Limitaciones de los marcadores actuales del Filtrado Glomerular

Limitaciones de los marcadores actuales del Filtrado Glomerular: Necesidad de nuevas soluciones Dra. Elisabet Coll Servicio de Nefrología y Trasplante Renal Hospital Clínic Universitari

Marcador de FG/Medida de FG Sustancia endógena Administración exógena Volumen de distribución Concentración plasmática Secreción tubular Eliminación extrarrenal Reabsorción tubular Eliminación renal FG

Marcador ideal de FG 1. Producción constante/ Fácil de administrar 2. Seguro 3. Práctico 4. Fácilmente difundible al espacio extracelular 5. No unión a proteínas + libremente filtrable 6. No reabsorción tubular 7. No secreción tubular 8. No eliminación ni degradación extrarrenal 9. Técnica exacta y reproducible 10. No interferencias con otros componentes 11. Coste adecuado

Marcadores/Medida clásica del FG Endógenos • BUN • Creatinina • Aclaramiento de creatinina • Fórmulas basadas en la creatinina sérica Exógenos • Aclaramiento de inulina • Aclaramiento de radiofármacos

Medida del FG con marcadores endógenos Marcador Producción Eliminación Depende Interferencias BUN hepática FG, Reabsorción tubular, TGI, piel Ingesta proteica + metabolismo nitrogenado + FPR AAS, bil, Hb, lípidos, ac. úrico, tetraciclina, sulfonamidas Creatinina muscular FG, Secreción tubular, Degradación TGI Masa muscular Ingesta de carne gluc, fructosa, piruvato, prot plasma, bil, cefalosporinas Aclaramiento creatinina Secreción tub. , Error recogida orina, muestras mal guardadas Fórmulas Sobreestima FG, No tiene en cuenta eliminación extra. R, secreción tub. . .

Creatinina sérica En adultos: niveles normales • 0, 8 - 1, 3 mg/d. L (hombre) • 0, 6 - 1 mg/d. L (mujer) x 88, 4 50 – 110 mcmol/L : 88, 4 Filtración libre Producción PROPORCIONAL A LA MASA MUSCULAR: Niveles plasmáticos estables - Edad - Sexo Creatinina

Factores que afectan la concentración sérica de creatinina Disminución de producción por reducción de masa muscular Disminución de producción por menor masa muscular Edad Sexo F Raza Afroamericanos: Mayor masa muscular Dieta Disminución de producción Aumento transitorio de producción Vegetariano Carnívoro Estado nutricional Deportista Malnutrición Obesidad Fármacos = Aumento de producción por mayor masa muscular y mas ingesta proteica Disminución de producción por reducción de masa muscular Exceso de masa grasa

Creatinina: Considerar las diferencias de masa muscular No tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio Cr = 1. 3 mg/dl Varón Joven Sano FG = 100 ml/min Mujer Añosa Enferma FG = 50 ml/min

Medida de la función renal Insuficiencia Renal “Oculta” La creatinina plasmática no detecta el deterioro inicial de la función renal FG puede reducirse al 50% sin elevación en la creatinina plasmática

Aclaramiento de creatinina No afectado por la masa muscular Mínima influencia de la eliminación extrarrenal Problemas Variabilidad de la secreción tubular Recogida de orina 14% variación en pacientes entrenados

Fórmulas derivadas de la creatinina Jelliffe & Jellife, 1971 Cr Mawer, 1972 Peso, edad, creatinina Kampmann, 1974 Peso, edad, creatinina Cockroft-Gault, 1976 Peso, edad, creatinina Hull, 1981 Edad, creatinina Bjornsson, 1983 Edad, creatinina Walser, 1993 Peso, edad, creatinina Levey, 1999 (MDRD) Edad, sexo, raza, Cr, BUN y albumina MDRD abreviada Edad, creatinina, sexo, raza

Fórmulas derivadas de la creatinina COKCROFT-GAULT [140 – Edad (años)] x Peso (Kg) x 1, 73 Cl creatinina (m. L/min) = [72 x Cr (mg/d. L) x SC] X 0. 85 mujeres Cokcroft-Gault, 1976

Fórmulas derivadas de la creatinina MDRD-7, fórmula de Levey Filtrado glomerular (m. L/min/1. 73 m 3) 170 x Cr (mg/dl)-0. 999 x edad (años) -0. 176 x (0. 762 si mujer y/o 1. 180 afroamericano) x BUN (mg/dl) -0. 170 x Alb (g/dl) 0. 138 MDRD abreviada, fórmula de Levey Filtrado glomerular (m. L/min/1. 73 m 3) 186 x Cr -1. 154 x edad -0. 203 x (0. 742 si mujer y/o 1. 210 afroamericano) www. kdoqi. org Levey, 1999

Marcadores exógenos INULINA “Gold standard” Técnica engorrosa Investigación RADIOISÓTOPOS - 51 Cr-EDTA - Iothalamato - 99 Tc-DTPA Precisa gammacámara Inviable en practica clínica diaria

Inulina • Polímero de la fructosa obtenido de tubérculos • Masa molecular de 5200 daltons • No se une a proteínas plasmáticas • Se distribuye por el fluído extracelular • FG libre (no reabsorción ni secreción tubular) Técnica: 1. Sobrecarga de agua 2. Administración de inulina Ev (carga + perfusión) 3. Recolección de la orina 4. Medición de los niveles plasmáticos Inconvenientes: cara/ sondaje urinario/ ingesta de mucho líquido

Radiocontrastes I 125 -Iodotalamato Cr 51 -EDTA Tc 99 m-DTPA Aclaramiento calculado a partir de la cantidad inyectada de indicador dividido por el área integrada de la curva de concentración plasmática a lo largo del tiempo. 2 modelos: 1. Bicompartimental: (plasma, espacio extracelular) 2. Monocomparimental: pocas muestras (a los 90 -120 minutos) Inconvenientes: radioactividad/ elevado coste/ alergia al yodo

Radiocontrastes Concentración plasmática B A K 1 K 2 Tiempo

Coste Seguridad Práctico + + + + + + Bun Creat Fórmulas + + + + + Cl. creat Cl. RF Cl. Inul Exacto

Informatización de las fórmulas de cálculo de FG Consulta Externa

Nuevos marcadores del FG Exógenos Aclaramiento de Iohexol Aclaramiento de Iopromida Aclaramiento de Sinistrina Endógenos Creatol Fragmentos de laminina Neopterina Cistatina C

Aclaramiento de Iohexol • Radiocontraste de baja osmolaridad • Se cuantifica cromatografía líquida • Eliminación plasmática exclusiva por FG • Se distribuye por el espacio extracelular • Propiedades farmacocinéticas idénticas al Cr 51 -EDTA Requisito: conocer los datos antropométricos del paciente para calcular la concentración teórica inicial.

Aclaramiento de Iohexol Se requiere obtener una muestra a las 3 -4 horas de la inyección (varía según FG) FG estimado (ml/min x 1, 73 m 2) Una muestra Dos muestras >40 15 -40 5 -15 <5 3 -4 3 y 4 6 -8 6 y 8 24 -32 24 y 32 48 -72 48 y 72 Ventajas: 1) Escasa fijación a las proteínas no eliminación via biliar Aclaramiento extrarrenal de 2 ml/min/1, 73 m 2 2) Dosis muy pequeña no nefrotoxicidad 3) No radiactivo

Creatol • 5 -hidroxicreatinina • Metabolito oxidativo de la creatinina (se metaboliza a metilguanidina) • No se detecta en plasma de individuos normales • Se acumula en la insuficiencia renal. Se detecta cuando niveles séricos de creatinina > 1, 25 mg/d. L.

Laminina • Glicoproteína. Componente estructural y biológicamente activo de las membranas basales. • En las glomerulopatías la membrana basal juega un papel muy importante. • Un aumento de la velocidad de síntesis o en el cambio de la estructura o composición de la MBG puede jugar un papel en la evaluación del cambio patológico • Monitorización de disfunción glomerular

Neopterina • Liberada por monocitos macrófagos • en el rechazo renal, infecciones y neoplasias • Eliminada exclusivamente por riñón: t 1/2 90 min • Aclaramiento de 225 ml/min (FR normal) • Medida urinaria expresada por mg de creatinina • Fuerte correlación Cl. Creatinina y Cl. Neopterina

Cistatina C Serum cystatin C as a New marker for Noninvasive Estimation of Glomerular Filtration Rate and as a Marker for Early Renal Impairment. Coll E, Botey A, Alvarez L, Poch E, Quintó Ll, Saurina A, Vera M, Piera C, Darnell A. Am J Kidney Dis 36, 29 -34, 2000.

Cistatina C

Conclusiones • Los métodos actuales de determinación del filtrado glomerular tienen muchas limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad. • Los métodos mas precisos son caros, engorrosos y no aplicables a la práctica clínica diaria. • Se necesita un método sensible, específico y costeefectivo para cuantificar el filtrado glomerular de los pacientes con IRC