Limfna drenaa nakon amputacije dojke Lidija uriAntolkovi Bacc

Limfna drenaža nakon amputacije dojke Lidija Ščurić-Antolković Bacc. physioth DO (diplomirani osteopat) Stubičke toplice, 21. 04. 2016.

PREGLED PREZENTACIJE ● Što je limfna tekućina ● Uloga limfnog sustava ● MLD- manualna limfna dernaža ● Poremečaji limfnog sustava ● LIMFEDEM ● MLD kod limfedema ● KDFT- kompleksna dekongestivna fizikalna terapija ● Važnost prevencije

Limfna tekućina ● Limfa je bezbojna tjelesna tekućina koja nastaje u međustaničnim prostorima ● Limfa - tekućina bogata bjelančevinama i mastima ● Limfna cirkulacija – podjeljena je na površni i duboki limfni sustav. POVRŠNI, nalazi se iznad fascije mišića, drenira limfu kože i podkožnog tkiva. ● DUBOKI, nalazi se subfascijalno, prati velike krvne žile i drenira limfu iz organa.

ULOGA LIMFNOG SUSTAVA ● Ima bitnu ulogu u imunološkom sustavu; prijenos limfocita, važnih za sprečavanje infekcija i jačanje imuniteta ● Transportira otpadne tvari iz tkiva (bakterije, mrtve stanice) ● Prenosi prehrambene masnoće, ; apsorpcija masti i vitamina topljivih u mastima iz probavnog sustava, transport u vensku cirkulaciju. ● Regulacija koncentracije proteina u limfi, višak vode može biti resorbiran u krvne kapilare, ali proteini ne mogu proći kroz stijenke krvnih kapilara, već samo kroz limfne kapilare, te ih vraća u kardiovaskularni sustav ● Uklanja višak tekućine iz intersticija

LIMFNE KAPILARE – šire su od krvnih kapilara i prilagođene su apsorbciji velikih molekula bjelančevina - počinju u međustaničnom prostoru, smještene su u blizini krvnih kapilara. - nalikuju venama po građi ali imaju tanju stijenku

● Frekvencija pulsiranja limfe je 6 -8 otkucaja u min. , za vrijeme aktivnosti je i do 20 puta više. ● Učestalost kontrakcije limfnih žila određena je autonomnom regulacijom simpatičkog živčanog sustava i limfnim volumenom. ● Limfa teće samo u jednom smjeru od vezivnog tkiva u limfne kapilare, limfne žile te u limfne čvorove, gdje se pročišćava i ulijeva u venski sustav.

U tijelu ima oko 600 -700 limfnih čvorova. Najveći broj nalazi se u: trbušnoj šupljini, glavi i vratu (170 -200), a pazušnoj jami 25 -30 i preponama i oko 6 -8.

STARLINGOVA RAVNOTEŽA ● U zdravim uvjetima, postoji ravnoteža između količine tekućine koja se filtrira i količini tekućine koja se vraća u cirkulaciju. ●LIMFNI TERET – količina tvari koja se mora odstraniti iz intersticijskog prostora putem limfnog sustava. ●LIMFNI TRANSPORT- podpomognut je kontrakcijom skeletnih mišića, pulzacijom arterija, peristaltikom crijeva , dijafragmalnim disanjem i vanjskim utjecajem ( npr. MLD).

MLD (manualna limfna drenaža) ● MLD po Dr. Vodderu (Emil Vodder, Danska) -tehnika osmišljena kako bi se poboljšao protok limfne i intersticijske tekućine. 4 su osnovna pokreta u limfnoj drenaži: -stojeći kružni pokret -zaokretni -pokret pumpanja -zagrabni -”efleraž” ili glađenje s kojim počinjemo i završavamo tehniku ● POKRETI su nježni, na površnim limfnim žilama. Pravilo je da se radi s kožom, (ne po koži), faza pritiska i pokretanje limfe u željenom smjeru, faza relaksacije. Ritam 1 sekunda, 5 -7 puta na istom mjestu, jačina pritiska 30 mm Hg. ● LIMFNA TEKUĆINA teće od distalno prema proksimalno. Tu zakonitost poštujemo i pri tretmanu MLD.

POREMEĆAJI LIMFNOG SUSTAVA ● MEHANIČKA INSUFICIJENCIJA – limfni transportni sistem je poremečen i narušen je normalni put limfe. Limfna cirkulacija ne može svladati normalno opterećenje. Transportni kapacitet pada zbog organskih i funkcionalnih promjena u limfnom sustavu. Rezultat je LIMFEDEM, visokoproteinski, limfni sustav ne može ukloniti limfni teret iz intersticija. ● LIMFEDEM – po pravilu, skoro isključivo javlja se u površnom limfnom sustavu. ● DINAMIČKA INSUFICIJENCIJA – limfni teret je veći od transportnog kapaciteta anatomski i funkcionalno intaktnog limfnog sustava. Povečanje volumena, tekućina se akumulira u intersticiju i rezultat je EDEM, on je niskoproteinski npr. kronična srčana insuficijencija.

LIMFEDEM ● LIJEČI SE ALI NE IZLIJEČI ● Dijagnoza – povečanje obujma ekstremiteta od 10% i više u usporedbi sa stanjem prije operacije predstavlja limfedem. ● Nastaje kao posljedica mastektomije, uzrokovana mehaničkim oštećenjem limfnog sustava. ● Manifestira se vrlo brzo nakon provedenog zahvata, ali može nastati i nakon nekoliko godina ( 80% limfedema javlja se unutar dvije godine, ali i nakon 20 godina ) ● Ako se ne tretira pravilno i na vrijeme , proteini se nakupljaju u tkivima i uzrokuju fibrozu i upalne procese. ● Pacijentice se nažalost javljaju kad su problemi ozbiljniji.

Limfedem može biti primarni ili sekundarni ● PRIMARNI – rezultat je limfne displazije. On se može javiti pri rođenju ali češće se javlje tijekom života bez jasnih uzroka, (ubod insekta može biti uzrok). ● SEKUNDARNI – puno češći, nastaje nakon kiruških zahvata ili kao nuspojava nakon terapije zračenjem kod karcinoma do 30%. Može se javiti nakon ozljeda, ožiljaka, trauma ili infekcije limfnog sustava

LIJEČENJE LIMFEDEMA ●Konzervativno (neoperativno) – KDFT ( KOMPLEKSNA DEKONGENSTIVNA FIZIKALNA TERAPIJA), sastoji se od – MLD, bandaže, kompresivni rukav, kineziterapija (s bandažom ili kompresivnim rukavom). ●Kirurško liječenje (operativne metode) - nije pokazalo dobre rezultate zbog postoperativnih komplikacija.

KOMPLEKSANA DEKONGENSTIVNA FIZIKALNA TERAPIJA (KDFT) ●KDFT ima tri faze ● 1. akutna faza – edukacija bolesnika o limfedemu, elevacija ekstremiteta, samobandažiranje i nošenje kompresivnog rukava, vježbe, njega kože, psihijstrijski tretman po potrebi. Traje 4 -6 -tjedana do redukcije volumena za 70%. ● 2. faza održavanja – nakon prve faze, nošenje adekvatne kompresivne odjeće (tijekom dana), svakodnevna MLD, bandažiranje noću, svakodnevne vježbe (s kompresivnim rukavom), uz higijenu kože. DOŽIVOTNI TRETMAN. ● 3. faza ponavljanje prve uslijed pogoršanja.

ANAMNEZA I KLINIČKI PREGLED Uzroci limfedema- kirurški zahvat, disekcija limfnih čvorova, kemoterapija, terapija zračenjem, postopertivne infekcije. ●Kada i kako je nastao ? – sporo/naglo, proksimalno /distalno ●(Počinje na dorzumu šake, distalni ili uzlazni limfedem koji nije maligni već je posljedica operacije i zračenja (češći). Proksimalni ili silaznimaligni i rijeđi. ) ●Procjena veličine ekstremiteta- mjerenje proksimalno i distalno (mjeri se šaka, ručni zglob, i po 10 cm razmak, oko lakta, 10 cm iznad). ●Promatramo trenutno stanje pacijenta , promjene na koži, toplina kože, prisutnost, boli, fibroza.

PROCJENA I CILJEVI ●Uspješnost tretmana limfedema ovisi o tipu terapije, (samo MLD, plus bandažiranje i kompletan program), o stupnju lokalnog limfnog oštećenja (broj odstranjenih limfnih čvorova, zračenje-uništava funkciju limfnih čvorova), o kompenzacijskim sposobnostima limfnog sustava. ●Uloga pacijenta je velika i prognoza ovisi o angažmanu samog pacijenta. ●Ciljevi – smanjiti bol, veličinu ekstremiteta, poboljšati funkcionalnost i kvalitetu života, edukacija pacijenta,

PLAN TERAPIJE ●Plan terapije – redukcija limfedema - MLD fascilitacija limfnog toka, prevencija naknadne akumulacije otoka bandažiranjem i nošenjem kompresivne odjeće, ●Eukacija pacijenta o prevenciji, poboljšanje stanja kože i tkiva, samostalna njega kože s ciljem prevencije infekcija, vježbe, psihološka pomoć, uključiti porodicu. ●KONTRAINDIKACIJE -relativne – aktivni karcinom, akutna srčana insuficijencija, bubrežna insuficijencija, bronhitis, bolest krvnih žila, apsolutne - otvorene rane, erizipel, infekcije, DVT (duboka venska tromboza).

LIMFEDEM IMA 4 STADIJA ● Latentni stadij- smanjeni transportni kapacitet -nema vidljivog edema i postoje subjektivne tegobe. ● 1. Stadij- reverzibilni limedem ● -nakon pritiska prsta na tkivo, ostaje udubina ● -elevacijom ekstremiteta se smanjuje ● -ako se ne liječi, može uzrokovati otvrdnuća tkiva što rezultira propadanjem i zadebljanjem vezivnog tkiva ● 2. Stadij-spontani ireverzibilni limfedem ● - nakon pritiska prsta na tkivu, udubine su teže izvedive ● - nastaje fibroza, propadanje vezivnog tkiva ● 3. Stadij- limfostatička elefantijaza ● -testiranjem pritiskom prsta na tkivo, nemoguće dobiti udubine ● -fibroze i skleroze (čvrsta otvrdnuća vezivnog tkiva) ● -kožne promjene, infekcije (celulitis ili limfangitis)

MLD KOD LIMFEDEMA ● Kod limfedema cilj je preusmjeriti limfni tok okolnim putem oko blokiranog područja u više centralno smještene limfne žile koje se dreniraju u venski sustav. ● Na kraju tretmana obavezno se stavlja kompresivni rukav ili bandaža ● Učinak MLD dulje traje i spriječava se vračanje limfe ● MLD poboljšava limfangiomotoriku (frekvenciju kontrakcije limfnih žila, time se poboljšava cirkulacija i prenos limfnog tereta) ● Fibrozno tkivo obrađuje se specijelnim tehnikama s ciljem da se tkivo omekša i promijene područja nastala propadanjem vezivnog tkiva

MLD KOD LIMFEDEMA ●MLD traje 45 -60 min. ●Pravilo je da se kod limfedema započinje MLD na području needematoznog kvadranta trupa koji graniči s edematoznim ekstremitetom ●Intersticijska tekućina iz oštećenog područja drenažom se prenosi u susjedne kvadrante koji nisu zahvačeni edemom. ●Edematozni ekstremitet drenira se tek nakon drenaže trupa. Stoga se pravilan tretman izvodi od centra prema perifrnim djelovima

Osnovni princip MLD kod limfedema ● 1. Proksimalni tretman ● 2. Kvadrant trupa bez edema ● 3. Edematozni kvadrant trupa ● 4. Proksimalni dio edematoznog ekstremiteta ● 5. Distalni dio ekstremiteta

KOMPRESIVNA BANDAŽA ●KOMPRESIVNA BANDAŽA – kratkoelastična višeslojna bandaža, obavezna nakon svake MLD. Dekongestija postignuta MLD održava se i optomalizira kompresivnom bandažom i odječom. ●Smanjuje količinu intersticijske tekućine, povečava efikasnost mišične pumpe, zaštitna uloga (povrede, infekcije), prevenira reakumuleciju evakuirane limfe, smanjena ultrfiltracija ●Zašto baš kratkoelastična bandaža- za postizanje potrebnog pritiska u limfedematoznom tkivu, treba koristiti višeslojnu kratkoelastičnu bandažu, tako se djeluje kompresivno na duboke i površne limfne žile. ●Korektna aplikacija od distalnog prema proksimalno, i veći pritisak distalno što se postiže zamatanjem u više slojeva a ne jačim stezanjem.

● VJEŽBE- kineziterapija obavezno s bandažom, sastoji se od ritmičkih fleksija i ekstenzija ekstremiteta. Aktivnost mišićne pumpe rezultira promjeni tkivnog pritiska koji stimulira limfne kapilare da se otvaraju i zatvaraju čime se pospješuje ulazak intersticijske tekućine u limfni sustav. Vježbe se izvode svakodnevno, kombinacija fleksibilnosti, snage i aerobnog vježbanja. ● Dijafragmalno disanje – pri inspiriju dijafragma se kontrahira i nastaje negativni tlak a pri ekspiriju obrnuto, tako se stimulira pumpajući efekt centralnih limfnih žila.

Medikamentna terapija ● Diuretici nisu indicirani kod terapije limfedema, samo se povremeno koriste tijekom početne faze KDT. Njihova dugotrajna primjena može dovesti do neravnoteže elektrolita i tekućine. Eliminiraju tekućinu, ali dolazi do povećanja osmotskog tlaka uslijed nakupljnja proteina u međustaničnom prostoru, što dovodi do ubrzanog nastanka fibroze. ● Antibiotici se koriste u liječenju komplikacija limfedema. ● Analgetici se koriste zbog bolova koji su prisutni kod limfedema zbog nakupljene tekućine, koja pritišće živčane završetke, a može dovesti i do atrofija mišića.

PNEUMATSKA LIMFNA DRENAŽA ● Mehanički uređaji koji se pune zrakom i sastoje se od manžeti za određeni ekstremitet, trbuh i malu zdjelicu. ● Rad manžeta je višekomoran i selektivan što omogućuje pumpajuće kretmje limfe prema srcu. ● Koristi se pozitivan pritisak i ne preporućuje se veći od 40 mm. Hg. ● Aparati potiću protok limfe kroz limfne žile i može se desiti da se preakumulira, zato je ona samo dio koncepta kompletne dekongenstivne terapije a ne zasebna metoda. ● Obavezno se prije tretmana odradi ručna limfna drenaža da se isprazne proksimalni putevi.

EDUKACIJA PACIJENTA ● Čim osjeti težinu u ruci, zatezanje u šaci, zamjetna oteklina na ruci i šaci, smanjena pokretljivost i umor. ●NJEGA KOŽE – nužna i neizbježna njega kože i noktiju zato što i najmanja povreda mjesto je ulaska mikroorganizama i idealna podloga za rast bakterija i razvoj infekcije, kožnih nabora. s lanilinskom bazom, dva puta dnevno mazati kožu prije i nakon skidanja bandaže. ● Losion- bez alkohola p. H 5. 5 -5 , mazati kožu 2 puta dnevno prije i nakon skidanja bandaže. ● Ne rezati kožicu noktiju, čuvati se ozljeda ruku (rukavice u vrtu, ne vaditi krv iz te ruke, ne smije ruka doći blizu pare-kuhanje, izbjegavati prženje zbog špricanja ulja i peglanje, saune i sunce izbjegavati). ●Svaku porezotinu i ubod dobro obraditi, ogrebotine mačaka i pasa jako su opasne, ● Kod bilo kakve ozljede, velika je mogučnost infekcije zbog oslabljenog imunološkog sustava, a ako ruka postane topla i dobijete povišenu temperaturu- ODMAH liječniku (antibiotici)

VAŽNO • Tijesnu odjeću, sat i nakit izbjegavati, ne nositi velike težine u ruci • Grudnjak- široke i mekane naramenice, obavezno pamuk • Kod šivanja nositi naprstak • Peglanje- bolje ne ili u vrlo malim količinama • Ruku držati često u elevaciji i odmarati, izbjegavati mjerenje tlaka • Putovanje avionom- obavezno nositi kompresivni rukav, prtljagu nositi u zdravoj ruci • Sport-da, ali s kompresivnom odjećom, plivanje • Kompresivni rukav- mora biti po mjeri, ne smije se nabirati (gumene rukavice), obavezno prati svaka 2 -3 dana, ručno. Svaki 6 mjeseci nova doznaka i novi rukav.

ZAKLJUČAK ● Limfedem je degenertivni i upalni proces u koži, limfaticima i limfnim čvorovima ● Ako se limfedem ne liječi povečava se obujam ekstremiteta, smanjuje se obim pokreta, povečava težina ekstremiteta i narušava postura. ● Upalne promjene (celulitis, limfangitis, erizipel-crveni vjetar), trofičke promjene s ulceracijom i nekrozom tkiva, rane. ● Liječenje limfedema je interdisciplinarnim pristupom, liječnici i terapeuti moraju biti tim (fizioterapeut, fizijatar, onkolog, vaskularni kirurg, dermatolog). ● Dinamički dokument – mijenja se u skladu s novim saznanjima i shvačanjima. Ovisi i stanju pacijenta, tehničkim mogučnostima i drugim okolnostima.

REF; Mira Bjondić, bacc. physioth. , certificirani limfoterapeut, Centar za limfnu drenažu, Zagreb REF; mr. sci. Bratislav Cvetković dr. med. Bratislav , Klinika za fizikalnu medicinu, rahabilitaciju i protetiku KC REF: mr. sc i. Gordana Grozdek , Temelji medicinske masaže REF; Edita Rotner, bacc. physioth. , Ročna limfna drenaža po dr. Vodderu, skripta