Limmunoterapia specifica Indicazioni schemi di trattamento monitoraggio criteri

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L’immunoterapia specifica: Indicazioni, schemi di trattamento, monitoraggio, criteri di interruzione Dr. Vincenzo Patella Paestum

L’immunoterapia specifica: Indicazioni, schemi di trattamento, monitoraggio, criteri di interruzione Dr. Vincenzo Patella Paestum 23/11/2006 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 1

 Diversi Trattamenti della Malattia Allergica 1. Allontanamento dalla fonte allergenica 2. Terapia farmacologica

Diversi Trattamenti della Malattia Allergica 1. Allontanamento dalla fonte allergenica 2. Terapia farmacologica 3. Educazione del paziente 4. Immunoterapia allergenespecifica Controllo dell’allergia CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 2

Diversi Trattamenti della Malattia Allergica 1. Allontanamento dalla fonte allergenica: attuabile nel caso di

Diversi Trattamenti della Malattia Allergica 1. Allontanamento dalla fonte allergenica: attuabile nel caso di allergie scatenate da alimenti, farmaci o sostanze chimiche, più difficile per allergeni quali gli acari della polvere, le spore di muffa e gli epiteli di animali. Praticamente impossibile invece è applicare la profilassi ambientale per quanto riguarda i pollini 2. Terapia farmacologica: vari farmaci (antiistaminici, cortisonici, broncodilatatori, antinfiammatori non steroidei, etc. . ) sono in grado di ridurre i sintomi allergici, inibendo il rilascio dei mediatori dell'infiammazione. La terapia farmacologica agisce “a valle” della cascata allergica, ed è quindi una terapia sintomatica CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 3

Diversi Trattamenti della Malattia Allergica 3. Educazione del paziente: 4. ITS o vaccino antiallergico:

Diversi Trattamenti della Malattia Allergica 3. Educazione del paziente: 4. ITS o vaccino antiallergico: risulta fondamentale per è l’unico trattamento che migliorare l’aspetto agisce “a monte” della compliance del paziente nei cascata allergica, costituendo confronti di una malattia quindi la cura dell’allergia e multifattoriale ad non solo un trattamento andamento cronico sintomatico CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 4

Un approccio terapeutico integrato e armonizzato Malattia Educazione del paziente Allontanamento dell’allergene Allergica Immunoterapia

Un approccio terapeutico integrato e armonizzato Malattia Educazione del paziente Allontanamento dell’allergene Allergica Immunoterapia Terapia farmacologica CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 5

L’immunoterapia specifica: Indicazioni, schemi di trattamento, monitoraggio, criteri di interruzione Medicina Basata sull’Evidenza Categoria

L’immunoterapia specifica: Indicazioni, schemi di trattamento, monitoraggio, criteri di interruzione Medicina Basata sull’Evidenza Categoria di Evidenza Sorgenti di Evidenza A Trials clinici randomizzati Numero di dati elevato B Trials clinici randomizzati Numero di dati limitato C Trials non randomizzati Studi osservazionali D Comitati di esperti CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 6

Livelli di evidenza per l’efficacia della profilassi ambientale Custovic A, Allergy 2005 Azione Livello

Livelli di evidenza per l’efficacia della profilassi ambientale Custovic A, Allergy 2005 Azione Livello allergene Effetto clinico Coprimaterassi e copricuscini antiallergici IB IA (in pediatria) Lavaggio a caldo degli effetti letterecci IIB D Rimozione dei tappeti IB D Acaricidi C D Rifasciatura degli oggetti che accumulano polvere D D Uso di aspirapolvere con filtri ad alta efficienza IIB D Lavaggio a caldo o refrigerazione degli oggetti di peluche D D Profilassi per gli acari della polvere CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 7

Grado di Evidenza dei Trattamenti per la Rinite Allergica Trattamento Rinite stagionale Adulto Bambino

Grado di Evidenza dei Trattamenti per la Rinite Allergica Trattamento Rinite stagionale Adulto Bambino Rinite perenne Adulto Bambino Antistaminici orali A A A Antistaminici nasali A A A Steroidi nasali A A A Cromoni nasali A A A Antileucotrieni A Immunoterapia s. c. A A A Immunoterapia s. l. A A A Immunoterapia nasale A A A CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia A 8

Grado di Evidenza dei Trattamenti per la Rinite Allergica Trattamento Rinite stagionale Adulto Bambino

Grado di Evidenza dei Trattamenti per la Rinite Allergica Trattamento Rinite stagionale Adulto Bambino Rinite perenne Adulto Bambino Antistaminici orali A A A Antistaminici nasali A A A Steroidi nasali A A A Cromoni nasali A A A Antileucotrieni A Immunoterapia s. c. A A A Immunoterapia s. l. A A A Immunoterapia nasale A A A CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia A 9

L’ IMMUNOTERAPIA • L’immunoterapia allergene-specifica (ITS) consiste nel somministrare al soggetto allergico quantità gradualmente

L’ IMMUNOTERAPIA • L’immunoterapia allergene-specifica (ITS) consiste nel somministrare al soggetto allergico quantità gradualmente crescenti di un estratto allergenico, con lo scopo di ridurre la sintomatologia provocata dall’esposizione all’allergene stesso • E’ stata introdotta per la prima volta nella pratica clinica per il trattamento della rinite allergica stagionale da Noon e Freeman nel 1911. Da allora, l’ITS è stata largamente impiegata nel trattamento delle allergopatie respiratorie ed è stata dimostrata essere efficace nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale o perenne • L’ITS per veleno di imenotteri, in uso da circa 20 anni, è considerata il trattamento standard per le reazioni allergiche sistemiche causate da puntura di imenotteri CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 10

NOON Lichtenstein LM ISHIZAKA 1986 1928 1960 Allergoidi SLIT RCTs 2005 1978 Meccanismi Th

NOON Lichtenstein LM ISHIZAKA 1986 1928 1960 Allergoidi SLIT RCTs 2005 1978 Meccanismi Th 1/Th 2 Allergeni ricombinanti Peptidi 1986 ITS purified Bee venom Ig. E Uso empirico 1990 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia Liposomi, Adiuvanti DURHAM DNABased ITS 2005 11

ITS – Vaccino Antiallergico • L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) ha pubblicato una position

ITS – Vaccino Antiallergico • L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) ha pubblicato una position paper sull’ITS intitolandola “Immunoterapia allergene-specifica: i vaccini per le malattie allergiche”: CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia • Il board scientifico ha volutamente scelto il termine “vaccini” proprio perché questi sono attualmente considerati in medicina come modificatori della risposta immunitaria (biological response modifiers) e come tale deve essere intesa anche l’ITS, per sottolineare che gli estratti allergenici modificano o “down-regolano” la risposta immunitaria allergica 12

Meccanismi di azione dell’ITS • La reazione allergica si sviluppa a partire da una

Meccanismi di azione dell’ITS • La reazione allergica si sviluppa a partire da una continua e abnorme produzione di anticorpi specifici (Ig. E specifiche) per l’allergene in causa, almeno in parte geneticamente determinata. Tale abnorme produzione di anticorpi specifici per l’allergene avviene in conseguenza del contatto con l’allergene stesso: si attiva quindi una cascata infiammatoria che include l’attivarsi di varie cellule e la produzione e liberazione di diversi mediatori dell’infiammazione • I meccanismi d’azione si esplicano essenzialmente mediante l’interazione e l’influenza su tre elementi della cascata allergica: • 1 – gli anticorpi circolanti: immunoglobuline E (Ig. E) • 2 – le cellule effettrici infiammatorie • 3 – i linfociti CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 13

Anticorpi circolanti: Immunoglobuline E (Ig. E) • Durante un ciclo di ITS sottocutanea la

Anticorpi circolanti: Immunoglobuline E (Ig. E) • Durante un ciclo di ITS sottocutanea la concentrazione di Ig. E specifiche presenta un iniziale aumento, poi decresce a valori prossimi a quelli basali • È stato dimostrato che l’ITS per pollini provoca una diminuzione delle Ig. E durante la stagione pollinica 1 -2 (quando cioè, questi anticorpi raggiungono il picco di produzione nei soggetti allergici non trattati) • Questi fenomeni possono essere interpretati correttamente alla luce dello switch Th 2/Th 1 che l’ITS induce e che porta ad una riduzione della produzione di immunoglobuline E specifiche 1 Linchtenstein I et al. Ig. E antibody measurements in ragweed hayfever, relationship to clinical severity and the results of immunotherapy. J Clin Invest 1973; 52: 472 -82. 2 Gleich CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia GJ et al. Effects of immunotherapy on Immunoglobulin E and Immunoglobilin G antibodies to regweed antigens : a six years prospective study. JACI 1982: 70: 261 -71. 14

Le cellule Effettrici Infiammatorie • In numerosi studi è stato dimostrato che l’ITS praticata

Le cellule Effettrici Infiammatorie • In numerosi studi è stato dimostrato che l’ITS praticata per via sottocutanea agisce in vari modi (riduzione del reclutamento, inibizione dell’attivazione) sulle cellule effettrici della reazione allergica (soprattutto mastociti ed eosinofili) • Tale effetto può essere misurato mediante il dosaggio dei mediatori chimici da queste rilasciati nella corrente circolatoria o mediante la quantificazione delle stesse cellule nei tessuti bersaglio dell’infiammazione allergica • Esistono evidenze sperimentali che l’ITS sia in grado di modificare il bilancio Th 1/Th 2 in favore dei Th 1, riportando quindi l’assetto immunologico verso la “normalità” 1 Durham SR et al. Immunotherapy and allergic inflammation. Clin Exp Allergy 1991; suppl 1; 206 -10 1 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 15

Meccanismi dell’ITS ) (from Nouri-Aria, 2004, modified Ig. E IL-4 B-cell Allergen APC Th

Meccanismi dell’ITS ) (from Nouri-Aria, 2004, modified Ig. E IL-4 B-cell Allergen APC Th 2 CD 80/86 CD 28 HLA TCR CD 4 - IT T cell IT IL-5 - Allergic response + TGF- b Treg IL-10 Th 1 + Eosinophils IFN g CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia ? + + - Ig. A 2 Ig. G 4 B-cell FAP 16

Il ruolo di IL-10 nella regolazione della risposta allergica • Inibisce l’attivazione e la

Il ruolo di IL-10 nella regolazione della risposta allergica • Inibisce l’attivazione e la produzione di citochine dei mastociti • Inibisce la produzione di citochine degli eosinofili e ne riduce la sopravvivenza • Riduce la capacità delle APC di presentare l’antigene • Favorisce lo switch isotipico nei linfociti B in modo da indurre un rapporto Ig. G 4/Ig. E più elevato • Induce (loop autocrino) la proliferazione di linfociti Treg CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia Treg + IL -10 + B cell + Ig. G 4 FAP 17

L’immunoterapia: Modifica la risposta immunologica all’allergene e quindi ha effetti che i farmaci non

L’immunoterapia: Modifica la risposta immunologica all’allergene e quindi ha effetti che i farmaci non hanno Effetto a lungo termine, per anni dopo la sospensione Riduzione dell’insorgenza di nuove sensibilizzazioni Prevenzione dell’insorgenza di asma 1 1Østergaard M. S. et al, N Engl J Med 2000; 342: 58 -59, Jan 6, 2000 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 18

ITS- Indicazioni • E’ bene che l’ITS venga prescritta da un medico specialista e

ITS- Indicazioni • E’ bene che l’ITS venga prescritta da un medico specialista e che, nel caso della terapia iniettiva (le terapie sublinguali e nasali sono autosomministrate dal paziente), venga gestita da personale in grado di affrontare eventuali reazioni avverse • La prescrizione della ITS viene indicata quando sia stato accertato che la malattia deriva da una sensibilizzazione Ig. Emediata, come risultato da test cutanei od in vitro (dosaggio delle Ig. E specifiche). In alcuni casi (es. allergia agli acari della polvere di casa) è opportuno affiancare una bonifica ambientale CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 19

ITS- Controindicazioni • Escludere i pazienti con malattie sistemiche gravi, come i tumori e

ITS- Controindicazioni • Escludere i pazienti con malattie sistemiche gravi, come i tumori e malattie immunologiche gravi (es. autoimmuni o immunodeficienze), asma grave, trattamento con farmaci βbloccanti, presenza di malattie cardiovascolari che rendano pericoloso l’uso dell’adrenalina sono considerati fattori di rischio, soprattutto per la ITS iniettiva • Per quanto riguarda la gravidanza, essa non comporta l’interruzione dell’ITS, mentre precauzionalmente rende sconsigliabile iniziare un nuovo ciclo di trattamento • Non esistono controindicazioni per la somministrazione dell’ITS durante l’allattamento CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 20

ITS iniettiva: fattori di rischio Sulla base delle reazioni gravi e/o fatali: - Asma

ITS iniettiva: fattori di rischio Sulla base delle reazioni gravi e/o fatali: - Asma non controllato - Asma severo (FEV 1<70%) - Uso di betabloccanti - Rush immunotherapy - Fase di induzione - Errori tecnici - Nuovo estratto WHO Position paper, 1998 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 21

DURATA DELL’ITS • • Per definizione, l’ITS è un • Una volta che tali

DURATA DELL’ITS • • Per definizione, l’ITS è un • Una volta che tali modificazioni trattamento prolungato, ma siano state ottenute, i benefici sulla sua durata ideale non ci clinici permangono nel tempo, sono ancora certezze. come recentemente dimostrato da Generalmente, essa deve essere studi che hanno osservato come proseguita per almeno 3 -4 anni l’effetto favorevole dell’ITS fosse poiché le modificazioni ancora presente a 3 -5 anni di immunologiche sottostanno distanza dall’interruzione sia con alla perdita di sensibilità clinica la via sottocutanea sia con la via richiedono tempi prolungati sublinguale CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 22

Effetto dell’ITS e degli steroidi sull’asma Shaikh et al Clin. Exp. Allergy 1997; 27:

Effetto dell’ITS e degli steroidi sull’asma Shaikh et al Clin. Exp. Allergy 1997; 27: 1279 -84 Sospensione trattamento Treatment discontinued 9 Miglioramento clinico 8 7 6 5 4 ICS IT 3 2 1 0 3 6 9 12 15 18 21 24 mesi 23

Durata dell’effetto della SIT dopo la sospensione DURATA TRATTAM. DURATA EFFETTO AUTORE ALLERG VIA

Durata dell’effetto della SIT dopo la sospensione DURATA TRATTAM. DURATA EFFETTO AUTORE ALLERG VIA Mosbech 1988 Gramin. SCIT Rinite 3 anni 6 anni Hedlin, 1995 Cat/dog SCIT Rin/Asma 4 anni 3 anni Jacobsen, 1997 Betulla SCIT Rin/Asma 3 anni 6 anni Ariano, 1999 Parietar. SCIT Rinite 2 anni 4 anni Durham, 2000 Gramin. SCIT Rinite 3 anni 5 anni Eng 2002 Gramin. SCIT Rinite 3 anni Di Rienzo 2003 Acari SLIT Asma 5 anni DISTURBO CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 24

Durata Dell’effetto Della SLIT Dopo La Sospensione CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 25

Durata Dell’effetto Della SLIT Dopo La Sospensione CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 25

L’immunoterapia Riduce il Rischio di Sviluppare Asma Bambini con rinite allergica moderata/grave follow-up a

L’immunoterapia Riduce il Rischio di Sviluppare Asma Bambini con rinite allergica moderata/grave follow-up a 3 anni (N=205) % pazienti Modificato da Möller C et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251 -6. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Odds ratio 2. 52 No asma Asma SIT CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia Controllo 26

La ITS riduce la comparsa di nuove sensibilizzazioni Bambini con asma di età <6

La ITS riduce la comparsa di nuove sensibilizzazioni Bambini con asma di età <6 anni (sensibilizzazione HDM) Follow-up a 3 anni Modificato da Des Roches A et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 450 -3. Numero di pazienti 14 12 12 10 10 8 8 6 6 6 4 4 2 2 0 6 SIT Controllo 1 0 Nessuna Gatto Cane Alt Graminacee Nuove sensibilizzazioni CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 27

ITS Riduce i Sintomi e l’Uso di Farmaci Modificato da Durham SR et al.

ITS Riduce i Sintomi e l’Uso di Farmaci Modificato da Durham SR et al. N Engl J Med 1999; 341: 468 -75. CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 28

L’Immunoterapia Riduce Efficacemente i Sintomi Correlati all’Asma Comparison: Allergen immunotherapy vs placebo Study SMD*

L’Immunoterapia Riduce Efficacemente i Sintomi Correlati all’Asma Comparison: Allergen immunotherapy vs placebo Study SMD* (95% CI random) Pollen immunotherapy Ortolani et al. 1984 Bousquet et al. 1990 Reid et al. 1986 Kuna et al. 1989 Bousquet et al. 1989 Dolz et al. 1996 Creticos et al. 1996 Bousquet et al. 1985 Machiels et al. 1990 Bruce et al. 1977 Hill et al. 1982 Total (95% CI) Chi square 33. 63 (df=10) Z=3. 40 -4 -2 0 2 4 Outcomes: Asthma symptom scores Weight % SMD (95% CI random) 3. 3 5. 4 4. 2 4. 7 5. 5 4. 9 6. 0 5. 2 5. 3 4. 6 54. 1 -2. 139 (-3. 490, -0. 789) -1. 947 (-2. 617, -1. 277) -1. 149 (-2. 166, -0. 132) -1. 093 (-1. 962, -0. 224) -0. 780 (-1. 395, -0. 165) -0. 751 (-1. 553, 0. 050) -0. 474 (-0. 928, -0. 021) -0. 463 (-1. 248, 0. 322) -0. 325 (-1. 047, 0. 396) 0. 079 (-0. 606, 0. 765) 0. 524 (-0. 376, 1. 423) -0. 723 (-1. 139, -0. 306) FAVOURS IMMUNOTHERAPY FAVOURS PLACEBO * Differenza media standardizzata (tra attivi e placebo) CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 29

Immunoterapia: check-list ü Il paziente è sensibilizzato? ü L’allergene è clinicamente rilevante? ü Si

Immunoterapia: check-list ü Il paziente è sensibilizzato? ü L’allergene è clinicamente rilevante? ü Si può evitare di entrare in contatto con l’allergene? ü Sono disponibili prodotti di alta qualità per trattamenti standard? ü Il paziente può essere trattato con sicurezza? ü Il paziente aderirà alla terapia e sarà motivato? CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 30

E’ Fondamentale Porre Una Diagnosi Specifica ! Sintomi Visita medica (medico di base) Visita

E’ Fondamentale Porre Una Diagnosi Specifica ! Sintomi Visita medica (medico di base) Visita allergologica Sintomi clinici in linea con il profilo di sensibilizzazione Esami clinici (prick test, Ig. E specifiche nel siero) Profilo di sensibilizzazione complesso o incerto Terapia test di provocazione CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 31

Quale Via di somministrazione per l’immunoterapia? - Iniettiva - Nasale - Sublinguale CORSO INTERATTIVO:

Quale Via di somministrazione per l’immunoterapia? - Iniettiva - Nasale - Sublinguale CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 32

Fattori correlati al paziente da prendere in considerazione • Fattori sociali • Timore delle

Fattori correlati al paziente da prendere in considerazione • Fattori sociali • Timore delle iniezioni CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 33

ITS- Iniettiva • L’iniezione sottocutanea è stata la prima via di somministrazione dell’ITS •

ITS- Iniettiva • L’iniezione sottocutanea è stata la prima via di somministrazione dell’ITS • Sono attualmente disponibili estratti allergenici per via iniettiva sottocutanea: – estratti acquosi, acquosi a rapido assorbimento, ormai quasi del tutto abbandonati, da iniettare a dosi progressivamente crescenti, con brevi intervalli di tempo tra le singole somministrazioni – estratti-ritardo, estratti-ritardo a lento assorbimento: attualmente vengono utilizzati, in particolare, estratti adsorbiti su idrossido di alluminio o fosfato di calcio, coprecipitati in idrossido di alluminio, adsorbiti su L-tirosina. L’uso degli estratti-ritardo richiede un numero minore di iniezioni sottocutanee e provoca reazioni indesiderate con una frequenza nettamente minore rispetto agli estratti acquosi – estratti allergoidi, allergoidi cioè estratti allergenici modificati con trattamenti chimici (formaldeide, glutaraldeide, alginato, ecc. ), che ne riducono l’allergenicità (per cui consentono di raggiungere dosi elevate senza il rischio di reazioni indesiderate), pur non modificandone l’immunogenicità CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 34

Estratti Allergenici Per ITS Iniettiva Disponibili In Italia ESEMPI: Estratti acquosi • Alk Abellò

Estratti Allergenici Per ITS Iniettiva Disponibili In Italia ESEMPI: Estratti acquosi • Alk Abellò - Linea Alk Aquagen SQ flacone con liofilizzato Estratti ritardo • Anallergo - Estratti adsorbiti su idrossido di alluminio • Merck Settore allergologico - Estratti adsorbiti su idrossido di alluminio Estratti allergoidi • Anallergo - Estratti Allergoidi modificati con glutaraldeide, adsorbiti tirosina (10. 000 U. RAST/ml) Merck Settore allergologico - Estratti Allergoidi modificati con formaldeide, adsorbiti in idrossido di alluminio (10. 000 UT/ml) CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 35

Reazioni Indesiderate in Corso di ITS Per Via Iniettiva Sottocutanea Le cause delle reazioni

Reazioni Indesiderate in Corso di ITS Per Via Iniettiva Sottocutanea Le cause delle reazioni indesiderate possono essere diverse: a) somministrazioni di dosi troppo elevate (come può verificarsi all’inizio del trattamento in soggetti molto sensibili, ovvero per errori di dosaggio o per scambi involontari di flaconi a diversa concentrazione); b) aumento troppo rapido delle dosi (come nelle metodiche di ITS rapida); c) intervalli troppo brevi tra le somministrazioni d) introduzione accidentale in circolo dell’estratto allergenico, (per cui deve essere sempre eseguita dal medico la manovra di aspirazione, necessaria per escludere che l’ago sia stato casualmente introdotto in una vena sottocutaneo); e) mancato rispetto delle controindicazioni, assolute o relative, all’istituzione o al proseguimento dell’ITS; f) mancata osservanza delle istruzioni date al paziente di non svolgere, nelle ore successive all’effettuazione dell’ITS, attività fisiche possano comportare un accelerato assorbimento dell’estratto allergenico e di non assumere alcolici nelle ore precedenti l’ITS. CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 36

ITS Iniettiva • Se l’ITS iniettiva (SCIT) è prescritta e praticata correttamente, può essere

ITS Iniettiva • Se l’ITS iniettiva (SCIT) è prescritta e praticata correttamente, può essere considerata un trattamento sicuro • Secondo le stime più recenti, il rischio di reazioni fatali è inferiore a 1 / 2. 000 di iniezioni • Tuttavia il rischio è presente e reale D. I. Bernstein et al, Twelve-year survey of fatal reactions to allergen injections and skin testing: 1990 -2001, J Allergy Clin Immunol 113 (2004), pp. 1129– 1136. CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 37

Riduzione Fattori di Rischio nella SCIT È necessario: – usare un’estrema cautela nell’attuazione di

Riduzione Fattori di Rischio nella SCIT È necessario: – usare un’estrema cautela nell’attuazione di ITS per via iniettiva (SCIT) in pazienti asmatici, in particolarecon estratti di Dermatofagoidi; – evitare assolutamente l’iniezione sottocutanea di estratti allergenici in pazienti con sindrome asmatica in atto; – attuare con molta prudenza gli incrementi delle dosi di estratti allergenici, soprattutto quando il paziente riferisca di aver avuto reazioni locali intense in occasione della precedente iniezione; – nel caso di cambio di flaconi di estratto allergenico, ridurre opportunamente i dosaggi. CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 38

Trattamento delle reazioni anafilattiche in ambulatorio a) somministrare il trattamento farmacologico appropriato ed eseguire

Trattamento delle reazioni anafilattiche in ambulatorio a) somministrare il trattamento farmacologico appropriato ed eseguire le manovre previste in modo da riuscire a trasferire il soggetto al PS nelle migliori condizioni possibili b) ogni vaccinatore deve essere consapevole che è più pericoloso non somministrare immediatamente l’adrenalina che somministrarla in maniera impropria 39

Protocollo di intervento per reazioni di ipersensibilità immediata • Dotazione farmacologica minima • Dotazione

Protocollo di intervento per reazioni di ipersensibilità immediata • Dotazione farmacologica minima • Dotazione strumentale minima • Adrenalina: schema dosaggio e vie di somministrazione • Terapia di complemento: schema dosaggio e vie di somministrazione • Addestramento periodico del personale 40

Armadio di pronto intervento DOTAZIONE FARMACOLOGICA MINIMA • Adrenalina • • Antistaminico • •

Armadio di pronto intervento DOTAZIONE FARMACOLOGICA MINIMA • Adrenalina • • Antistaminico • • Broncodilatatore • • Cortisonico • • Flaconi sol. fisiologica da 100 e/o 250 ml • Fiale sol. fisiologica da 10 ml • Ossigeno DOTAZIONE STRUMENTALE MINIMA Pallone tipo AMBU per neonati, bambini, adulti Stetoscopio Sostegno per infusione Varie (cotone, disinfettante, cerotti, siringhe e aghi di varie capacità e dimensioni, aghi butterfly, agocannule tipo wenflon, laccio, abbassalingua, guanti sterili e non, termometro). Se presente personale esperto: cannule orofaringee misure varie (almeno da 0 a 6) 41

Trattamento delle reazioni anafilattiche 1. Chiamare l’ambulanza, coinvolgere tutto il personale esperto, allontanare le

Trattamento delle reazioni anafilattiche 1. Chiamare l’ambulanza, coinvolgere tutto il personale esperto, allontanare le persone estranee. 2. Stendere il paziente sul dorso sollevandogli le gambe, allo scopo di ridistribuire la massa circolante e favorire la perfusione degli organi vitali. 3. Posizionare un laccio al di sopra del punto di iniezione del vaccino e allentarlo per un minuto ogni tre minuti allo scopo di rallentare l’assorbimento del vaccino. 4. Controllare la pervietà delle vie respiratorie e al bisogno ripristinarla. 5. Ossigenare il paziente se necessario. 42

Trattamento delle reazioni anafilattiche 6. Somministrare adrenalina senza tardare: • dose: 0. 01 ml/kg

Trattamento delle reazioni anafilattiche 6. Somministrare adrenalina senza tardare: • dose: 0. 01 ml/kg (massimo 0, 5 ml) di sol. acquosa di adrenalina 1: 1000 (fiala in commercio) • per via sottocutanea, nei casi lievi-moderati • per via intramuscolare nell’arto opposto a quello dove si è somministrato il vaccino nei casi più severi (edema laringeo, ipotensione grave) • nei casi senza insufficienza respiratoria si può utilizzare la via aerosol (0, 1 -0, 5 mg/kg). L’adrenalina ha una azione rapida e una durata d’azione breve, può essere ripetuta altre 2 volte ogni 15 -20 minuti. In caso di reazione lieve trattamento alternativo può essere rappresentato dalla somministrazione di antistaminici, meglio se ev. 43

Posologia di adrenalina 1: 1. 000 secondo l’età Età Posologia 2 – 6 mesi

Posologia di adrenalina 1: 1. 000 secondo l’età Età Posologia 2 – 6 mesi 0. 07 ml 12 mesi 0. 10 ml 18 mesi – 4 anni 0. 15 ml 5 anni 0. 20 ml 6 – 9 anni 0. 30 ml 10 – 13 anni 0. 40 ml > 14 anni 0. 50 ml - per I bambini la cui età è tra le età indicate bisogna determinare la dose in maniera approssimativa, il volume da utilizzare si situa tra i valori indicati o aumentando alla dose superiore più vicina 44

Trattamento delle reazioni anafilattiche 7. Stabilire se possibile un accesso venoso e monitorare i

Trattamento delle reazioni anafilattiche 7. Stabilire se possibile un accesso venoso e monitorare i segni vitali (attività cardiaca e respiratoria) poiché la sintomatologia può peggiorare rapidamente verso un’ostruzione completa delle vie aeree e/o uno stato di shock fino all’arresto cardio-respiratorio. 8. Iniziare una rianimazione cardio-respiratoria al bisogno. 45

Terapia di complemento ANTISTAMINICI es Clorfenamina maleato-(Trimeton) BRONCODILATATORI es salbutamolo (Broncovaleas, Ventolin) CORTICOSTEROIDI es.

Terapia di complemento ANTISTAMINICI es Clorfenamina maleato-(Trimeton) BRONCODILATATORI es salbutamolo (Broncovaleas, Ventolin) CORTICOSTEROIDI es. Idrocortisone (Flebocortid) Questi farmaci hanno minore rapidità di azione. La loro somministrazione è volta a prevenire la ripresa dei sintomi nelle persone che hanno risposto al trattamento con l’adrenalina ed è indicata in particolare se si è distanti dalla struttura ospedaliera. 46

Eventi avversi che possono insorgere a distanza di tempo Informare l’utente Fornire istruzioni scritte

Eventi avversi che possono insorgere a distanza di tempo Informare l’utente Fornire istruzioni scritte su: “cosa fare dopo” Comunicare l’operatore sanitario da contattare Verificare l’evento Consultare lo specialista 47

Personale vaccinatore • • • Istruzione Addestramento Abilità Capacità Consuetudine Vaccinare in sicurezza 48

Personale vaccinatore • • • Istruzione Addestramento Abilità Capacità Consuetudine Vaccinare in sicurezza 48

ITS- vie non iniettive • Via topica nasale (polvere micronizzata ed erogatori spray) •

ITS- vie non iniettive • Via topica nasale (polvere micronizzata ed erogatori spray) • Via sublinguale, attualmente, in Italia sono circa il 60% di tutte le forme di ITS • Le preparazioni per via orale e per via inalatoria bronchiale di fatto sono state ormai quasi abbandonate nella pratica clinica, pertanto non vengono più menzionate nei trattati di allergologia CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 49

Preferenza del paziente / medico Fattori da considerare SCIT SLIT Fase di induzione Mesi

Preferenza del paziente / medico Fattori da considerare SCIT SLIT Fase di induzione Mesi Settimane/Giorni* Somministrazione Iniezione Sublinguale Osservazione dopo la somministrazione Essenziale Non indispensabile Stretto monitoraggio clinico Obbligatorio Minimo / nullo CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 50

Preferenza del paziente / medico Fattori da considerare SCIT SLIT Compliance Controllata dal medico

Preferenza del paziente / medico Fattori da considerare SCIT SLIT Compliance Controllata dal medico / paziente Impiego di risorse Tempo dello Staff Tempo per il Monitoraggio Clinico CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia Somministrazione domiciliare 51 Copyright © March 2005 ALK-Abelló

Modalità di Prescrizione degli Estratti Allergenici • L’ ITS dipende dall’esatta scelta dell’estratto allergenico,

Modalità di Prescrizione degli Estratti Allergenici • L’ ITS dipende dall’esatta scelta dell’estratto allergenico, che viene allestito sulla base delle indicazioni fornite dal medico prescrittore • Nel caso di sensibilizzazioni multiple, ai fini della richiesta di estratti allergenici per ITS debbono essere accuratamente selezionati gli allergeni che rivestono un reale significato clinico in relazione alla sintomatologia in atto, in modo da evitare l’allestimento di miscele eterogenee, la cui attività risulta nettamente minore • La miscelazione di più allergeni in un unico estratto può dar luogo ad una riduzione della «potenza allergenica» (per degradazione enzimatica di alcune proteine) ed alla somministrazione di dosi subottimali e quindi scarsamente efficaci Nelson HS, Ikle D, Buchmeier A. Studies of allergen extract stability: the effects of dilution and mixing. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 382 -8. CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 52

Conclusioni I benefici maggiori dell’ immunoterapia sono stati ottenuti nel trattamento delle riniti allergiche;

Conclusioni I benefici maggiori dell’ immunoterapia sono stati ottenuti nel trattamento delle riniti allergiche; è comunque confermata l’efficacia nell’asma (Evidenza A) L’immunoterapia specifica dovrebbe essere presa in considerazione solo se accompagnata da un’accurata profilassi ambientale, educazione del paziente e da interventi farmacologici (compresi i glucocorticosteroidi inalatori) (Evidenza A) L’immunoterapia deve essere eseguita solo da personale esperto che mantiene un continuo aggiornamento sulle tecniche e sulle modalità di somministrazione (Evidenza A) CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 53

Dott. Vincenzo Patella Dirigente Responsabile U. O. di Allergologia e Immunologia Clinica Ospedale Civile

Dott. Vincenzo Patella Dirigente Responsabile U. O. di Allergologia e Immunologia Clinica Ospedale Civile di Agropoli (SA) Si ringrazia: - G. Florio e - A. Calandriello Direttore del Dipartimento delle Discipline Mediche Asl SA 3 di Vallo della Lucania (SALERNO) CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 54

L’immunoterapia specifica: Indicazioni, schemi di trattamento, monitoraggio, criteri di interruzione Parte 1. DIVERSI TRATTAMENTI

L’immunoterapia specifica: Indicazioni, schemi di trattamento, monitoraggio, criteri di interruzione Parte 1. DIVERSI TRATTAMENTI DELLA MALATTIA ALLERGICA Parte 2. IMMUNOTERAPIA ALLERGENE-SPECIFICA O VACCINO ANTIALLERGICO Parte 3. MECCANISMI DI AZIONE Parte 4. INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI Parte 5. SCHEMI DI TRATTAMENTO Parte 6. MONITORAGGO E CRITERI DI INTERRUZIONE CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia Dr. Vincenzo Patella 55

Ruolo dell’immunoterapia Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S 147

Ruolo dell’immunoterapia Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S 147 -334. • Induce tolleranza immunologica all’allergene • Previene i sintomi di asma e rinite • Modifica il decorso della patologia al fine di evitarne la progressione • Può indurre remissione clinica della patologia CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 56

Importanza dell’immunoterapia specifica As m Gravità Allergica a Considerazioni in merito ai benefici apportati

Importanza dell’immunoterapia specifica As m Gravità Allergica a Considerazioni in merito ai benefici apportati dall’impiego di base dell’immunterapia Rinite Immunoterapia (SCIT o SLIT) Rinite: trattamento sintomatico Asma: trattamento sintomatico Bonifica ambientale CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 57