SSN da parte dei cittadini utenti. > Risposta territoriale alla riorganizzazione del sistema ospedaliero.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • La spesa prevista di €. 4. 648. 958, 4 ( 6 NCP in struttura dei MMG ) : 148. 056 paz. • copertura nella voce di bilancio a destinazione vincolata per gli “Obiettivi di Piano“ - linea progettuale Cure Primarie anno 2010 e successive annualità, secondo le pluriennalità previste, pari €. 5. 889. 244, 00;

Attività ……. . di “Processo” …. consiste … • attività di “Ambulatori Medici Orientati” per il monitoraggio e controllo delle 4 patologie croniche individuate: - Ipertensione - Diabete - Sindrome Metabolica - BPCO) attraverso percorso diagnostico-terapeutico assistenziale (PDTA) da compiersi nell’anno ;

• assistenza a tutta la popolazione(8 -20), per assicurare un Presidio Sanitario sul territorio, con presenza di 2 medici, per motivi di indifferibilità clinica (urgenze) o burocratica dell’assistenza, al fine di garantire, con l’aiuto degli Specialisti presenti, un efficace filtro della domanda assistenziale, spesso classificata come “Codici Bianchi”, che eviti il ricorso al P. S. , anche con visite domiciliari su richiesta, o che possa essere orientata se bisognosa di ulteriori e diversi interventi, qualora non fosse possibile risolvere in loco.

-Attività di “rete” • attività di ciascun medico partecipante al NCP, senza la presenza del paziente, di tipo epidemiologico, con valutazione e flusso di dati, organizzativa e programmatoria delle attività del progetto sperimentale e di ogni singola attività, anche decisa a livello aziendale, in rete con i sistemi informativi aziendali; partecipazione alla sperimentazione del Fascicolo Sanitario Elettronico.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria Struttura consiste nella messa a disposizione di idonea struttura, di 250/300 mq. tecnologia per la diagnostica, personale, infermieristico e amm/vo Indennità attività specialistica E’ corrisposta per le attività di specialistica delle branche previste , di diagnostica per immagine o di altra tipologia. Le prestazioni eseguite dagli specialisti ambulatori “Sumaisti” sono pagate con il fondo di €. 4, 00 pro-capite, riferito all’intera popolazione assistita con il progetto , con riferimento all’art. 31 e 32 dell’ACN Specialistica Ambulatoriale.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • • • Accordo con SUMAI - prestazioni con pagamento equivalente x ora di servizio. n. 3 ecocardiografia n. 3 ecodoppler n. 5 fondo oculare n. 5 spirometrie n. 8 E. C. G.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • Nelle tabelle di seguito, sono riportate le tipologie di prestazioni che dovranno essere eseguite, secondo un PTDA condiviso, da garantire già dal primo anno. • i costi relativi x prestazione, secondo il Nomenclatore Tariffario, rilevano il valore della produzione per ogni MMG

AMBULATORI MEDICI ORIENTATI Controllo programmato dei pazienti affetti da -- IPERTENSIONE ARTERIOSA Attivita’ mmg RICHIESTA ESECUZIONE REGISTRAZIONE RICHIESTA ESECUZIONE REGISTRAZIONE esami strumentali e visite tempi costo 1 x anno Visita =€. 16, 90 €. 11, 60 ECOCARDIOGRAMMA 1 x 2 anni 51, 65 ECOCOLORDOPPLER TSA 1 x 2 anni 43, 90 FONDO OCULARE 1 x anno creatinina, elettroliti, glicemia, profilo lipidico, urine emocromo indice di massa corporea 1 x anno 16, 90 7, 75 Visita = 16. 90 ECG Val. prod. x 1. 000 paz. x mmg 1 x anno controllo pressorio , in orto e clino 4 x anno sui due arti e monitoraggio terapia Totale Visita = 16. 90 €. 185, 43 X il 25% della pop. assistita -- si stimano 250 pz. in trattamento €. 46. 357, 50

DIABETICI Attività mmg esami strumentali e visite tempi Valore. prod. 1. 000 paz. X mmg RICHIESTA E REGISTRAZIONE emoglobina glicata glicemia a digiuno e post-prandiale - esame urine completo- misura circonferenza addominale RICHIESTA REGISTRAZIONE profilo lipidico , uricemia, creat elettroliti, microalbuminuria ESECUZIONE REGISTRAZIONE ECG 3 annue Visita = 16. 90 1 x annuo 11, 62 Ecocolordoppler arterioso arti inf 1 x anno 43, 90 Ecocolordoppler TSA 1 x anno 43, 90 RICHIESTA ESECUZIONE Fondo oculare ESECUZIONE REGISTRAZIONE indice di massa corporea circonferenza addominale 1 x anno Visita 16. 90 7, 75 ogni anno Visita = 16. 90 ogni anno totale €. 209, 57 x il 7% della pop. Assistita si stimano 70 apz. In trattamento €. 14. 669, 90

SINDROME METABOLICA Attivita ‘ MMG ESECUZIONE REGISTRAZIONE RICHIESTA ESECUZIONE REGISTRAZIONE ESECUZIONE Attività strument. e visite Tempi Indice di massa corporea circonferenza addominale 1 x anno costi Val. prod. 1. 000 paz. X mmg Visita = 16. 90 uricemia, prof. lipidico, glicemia 1 x anno Visita = 16, 90 hg glic, insulinemia, elettroliti, creatinina ECG educazione stili di vita fumo attività fisica , alimentazione Visita = 16, 90 1 x anno 11, 62 Visita = 16. 90 1 x anno totale €. 79, 22 €. 7. 922, 00 X il 10% della pop. Assistita si stimano 100 pz. In trattamento

PRONCOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA X il 8% della pop. Assistita si stimano 80 apz. In trattamento Attività MMG RICHIESTA Esami strumentali e visite SPIROMETRIA ESECUZIONE REGISTRAZIONE tempi 1 x anno costi 16, 90 1 x 6 mesi 23, 40 RICHIESTA ESECUZIONE REGISTRAZIONE Saturimetria 1 x 3 mesi Visita = 16, 90 RICHIESTA REGISTRAZIONE emogasanalisi 1 x anno 13, 69 RICHIESTA REGISTRAZIONE RX TORACE ogni 2 anni Visita =8, 45 x aa totale €. 113, 14 Val. prod. X 1. 000 paz. x mmg €. 8. 415, 25 Totale annuo della produzione x paz. per le quattro tipologie assistenziali erogata nelle strutture dei M. M. G. = €. 77. 434, 65

ESAMI DA EFFETTUARE I° ANNO - 22. 000 paz. Ipert. Diabete Sindrome M. BPCO ECG 3. 740 1. 047 1. 426 Ecocardio 1. 870* Ecodoppler 1. 870* 2. 094 Fondo oc. 3. 740 1. 047 Spirometria 1. 196 * 1 in 2 anni --------------------------11. 220 4. 188 1. 426 1. 196 totale prestazioni = 18. 030 = n. ore necessarie = 3. 926 0, 82 x paz. totale 148. 504 paz. = 121. 286 prestazioni specialistiche

RISULTATI DI ATTIVITA’ dal 1. 1. 2013 al 30. 9. 2013 CODICI BIANCHI: NCP MONTALTO 1. 780 NCP COSENZA 1 2. 238 NCP CORIGLIANO 629 NCP PAOLA 3. 142 NCP RENDE SALUTE 2. 459 NCP COSENZA 2 1. 273 Tot. CODICI BIANCHI 11. 521 PAZIENTI IPERTESI TRATTATI NCP CORIGLIANO 1. 447 NCP PAOLA 658 NCP RENDE SALUTE 1. 688 NCP COSENZA 1 1. 100 NCP MONTALTO 820 NCP COSENZA 1. 324 Tot. IPERTESI 7. 037

PAZIENTI DIABETICI TRATTATI NCP MONTALTO NCP CORIGLIANO NCP COSENZA 1 NCP PAOLA NCP RENDE SALUTE NCP COSENZA 2 612 520 620 432 504 378 PAZIENTI BPCO NCP MONTALTO NCP COORIGLIANO NCP PAOLA NCP COSENZA 1 NCP RENDE SALUTE NCP COSENZA 2 270 178 211 604 280 221 Tot. 3. 066 Tot. 1. 798

PER PRESTAZIONI ECO TSA NCP MONTALTO NCP CORIGLIANO NCP COSENZA 1 NCP PAOLA NCO RENDE SALUTE NCP COSENZA 2 987 1. 361 991 1. 110 1. 700 815 ECOCOLORDOPPLER NCP MONTALTO NCP CORIGLIANO NCP PAOLA NCP COSENZA 1 NCP RENDE SALUTE NCP COSENZA 2 Tot. 6. 964 ARTI INFERIORI 337 459 420 423 521 278 Tot. 2. 438

ECOCARDIOGRAMMA NCP MONTALTO 871 NCP CORIGLIANO 152 NCP PAOLA 850 NCP COSENZA 1 1. 108 NCP RENDE SALUTE 925 NCP COSENZA 2 452 Tot. ECOCARD 4. 358 E. C. G NCP CORIGLIANO NCP MONTALTO NCP PAOLA NCP COSENZA 1 NCP RENDE SALUTE NCP COSENZA 2 896 892 950 1. 346 1. 165 1. 324 Tot. ECG 6. 753

FONDO OCULARE NCP CORIGLIANO NCP MONTALTO NCP PAOLA NCP COSENZA 1 NCP RENDE SALUTE NCP COSENZA 2 1439 582 580 646 1294 825 ESAME SPIROMETRICO NCP CORIGLIANO 169 NCP MONTALTO 270 NCP PAOLA 240 NCP COSENZA 1 604 NCP RENSE SALUTE 273 NCP COSENZA 2 242 Tot. 5. 366 Tot. 1. 798

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • Riepilogo di Attività • CODICI BIANCHI 11. 521 • PAZIENTI IPERTESI • PAZIENTI DIABETICI • PAZIENTI BPCO 7. 037 3. 037 1. 798 • PRESTAZIONI ECO TSA • ECO A. I. • ECOCARDIO • E. C. G. • FUNDUS OC. • SPIROMETRIE 6. 964 2. 438 4. 358 6. 753 5. 366 1. 798 tot. Paz. 23. 422 Tot. 27. 677

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • Risultati ottenuti rispetto ai dati attesi: • Riduzione del 4% della spesa farmaceutica territoriale • Riduzione delle liste d’attesa del 11, 76% , delle specialità riconducibili alle patologie croniche oggetto del monitoraggio , nonostante l’incremento del n. totale di prestazioni erogate; • Riduzione del 18% dei DRG totali e del 34% di quelli di bassa complessità • Allo stato non si registra significativa riduzione della diagnostica strumentale RMN –TAC –ECOGRAFIE nell’area urbana di riferiemnto * • Riduzione del 8% dei Codici Bianchi *

* Codici Bianchi---- Il dato va contestualizzato , ponendo in rilievo che l’ASP di Cosenza ha riconvertito ben 9 Presidi Ospedalieri in CAPT e Casa della Salute (in via di piena attuazione). Ciò ha fatto registrare un aumento dell’utilizzo del P. S. dell’HUB di Cosenza (A. O. ) che rimane l’unico P. O. dell’Area Urbana di 312. 645 ab. Tuttavia , l’analisi della domanda di utilizzo del P. S. va inquadrata in una dinamica che vede sempre più frequente il ricorso al P. S. In Italia i dati forniti dall’AGENAS , indicano che il 38% degli italiani fa ricorso al P. S. ( nel Sud si può stimare al 41%) Considerando , quindi, che l’area Urbana di Cosenza conta 312. 645 ab. si deve considerare un totale di accessi al P. S. stimato in n. di 118. 805. Rilevato che gli accessi al P. S. al P. O. di Cosenza (dati al 30/9/13 sono stati di media 280 die , sia ha : 280 x 30 = 843 /mese ; 843 x 12 = 101. 160 Sommando i 7. 740 codici bianchi registrati dai NCP operanti nell’area urbana(Cosenza 1 e 2 , Rende e MVC) sia hanno 108. 800 accessi. Il dato riportato indica un - 8% degli accessi al Pronto Soccorso , rispetto all’indicatore nazionale, rilevando che l’azione dei NCP ha “frenato “ l’utilizzo improprio al ricorso del Presidio Ospedaliero. N. B. - E’ cosa risaputa che l’aumento dell’offerta crea la domanda, che spesso trova fonte nei bisogni di salute prima non espressi

COSTI: 29. 056 x 31, 40 = €. 912. 358, 40 ***** Valore della Produzione monitoraggio patologie croniche - 29. 056 paz. -IPERTESI 25%…. 29. 056 x 25% = 7. 264 ; Nell’ipotesi di LAP (livello Accettabile di Performance ) medio nei 3 aa. = 68% , i paz. in trattamento saranno = 4. 940 valore della produzione valore/unit. paz. pari a €. 185, 43 = 4. 940 x €. 185 = €. 916. 024, 2

- DIABETICI - 7% -- n. paz. 29. 056 x 7% = €. 2. 034 ; LAP 2. 034 x 68% = 1. 383 valore della produzione Valore unitario = €. 209, 57 1. 383 x €. 209, 57 = €. 289. 835, 31 SINDROME METAB- 10% - 29. 056 x 10% = 2. 906 , LAP del 68% = 1. 976 ; valore della produzione val/unit. =€. 79, 22 1976 x €. 79, 22 = €. 156. 538, 72

BPCO – 8% - valore unitario = 79, 22 29056 x 8% = 2324 LAP del 68% = 1580 ; valore della produzione : 1580 x €. 113, 14 = €. 178. 761, 2 Valore produzione delle 4 patologie da monitorare = €. 1. 541. 159, 43 N. B. nel valore della produzione è stata indicata 1 visita per più richiesta di accertamento di diagnostica di laboratorio / per immagine, facendo coincidere anche due richieste tipologicamente differenti. Diversamente, la produzione sarebbe stata maggiore del circa il 10%. .

Attività del Presidio Assistenziale H 12 e gestione dei “codici bianchi”. La postazione dovrà garantire l’assistenza per 12 ore (8 -20) giornaliere , con la presenza di 2 medici, dal lunedì al venerdì 12 x 2 x 5 gg x 52 sett. = n° 6. 240 Il valore orario si stima pari a €. 40, 00 derivante dalla sola quota nazionale Valore della produzione per questo segmento di attività : 6. 240 x €. 40, 00 = €. 249. 600, 00

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria VALORE COMPLESSIVO DELLA PRODUZIONE (monitoraggio + Presidio sanitario H 12) • €. 1. 541. 159, 43+ €. 249. 600, 00 = € 1. 790. 759, 43 COSTI DA SOSTENERE = €. 912. 358, 4 Nella ipotesi che non saranno raggiunti gli obiettivi nel loro complesso, il “Costo” sarà abbattuto del 30% >> €. 912. 358, 4 – 30% (276. 407, 52) = €. 644. 950, 88

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • Costo unitario produzione = €. 31, 40, • Valore produzione “capitaria” delle patologie croniche : €. 1. 541. 159, 43/29056 = €. 53, 04 ( è la quota riferita a tutti i pazienti in carico al NCP ) • Valore della produzione “capitaria” H 12 : 249. 600, 00/29056 = 8, 59 • Valore unitario della produzione “capitaria”= €. 61. 63 •

Il dato dimostra come il progetto si prevede vantaggioso e lo diventa ancor di più nella considerazione che dovrebbe portare ulteriori vantaggi derivanti dagli obiettivi di riduzione del --25% dei DRG di bassa assistenza --20% prestazioni di diagnostica per immagine --5% della spesa farmaceutica. Nel caso di mancato raggiungimento degli obiettivi previsti, il costo complessivo preventivato si abbatterà del 30%, quale condizione contrattualmente prevista.

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria • Es. Costo x medico x 1000 paz. Solo“Processo” Medico con 1. 000 paz. X €. 8, 90 = €. 8. 900, 00( spesa “rete” a suo carico). • Valore produzione NCP con 20 medici, ogni medico deve assicurare : 6 ore/sett. /26, 4(24 h x 22 gg/20)mese = 316, 8 anno €. 8. 900/316, 8 = € 28, 09 Posto il costo orario €. 40, 00 come da contratto 26, 4 x 40, 00 = €. 1. 056, 00 mese x 12 = 12. 672, 00

Analisi economica di “congruità” dell’indennità di struttura. Posto che il Nucleo di Cure Primarie avrà, mediamente, un carico di 22. 000 paz. , si ritiene che la “struttura assistenziale “ dovrà dotarsi di uno studio attrezzato con tecnologie e personale professionale, i cui costi per anno si stimano :

COSTI DI STRUTTURA Studio di 300 mq. €. Utenza (luce- caldo/ freddo-telefonia-pulizie ) arredi sanitari Abbonamento piattaforma informatica (FSL) 1 ecografocolordoppler con sonda cardiaca/ manut. 1 ECG 1 Holter cardiaco 36. 000 12. 000 4. 000 5. 000 60. 000 2. 000 10. 000 1 Spirometro modulare 10. 000 1 Attrezzature per Fondo Oculare 5 postazioni P. C. 3. 500 2 Infermieri Profess. 66. 000 2 figure amministrative 66. 000 totale €. 278. 000 Rapporto investimento /quota capitaria di struttura* 298. 850 /

Nuclei Cure Primarie gestiti dai MMG – SPEC. A. progetto pilota in Calabria Grazie per l’attenzione