Lindring av svra symtom Bertil Axelsson stersund Malign

Lindring av svåra symtom Bertil Axelsson Östersund

Malign tarmobstruktion Distension • Högt hinder • Tunntarm Kräkningar Smärta +++ - ++ ++ ++ (intervall) • Lågt hinder +++ -/+ (mol)

GI-kanalens vätskor Saliv 1 500 ml/d Magsaft 3 000 ml/d Bukspott 750 ml/d Galla 500 ml/d Tarmsaft 1 500 ml/d Vätska in i colon 1 -2 l/d Totalt 7 -8 l/dygn + dryck Vätska i avföringen 150 ml/d

Åtgärdsalternativ • Kirurgi – Förbikoppling – Yttre stomi • Stent – Colon – Oesofagus – Ventricel/duodenum • Läkemedel • PEG • Sond

Åtgärd beroende på var i förloppet! Tidig palliativ fas (månader–år) Sen palliativ fas (dagar-månader) Brytpunkt till vård i livets slutskede Obotligt Livskvalitet Symtomlindring Närståendestöd Livsförlängande Livskvalitet Kirurgi Stent Läkemedel

Ileus – när ev. konservativ terapi? • Pat vill ej • Dåligt AT/terminal • Tid. kirurgi svår • Ingen distension (högt hinder uteslutet)

Ileus – konservativ terapi • Smärta – stark opioid parenteralt • Illamående – Haldol 2 - 4 mg/d alt Nozinan 10 – 50 mg/d • Kolik/vätskeförlust – Buscopan 60 -200 mg/d alt Sandostatin 300 – 600 mikrog/d • Vätska/nutrition i dropp • Ev cortisonförsök, inj Betapred 8 mg/d 1 -2 dygn • Ev PEG/gastrostomi Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant

Malign ascites • Kort medianöverlevnad (1, 5 -2 mån) – Undantag kan vara ovarialca, bröstca, lymfom • Behandla bara vid besvärande symtom! Terapialternativ: • Laparoscentes • Diuretika

Laparoscentes • Snabb lindring – Spänningskänsla – Ej smärta! • Blå cystofix i vä fossa i lokalanestesi • Hur mycket? • Substitution?

Diuretikaterapi • BT, puls, Crea, Na, K, vikt • Furosemid 40 mg + spironolakton 100 mg • Upptrappning till högsta tolerabla dos • Lätt hyperkalemi öka dosen furosemid • Noggrann kontroll av Na, K, vikt, BT,

Dyspné • Behandlingsbar orsak? • Hypoxi? – Reversibel med O 2? • Icke-farmakologisk åtgärd: – Andningsteknik – Prioritering – Ångestkontroll – Fläkt!

Dyspné • Cortison? • Morfin! • Bensodiazepin? – Midazolam vb?

Utvärdering • NRS 0 -10 • Andetag/min • Saturation

Illamående Kemotriggerzon Cortex dopamin Ca Uremi Leversvikt LM Vestibularis Rörelseutlöst GABA Ångest/oro Syn/lukt Betingat Kräkcentrum Ach Histamin Ach Serotonin GI-kanalen Ileus Obstipation Gastrit/ulcus Cyt/strålning

Illamåendestrategi • Noggrann analys + NRS!!! – Ileus – Candida – Oesofagit – LM – Smärta • • Kombination av LM Cortison Nozinan 5 -HT 3

Akut blödning • Proaktivitet • Förneka inte, var beredd • Förebygg • Vad vill patienten? • Vad är möjligt? • Info pat/anhörig • Info personal + doku • Ordinationer och LM på plats

Blödning • Minska risken – INR-test, seponera ASA, Waran – Cyklokapron, Konakion – Kirurgi, strålning, coiling • LM att ha till hands: – Dormicum – Cyklokapron • Gröna dukar • Dämpad belysning • När ambulans?

Vad göra när inte morfin hjälper?

Tar patienten medicinen? • Bilkörning • Rädsla för biverkningar – – – Beroende Sista anhalten Spara på krutet Tappa kontrollen etc

Absorberar patienten medicinen? • Ileostomi • Gastropares • Ventricelretention

Suboptimal dos Man med levermetastaserande coloncancer inkommer med kräkningar och buksmärtor. Har tidigare stått på T Dolcontin 100 mg x 2. Ordinationer av smärtstillande?

Suboptimal dos? • Iv morfintest! • Vb-dos = 1/6 av dygnsdosen? • Otillräcklig doshöjning (30 -50%) • Per os iv/sc = 2 : 1

Ny smärtanalys! • Neuropatisk smärta? – Brännande, utstrålande, svidande, huggande – Påverkad hudsensibilitet

Neuropatisk smärta! • Öron-näsa-hals cancer • Brachialplexus – apical lungcancer, axillmetastaser • Retroperitonealt – t ex pancreascancer • Sacralplexus – rectalcancer, cervix m fl

Neuropatisk smärta - terapi • • • Tryptizol/Anafranil ® 10 -30 mg tn Tambocor ® 100 mg 1 -2 x 2 Gabapentin 1200 – 2400 mg/d Lyrica® 50 -150 mg x 2 Ev. Lamictal, Efexor, Cymbalta

Neuropatisk smärta - terapi • • Blockad t ex spinal TNS Kombination med starka opioider Ketalar

Ny smärtanalys! • Starkt inflammatoriskt inslag? • Sår – NSAID, morfingel, antibiotika • Skelettmetastaser – NSAID, strålning, bisfosfonater, cortison, cyt/hormoner, isotoper, ortopedi • Hjärnhinna – Cortison, Toradol, strålning

Ny smärtanalys! • Psykiskt • Socialt – Kurator – Jurist – Försäkringsman • Existentiellt – Samtal – Präst/diakon

När inget hjälper? • • • Morfintest? Spinal? Ketalar? Strålning? Opioidrotation? Präst/diakon?

Balanserad analgesi? • Tidigt täcka in: – neuropatiskt – Inflammatoriskt • Exempel på kombination: paracetamol + NSAID + TCA • Opioidkombination? ? ?

Det bästa är • Smärtfrihet varje dag • Redan idag • Även om det krävs morfin, strålning, antineurogena LM, etc • OBS! Smärtupplevelsens olika komponenter (total pain) • Patient/anhöriga måste vara införstådda

Förvirring • Genes? – – – – Infektion? Metabolt – calcium, lever-, njursvikt, glukos LM – antikolinerga, NSAID, digoxin, opioider Hypoxi? Urinstämma, obstipation Sömnbrist? Abstinens? • Kausal behandling! • Extra personal/avlastning? • Ev Haldol

Anhörigsvikt • Se anhöriga • Hur får de vila/andningshål? – Larm – Hemtjänst för ärenden – Närståendepenning – Hjälpmedel – Avlastning

Palliativ metod • • • Analys Trolig orsak Effektivaste terapin Utvärdera Justera

Lindring bortom boten – Det är Dig och de Du har runt Dig som det hänger på!