Like a man on a bicycle science cannot

“Like a man on a bicycle science cannot stop; it must progress or collapse. ” E. E. Free

GLOMERULONEFRITELE SECUNDARE

CLASIFICARE +boli sistemice +disproteinemii şi paraproteinemii +afecţiuni hepatice +boli infecţioase +neoplazii +boli heredo-familiale +medicamente +vaccinuri +alergii +afecţiuni diverse

AFECTAREA RENALĂ ÎN LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)- NEFRITA LUPICĂ INCIDENŢA +5% dintre pacienţi în primii ani de la debut +95% dintre pacienţi după o perioadă mai lungă de evoluţie ETIOLOGIE - NECUNOSCUTĂ PATOGENEZA - IMUNITATEA UMORALĂ +LES este un model tipic de afecţiune mediată prin complexe imune +CIC - ADN şi anticorpii anti- ADN +CI se pot forma “in situ”

AUTOANTICORPII + anticorpi antinucleari + anticorpi anti-ADN dublu catenar + anticorpi anti- ADN simplu catenar + anticorpi anti-Sm + anti-Ro (SSA) + anti-La (SSB) + anti-ribonucleoproteine + anticorpi anti-histone + anticorpi antieritrocitari + anticorpi antilimfocitari + anticorpi antiplachetari + anticorpi antineuronali + anticorpi antifosfolipidici SISTEMUL COMPLEMENTAR -↓ C 3 se corelează cu activitatea bolii

NEFRITA LUPICĂ LUPIC PATOGENEZA IMUNITATEA CELULARĂ +hiperreactivitatea limfocitelor B + numărului de limfocite T + activităţii limfocitelor T helper + activităţii limfocitelor T supresoare + sintezei limfocitelor T mediată prin Il-2 MECANISME GENETICE +tipuri de antigene HLA: HLA B 1, HLA B 8

NEFRITA LUPICĂ LUPIC MORFOPATOLOGIE CLASIFICAREA ISN/RPS -2003 I. NL mezangiala minima II. NL proliferativă mezangială III. NL proliferativă focală IV. NL proliferativă difuză V. NL membranoasă VI. NL cu scleroze avansate + leziuni vasculare necrozante sau aterosclerotice, leziuni tubulo-interstiţiale, amiloidoza + scoruri de activitate + scoruri de scleroza + glomeruli cu necroza fibrinoida si cu semilune celulare IF + aspect mixt al depozitelor imune de Ig. G, Ig. A, Ig. M, C 3 si C 1 q

NEFRITA LUPICĂ LUPIC MORFOPATOLOGIE

NEFRITA LUPICĂ LUPIC TABLOU CLINIC SEMNE CLINICE APARŢIN ND LES +Tegumente: paloare, rash facial cu dispoziţie nazală şi malară în formă de fluture, lupus discoid, purpură, fotosensibilitate +Leziuni mucoase: ulceraţii bucale +Articulaţii: artralgii, artrite +Cord: pericardita, endocardita, miocardita +Semne neurologice: confuzie, psihoze +Alte manifestări: adenopatii, splenomegalie, hepatomegalie, febra şi livedo reticularis +Afectare renală: edeme, hipertensiune arterială, oligurie, urini hipercrome

NEFRITA LUPICĂ LUPIC TABLOU CLINIC

NEFRITA LUPICĂ LUPIC INVESTIGAŢII DE LABORATOR MODIFICĂRI HEMATOLOGICE +sindrom inflamator +↑ VSH, ↑ fibrinogen +↑ proteina C reactivă +↑ alfa-2 globulinele NIVELURILE ACESTOR PARAMETRII CRESC CU ACTIVITATEA BOLII.

NEFRITA LUPICĂ LUPIC INVESTIGAŢII DE LABORATOR +ANOMALII IMUNOLOGICE +↑ Ig, în special Ig. G +↑ CIC +anticorpi antinucleari +anticorpi anti-ADN +anticorpi anti-Sm +↓ componentele complementului seric, în special C 3 +test fals pozitiv pentru sifilis +celule lupice

NEFRITA LUPICĂ LUPIC INVESTIGAŢII DE LABORATOR +ALTE ANOMALII +crioglobuline +↑ fibronectina plasmatică +anomalii ale subpopulaţiilor limfocitare T +factor reumatoid +anticorpi antifosfolipidici +↓ funcţia renală + ↑ ureea + creatinina + acidul uric seric

NEFRITA LUPICĂ LUPIC FORME CLINICE +hematurie şi/sau proteinurie +hipertensiune arterială +sindrom nefritic acut +hipertensiune arterială +hematurie +proteinurie +edeme +sindrom nefrotic +insuficienţă renală acută/cronică +acidoză tubulară

NEFRITA LUPICĂ LUPIC DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL +glomerulonefrita acută poststreptococică +purpura Henoch-Schönlein +glomerulonefritele primare cronice +sindromul Goodpasture

NEFRITA LUPICĂ LUPIC COMPLICAŢII RENALE +IRA +IRC +anomalii tubulare COMPLICAŢII EXTRA-RENALE +infecţii +neoplazii +complicaţii vasculare +sindrom Raynaud +tromboza venoasă +leziuni coronariene aterosclerotice

NEFRITA LUPICĂ LUPIC PROGNOSTIC +răspuns pozitiv la corticoterapie +silent lupus nephritis +GN mezangiala minima +GN proliferativă mezangială +GN membranoasă +răspuns deficitar la corticoterapie +GN proliferativă difuză

NEFRITA LUPICĂ LUPIC TRATAMENT DIETA +aport redus de Na +dieta hipoproteica – până la 1 g/kgcorp/zi CORTICOSTEROIZI +Prednison – 1 -2 mg/kgcorp/zi, în două doze; regimul dozelor alternante +cel puţin 3 -6 luni +reducere treptată a dozelor

NEFRITA LUPICĂ LUPIC TRATAMENT IMUNOSUPRESOARE +Ciclofosfamida-1, 5 -2 mg/kg/zi +Azathioprina-2 -3 mg/kg/zi +Chlorambucil-0, 2 mg/kg/zi +Ciclosporina +Mycophenolat mofetil-2 g/zi

NEFRITA LUPICĂ LUPIC TERAPII COMBINATE CORTICOSTEROIZI + IMUNOSUPRESOARE +mai eficiente în nefrita lupică +bine tolerate +permit evitarea efectelor secundare nedorite ale corticosteroizilor şi citotoxicelor +permit scăderea dozelor zilnice ale fiecăruia dintre aceste medicamente +utilizate in scheme de intretinere-12 -18 luni (azathioprina, mycophenolat)

NEFRITA LUPICĂ LUPIC TRATAMENT +antiinflamatoare nesteroidiene +agenţi antihipertensivi +diuretice

NEFRITA LUPICĂ LUPIC TERAPII DE SUPLEERE RENALĂ +hemodializa +dializa peritoneală TRANSPLANTUL RENAL +toleranţa crescută a grefei renale

SINDROMUL GOODPASTURE +afectare glomerulară mediată prin intermediul anticorpilor anti-MBG, care evoluează ca o glomerulonefrită rapid progresivă cu proliferări extracapilare şi este asociată cu hemoragii pulmonare

SINDROMUL GOODPASTURE ETIOLOGIE - NECUNOSCUTĂ +infecţii virale +solvenţi organici +medicamente +HLA-DRW 2 +HLA-B 8 PATOGENEZA +mediat prin intermediul anticorpilor anti membrană bazală autoanticorpi îndreptaţi în special împotriva MBG, dar şi împotriva MB pulmonare şi MB tubulare

SINDROMUL GOODPASTURE TABLOU CLINIC +precedat de infecţii respiratorii, expunere la solvenţi organici sau medicamente +astenie +paloare +SIMPTOME RENALE +hematurie microscopică +proteinurie subnefrotica +hipertensiune arterială +insuficienţă renală progresivă +SIMPTOME RESPIRATORII +tuse +dispnee +episoade recurente de hemoptizie +ARTRALGII

SINDROMUL GOODPASTURE INVESTIGAŢII DE LABORATOR +anticorpi serici anti-MBG +CIC absente +C 3 normal +ASLO normal +retenţie azotată +hematurie +proteinurie R-GRAFIE PULMONARĂ +infiltrate bazale pulmonare

SINDROMUL GOODPASTURE MORFOPATOLOGIE MO +GN proliferativă focală şi segmentală, cu proliferări extracapilare IF +depozite liniare de Ig. G corespunzând anticorpilor anti-MBG TRATAMENT +corticosteroizi +agenţi imunosupresivi +plasmafereză

SINDROMUL GOODPASTURE MORFOPATOLOGIE

VASCULITELE SISTEMICE NECROZANTE +un grup de leziuni vasculare inflamatorii şi necrozante care afectează organe multiple +plămân +cord +pancreas +sistem nervos central +tegument +rinichi (glomeruli)

POLIARTERITA NODOASĂ (POLIANGIITA MACROSCOPICĂ) +vase medii MANIFESTĂRI EXTRARENALE +febra +variate leziuni tegumentare +poliartralgii +simptome gastrointestinale +nevrita periferică

POLIARTERITA NODOASĂ (POLIANGIITA MACROSCOPICĂ) MANIFESTĂRI RENALE +hipertensiune arterială malignă +proteinurie +hematurie +alterarea funcţiei renale

POLIARTERITA NODOASĂ (POLIANGIITA MACROSCOPICĂ) DATE BIOLOGICE +leucocitoză +eozinofilie +↑ VSH +↑ proteina C reactivă +↑ CIC +↓ C 3 +markeri virusali (VHB) +↑ ANCA

POLIARTERITA NODOASĂ (POLIANGIITA MACROSCOPICĂ) MORFOPATOLOGIE +GN necrotizantă, cu proliferare extracapilară +GN proliferativă segmentală sau difuză +necroza fibrinoidă a arterelor interlobare şi arcuate ANGIOGRAFIE +microanevrisme ale vaselor renale PROGNOSTIC +afecţiunea este severă – complicaţii vasculare frecvente în organele afectate

POLIARTERITA NODOASĂ (POLIANGIITA MACROSCOPICĂ) MORFOPATOLOGIE

GRANULOMATOZA WEGENER +inflamaţie cronică distructivă a căilor respiratorii superioare şi inferioare +glomerulonefrita necrozantă şi cu semilune +inflamaţie granulomatoasă +vasculita necrozantă-vase mici +afectare renală +glomerulonefrita necrozantă focală segmentală +proliferare extracapilară +glomerulonefrita rapid progresivă +testul ANCA pozitiv la debutul unei suspiciuni de vasculită are semnificaţie crescută pentru diagnosticul de granulomatoză Wegener

GRANULOMATOZA WEGENER MORFOPATOLOGIE

POLIANGIITA MICROSCOPICĂ +vase mici- poliangiita şi glomerulonefrita +patologia extraglomerulara este similară cu cea a PAN clasice +leziuni caplilare alveolare - hemoragii pulmonare +leziuni glomerulare - glomerulonefrita extracapilară proliferativă şi necrozantă +ANCA +IRC

POLIANGIITA MICROSCOPICĂ MORFOPATOLOGIE

TRATAMENTUL VASCULITELOR SISTEMICE NECROZANTE +corticosteroizi +agenţi imunosupresivi +plasmafereza

PURPURA HENOCH- SCHÖNLEIN + vasculita cu afectarea vaselor mari/medii din tegument, tract gastrointestinal, rinichi şi articulaţii

PURPURA HENOCH- SCHÖNLEIN ETIOLOGIE- NECUNOSCUTĂ +infecţii streptococice +alte infecţii +alergeni alimentari +medicamente +HLA BW 35 AFECTEAZĂ ÎN PRINCIPAL COPIII

PURPURA HENOCH- SCHÖNLEIN PATOGENEZA +mediată imun prin intermediul CIC +Ig. A (anticorpi Ig. A anti- galactosil) +sistemul complementului

PURPURA HENOCH- SCHÖNLEIN TABLOU CLINIC DEBUTUL afecţiunii este precedat de infecţie FAZA ACUTĂ +febră +astenie +purpură +artralgii sau artrite ale articulaţiilor mari + epistaxis + hemoptizii + simptome gastrointestinale + greţuri + vărsături + dureri abdominale + melenă + hematemeză

PURPURA HENOCH- SCHÖNLEIN TABLOU CLINIC

PURPURA HENOCH- SCHÖNLEIN INVESTIGAŢII DE LABORATOR +↑ VSH +↑CIC +↑ Ig. A seric +crioglobuline +factor reumatoid +anticorpi anti- -galactosil +anticorpi ANCA- tip Ig. A + +/- semne de infecţie streptococică (exudat faringean, ASLO) + +/-↓C 3 + hematurie + proteinurie + hipertensiune arterială + IRA + IRC

PURPURA HENOCH- SCHÖNLEIN MORFOPATOLOGIE MO +GN proliferativă mezangială +proliferări extracapilare +leziuni minime IF +depozite granulare de Ig. A în mezangiu şi pereţii capilari + C 3 +depozite de fibrină

PURPURA HENOCH- SCHÖNLEIN DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL +glomerulonefrita acută +nefropatia glomerulară cu depozite mezangiale de Ig. A +nefrita lupică +PROGNOSTIC prognostic bun +leziuni minime +GN proliferativa mezangială +proliferări extracapilare - prognostic nefavorabil

PURPURA HENOCH- SCHÖNLEIN TRATAMENT +antibiotice - infecţiile streptococice +corticosteroizi - Prednison +medicaţie imunosupresoare - Azathioprina +plasmafereza +hemodializa în IRA sau IRC

POLIARTRITA REUMATOIDĂ +hematurie microscopică +proteinurie MORFOPATOLOGIE +MO + GN proliferativă focală + GN proliferativă difuză + nefrită interstiţială

POLIARTRITA REUMATOIDĂ AFECTAREA RENALĂ +boala ca atare +amiloidoza secundară +tratamentul cu săruri de aur sau D-penicilamina +hematurie microscopică +Proteinurie nefritice/nefrotica MORFOPATOLOGIE +GN membranoasă +GN proliferativă mezangială +GN necrozantă

CRIOGLOBULINEMIA MIXTĂ ESENŢIALĂ +datele clinice şi biologice ale unei boli sistemice sunt absente +crioglobuline (Ig. M-Ig. G) - Ig. M acţionează ca un anticorp împotriva Ig. G +CIC care precipită la rece (+4 C) +mediată prin CIC care precipită în vasele diferitelor organe, inclusiv glomeruli +asociată cu virusul hepatitic C - factor declanşator posibil al bolii

CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENŢIALĂ TABLOU CLINIC SIMPTOME GENERALE +febra MANIFESTĂRI EXTRARENALE +artralgii +purpură +sindrom Raynaud +leziuni cutanate necrotice +urticarie +nevrită +splenomegalie +dureri abdominale +hemoptizie

CRYOGLOBULINAEMIA MIXTĂ ESENTIALĂ MANIFESTĂRI RENALE forma cronică +proteinurie +haematurie microscopică +hipertensiune arterială +sindrom nefrotic - rar MORFOPATOLOGIE +MO +GN membranoproliferativă +ME +depozite electron-dense în capilarele glomerulare, cu structură cristaloidă +IF +depozite de Ig. G, Ig. M, C 3, C 1 q şi C 4 în pereţii capilari

CRYOGLOBULINAEMIA MIXTĂ ESENŢIALĂ PROGNOSTIC +remisiune +IRC TRATAMENT +corticosteroizi +agenţi imunosupresori +hemodializă +plasmafereză +interferon-α

GAMAPATIA MONOCLONALĂ BENIGNĂ +depozite monoclonale de imunoglobuline +hematurie microscopică +proteinurie +GN proliferativă +GN membranoasă +amiloidoză renală

MACROGLOBULINEMIA WALDENSTRÖM +insuficienţă renală cronică +episoade repetate de IRA +EXAMENUL DE URINĂ +proteinurie +eliminări urinare de Ig. M +hematurie +plasmocite urinare +ECOGRAFIA RENALĂ +rinichi măriţi de volum

MACROGLOBULINEMIA WALDENSTRÖM MORFOPATOLOGIE +trombi intraglomerulari +precipitate de Ig. M în glomeruli +cilindri tubulari +amiloidoză renală TRATAMENT +agenţi citotoxici +Chlorambucil +plasmafereză

MIELOMUL MULTIPLU INCIDENŢA +50% dintre pacienţii cu mielom multiplu prezintă afectare renală PATOGENEZA +proteinurie Bence-Jones +hiperuricemie +hiperviscozitate

MIELOMUL MULTIPLU MORFOPATOLOGIE +amiloidoză renală (10 -15%) +leziuni tubulo-interstiţiale +atrofie tubulară +cilindrii tubulari eozinofilici +celule gigante multinucleate în peretele tubular +infiltrate plasmocitare +scleroză glomerulară nodulară

MIELOMUL MULTIPLU MORFOPATOLOGIE

$MIELOMUL MULTIPLU TABLOU CLINIC +astenie +paloare +dureri osoase +fracturi spontane +simptome neurologice +splenomegalie +adenopatii$

MIELOMUL MULTIPLU TABLOU CLINIC +astenie +paloare +dureri osoase +fracturi spontane +simptome neurologice +splenomegalie +adenopatii

MIELOMUL MULTIPLU INVESTIGAŢII DE LABORATOR +anemie, plasmocitoză, ↑VSH, hipercalcemie, ↑ acid uric seric, hiperviscozitate serică, hipergamaglobulinemie +paraproteine +Ig. G, Ig. A sau Ig. D; 20% dintre pacienţi au lanţuri uşoare în ser şi urină +proteinurie Bence-Jones

MIELOMUL MULTIPLU SIMPTOME RENALE +proteinurie (55% lanţuri uşoare ) +25% - alterarea funcţiei renale +IRA +IRC +IR rapid progresivă +leziuni tubulare +nefrocalcinoză +litiază renală +poliurie +nefropatie interstiţială cronică uratică +litiază urică +hipervâscozitate cu implicarea vascularizaţiei renale

MIELOMUL MULTIPLU PROGNOSTIC- REZERVAT TRATAMENT + medicamente citotoxice +melfalan +ciclofosfamidă +chlorambucil +prednison + allopurinol + alcalinizarea urinii + hipercalcemia: hemodializa + IRA: hemodializa + hipervâscozitate +plasmafereză ++/- hemodializă + IRC: hemodializă

AMILOIDOZA RENALĂ +depozite extracelulare de proteine fibrilare cu proprietăţi biochimice particulare în multiple organe, între care rinichiul este predominant

AMILOIDOZA RENALĂ AM CLASIFICARE +amiloidoza primară +amiloidoza secundară +boli infecţioase +poliartrita reumatoidă +spondilita anchilozantă +mielomul multiplu +neoplazii +pacienţi in program cronic de hemodializa +amiloidoza heredo-familială (febra mediteraneană)

AMILOIDOZA RENALĂ AM MORFOPATOLOGIE +rinichi măriţi de volum MO +coloraţia cu roşu de Congo - proteine fibrilare de amiloid +tioflavin T - fluorescenţa pozitivă examinare în U. V. ME +depozite fibrilare de amiloid în mezangiu, MBG, arii subendoteliale şi subepiteliale

AMILOIDOZA RENALĂ AM MORFOPATOLOGIE

AMILOIDOZA RENALĂ AM TABLOU CLINIC MANIFESTĂRI RENALE +proteinurie izolată +sindrom nefrotic +hematurie +hipertensiune arterială +IRC +acidoză tubulară renală +tromboza venei renale

AMILOIDOZA RENALĂ AM TABLOU CLINIC MANIFESTĂRI EXTRA-RENALE +hepatomegalie +splenomegalie +cardiomiopatie +neuropatie periferică +afectare intestinală +diaree +malabsorpţie +depozitele de amiloid evidenţiate pe biopsii renale, rectale şi gingivale

AMILOIDOZA RENALĂ AM EVOLUŢIE +IRC TRATAMENT +colchicină +dimetilsulfoxid +melfalan +prednisolon +4 -iodo-4 deoxirubicin

BOLILE INFECŢIOASE

infecţii bacteriene GN ACUTE POSTINFECŢIOASE NON-STREPTOCOCICE ETIOLOGIE +GN acută difuză PATOGENEZA +CIC TABLOU CLINIC +simptomele bolii infecţioase +febra +leziuni cutanate +afectare hepatică +splenomegalie +simptome pulmonare +adenopatii

infecţii bacteriene GN ACUTE POSTINFECŢIOASE NON-STREPTOCOCICE TESTE DE LABORATOR +hemoculturi SIMPTOME RENALE +proteinuria +hematuria microscopică +edeme discrete +hipertensiunea arterială

MORFOPATOLOGIE +GN proliferativă difuză +GN proliferativă focală +GN proliferativă extracapilară PROGNOSTIC +GN se rezolvă prin tratarea bolii infecţioase +GNC +IRC TRATAMENT +antibiotice infecţii bacteriene GN ACUTE POSTINFECŢIOASE NON-STREPTOCOCICE

ENDOCARDITE BACTERIENE ETIOLOGIE +streptococ viridans +stafilococ +enterococ +PATOGENEZA +CIC infecţii bacteriene

+boală valvulară +proteză valvulară +valve normale TABLOU CLINIC +paloare +sindrom febril prelungit +splenomegalie +urini hipercrome +hematurie +hipertensiune arterială absentă infecţii bacteriene ENDOCARDITE ENDOCARDIT BACTERIENE

DATE BIOLOGICE +leucocitoză +↑ VSH +↑fibrinogen +hemoculturi pozitive +factor reumatoid +↑ CIC +↓ C 3 +crioglobuline +retenţie azotată +hematurie microscopică +proteinurie infecţii bacteriene ENDOCARDITE ENDOCARDIT BACTERIENE

FORME CLINICE +hematurie microscopică + proteinurie +hematurie macroscopică +sindrom nefrotic +GN rapid progresivă MORFOPATOLOGIE +GN proliferativă focală şi segmentală +GN membranoasă +GN mezangio-capilară +GN proliferativă endo- şi extracapilară TRATAMENT +antibiotice infecţii bacteriene ENDOCARDITE BACTERIENE

+apendicită +abces hepatic +abces pulmonar +abces retroperitoneal +nefrită de shunt +infecţii cu Yersinia enterocolitica, Klebsiella pneumoniae +sifilis +lepră +infecţii fungice (aspergiloza) infecţii bacteriene ABCESE VISCERALE

TABLOU CLINIC ŞI BIOLOGIC +febră de tip septic +leucocitoză +↑ VSH +↓ C 3 +hematurie microscopică +proteinurie - 1 -2 g/24 h +retenţie azotată +hipertensiune arterială absentă MORFOPATOLOGIE +GN proliferativă difuză +GN proliferativă focală şi segmentală +GN proliferativă endo- şi extracapilară infecţii bacteriene ABCESE VISCERAL

EVOLUŢIE +IRA +GN rapid progresivă +sindrom nefrotic +IRC TRATAMENT +antibiotice şi/sau extirparea chirurgicală a abcesului visceral infecţii bacteriene ABCESE VISCERAL

INFECŢII VIRALE TABLOU CLINIC +proteinurie +hematurie +hipertensiune arterială +sindrom nefrotic +IRC MORFOPATOLOGIE +glomeruloscleroza şi hialinoza focală / segmentală +GN proliferativă mezangială +GN membranoasă +TRATAMENT +tratamentul antiviral duce la remisiunea GN

GN ASOCIATĂ CU VIRUSUL HEPATITEI B +mediată imun prin CIC +Ag. HBs +Ag. HBc +Ag. HBe +anticorpii corespunzători TABLOU CLINIC ŞI BIOLOGIC +simptome ale hepatitei B +hematurie microscopică +proteinurie +hipertensiune arterială

GN ASOCIATĂ CU VIRUSUL HEPATITEI B MORFOPATOLOGIE +GN membranoasă +GN mesangio-capilară +GN proliferativă difuză +GN proliferativă extracapilară EVOLUŢIE +1/3 dintre pacienţi – IRC TRATAMENT +lamivudină +interferon-

GN ASOCIATĂ CU VIRUSUL HEPATITEI C +GN mezangio-capilară tip II +GN proliferativă endocapilară TRATAMENT +interferon- +ribavirina +rituximab (anticorpi monoclonali care produc depletia limfocitelor B) !! corticosteroizii şi medicaţia imunosupresoare nu se administrează în infecţii virale - favorizează replicarea virală

INFECŢII CU PROTOZOARE MALARIA +Plasmodium malariae +Plasmodium falciparum +GN mediate imun prin CIC TABLOU CLINIC +sindrom nefrotic MORFOPATOLOGIE +leziuni minime +GN proliferativă +GN membranoasă +GN membrano-proliferativă

INFECŢII CU PROTOZOARE TRATAMENT +antimalarice +corticosteroizi +medicaţie imunosupresivă TOXOPLASMOZA +toxoplasma gondi +GN mediată imun prin intermediul CIC

INFECŢII PARAZITARE TRICHINELOZA +Trichinella spiralis TRATAMENT +mebendazol +corticosteroizi

INFECŢII CU TREMATODE SCHISTOSOMIAZE +Schistosoma mansoni +Schistosoma haematobium +Schistosoma japonicum MORFOPATOLOGIE +GN mezangio-capilară +glomeruloscleroza focală

INFECŢII CU NEMATODE FILARIOZA +GN membranoasă +GN mezangio-capilară

NEOPLAZII ETIOLOGIE +carcinoame +limfoame maligne +tumori benigne şi maligne INCIDENŢA +10% dintre adulţii cu sindrom nefrotic prezintă afectare malignă +incidenţa creşte cu vârsta, în special peste 60 de ani

GLOMERULOPATII MEDIATE IMUN IN NEOPLAZII ETIOLOGIE +carcinoame +plămân, stomac, colon, sân, ovar, tiroidă, rinichi, faringe, uter, vezică urinară, prostată, tegument PATOGENEZA +CIC - antigene tumorale + anticorpi împotriva acestor antigene +formare “in situ” de CI

NEOPLAZII NEOPLA TABLOU CLINIC +proteinurie +sindrom nefrotic +microhematurie DATE BIOLOGICE +↑ CIC +crioglobuline

NEOPLAZII NEOPLA MORFOPATOLOGIE +MO +leziuni minime +GN membranoasă +GN proliferativă extracapilară +IF +depozite de Ig şi C 3 +ME +depozite subepiteliale electron-dense DIAGNOSTIC !! sindromul nefrotic la vârstnici necesită investigaţii suplimentare în vederea diagnosticării unei neoplazii

NEOPLAZII EVOLUŢIE +sindromul nefrotic apare la 1, 5 ani de la debutul carcinomului +IRC +GNRP COMPLICAŢII +tromboza de venă renală PROGNOSTIC +în relaţie cu tipul de tumoră +leziunile renale nu influenţează evoluţia tumorii

LEZIUNI RENALE MEDIATE IMUN IN LIMFOMUL HODGKIN PATOGENEZA +imunitatea celulară +GN cu leziuni minime +imunitatea umorală - CIC +GN proliferativă TABLOU CLINIC ŞI BIOLOGIC +simptome în relaţie cu limfomul Hodgkin +sindrom nefrotic +proteinurie şi/sau hematurie

LEZIUNI RENALE MEDIATE IMUN IN LIMFOMUL HODGKIN MORFOPATOLOGIE +leziuni minime +GN membranoasă +GN proliferative +amiloidoza renală DIAGNOSTIC DIFERENTIAL +GN primitivă cu leziuni minime +GN membranoasă +GN proliferative TRATAMENT +remisiunea limfomului Hodgkin duce la remisiunea afectării glomerulare

LEZIUNI RENALE ÎN ALTE BOLI LIMFOPROLIFERATIVE +leucemia limfatică cronică +boala Waldenström +limfomul Burkitt +limfomul cutanat cu limfocite T +sindrom nefrotic

LEZIUNI GLOMERULARE ÎN TUMORI BENIGNE ŞI MALIGNE +feocromocitom +Tumori de glomus carotidian +carcinom epidermoid +leiomiom +timom +tumora Wilms +sindrom nefrotic +nefropatie membranoasă +înlăturarea tumorii duce la regresia sindromului nefrotic la anumiţi pacienţi

NEFROPATIA DIABETICĂ INCIDENŢA +1/3 dintre pacienţii cu DZ +DZ insulinodependent (30 -35% din cazuri) CLASIFICARE (Mogensen) +hiperfuncţie şi hipertrofie renală +stadiul asimptomatic sau silenţios +nefropatia diabetică incipientă +nefropatia diabetică clinic manifestă +IRC (uremie)

NEFROPATIA DIABETICĂ HIPERFUNCŢIE RENALĂ +tensiunea arterială - normală +proteinuria - absentă sau ↑ tranzitoriu +↑FG +↑fluxul plasmatic renal +hipertrofie renală (R-grafie; ecografie renală) MO +creştere în volum a glomerulilor ME +MBG normală

NEFROPATIA DIABETICĂ HIPERFUNCŢIE RENALĂ PATOGENEZA +hiperfiltrare glomerulară +hiperglicemia +insulinopenia +creşterea producţiei de hormon de creştere +prostaglandine +factori de creştere

NEFROPATIA DIABETICĂ STADIUL ASIMPTOMATIC SAU SILENŢIOS +tensiunea arterială normală +proteinuria este absentă sau ↑ tranzitor asociată cu efort fizic sau abuz alimentar de carbohidraţi +↑ FG ME +îngroşarea MBG +proliferare mezangială +depozite renale de glicoproteine

NEFROPATIA DIABETICĂ INCIPIENTĂ +TA poate fi ↑, în special la tinerii cu DZ tip 1 +TA ↑ încet cu progresia bolii +↓FG +microalbuminurie - 30 -300 mg/24 h +indicator important al implicaţiilor renale în DZ +utilă în urmărirea pe termen lung detectarea timpurie a afectării renale în diabet

NEFROPATIA DIABETICĂ MICROALBUMINURIA PATOGENEZA +anomalii ale absorbţiei tubulare de proteine +↑ presiunea glomerulară (↑ fluxul plasmatic glomerular, ↑ rezistenţa arteriolei eferente) +alterari ale MBG +hipertensiunea arterială +hiperglicemia

NEFROPATIA DIABETICĂ NEFROPATIA DIABETICA INCIPIENTA PATOGENEZA ■produsii proteici de glicozilare → produsii finali de glicozilare ●in peretii vasculari ●celulele mezangiale ●macrofage ●actioneaza prin receptori specifici. RAGE↑sinteza de colagen IV, citokine

NEFROPATIA DIABETICĂ NEFROPATIA DIABETICA INCIPIENTA PATOGENEZA ■acumulare de matrice mezangiala ■TGFß, CTGF-hipertrofie celulara, ↑ sintezei de colagen ■TGFß produs de celulele tubulare→fibroza ■susceptibilitate genetica

NEFROPATIA DIABETICĂ MANIFESTĂ +proteinurie izolată > 0. 5 g/24 h +proteinurie nefrotică neselectivă +hematurie microscopică +IRC, IRA, IR rapid progresivă +hipertensiune arterială +infecţia tractului urinar +simptome clinice şi paraclinice ale DZ +microangiopatia +retinopatie diabetică +neuropatie diabetică +macroangiopatia

NEFROPATIA DIABETICĂ MORFOPATOLOGIE +glomeruloscleroza diabetică difuză (glomeruloscleroza intracapilară) +glomeruloscleroza nodulară +leziuni exudative glomerulare +hialinoza şi scleroza focală

NEFROPATIA DIABETICĂ MORFOPATOLOGIE

NEFROPATIA DIABETICĂ INSUFICIENŢA RENALĂ +simptome ale uremiei +complicaţii ale DZ +afectare vasculară (artere coronare, artere carotide, artere cerebrale, artere periferice) +retinopatie +neuropatie vegetativă

NEFROPATIA DIABETICĂ EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC +IRC în 5 ani de la debutul nefropatiei manifeste TRATAMENT +dieta +hipoproteică – 0, 7 -0, 9 g/kgcorp +diuretice +agenţi antihipertensivi (IECA, BRA, BCC) +TA-125/75 mm. Hg- proteinurie > 1, 2 g/24 h +hipolipemiante +control metabolic al DZ-Hb glicozilata- 7% +IRC +hemodializă +dializă peritoneală +transplant renal

SINDROMUL ALPORT + transmitere genetică autosomală dominantă sau x-linkată TABLOU CLINIC + hematurie recurentă + proteinurie + surditate + IRC MORFOPATOLOGIE MO + GN proliferativă focală şi segmentală + GN proliferativă difuză ME + îngroşare focală sau difuză a membranelor bazale glomerulare şi tubulare IF + depozite de Ig şi C absente TRATAMENT - simptomatic

BOALA FABRI + afecţiune ereditară, x-linkată + scăderea activităţii alfa-galactozidazei A TABLOU CLINIC + papule purpurice + telangiectazii + hepatomegalie + splenomegalie + adenopatii + afecţiuni neurologice + hematurie microscopică + proteinurie + IRC MO + mărirea celulelor epiteliale glomerulare, citoplasma vacuolizată FĂRĂ TRATAMENT

ONICODISPLAZIA EREDITARĂ (SINDROMUL NAIL-PATELLA) +transmitere autosomal dominantă TABLOU CLINIC + unghii specifice displazice + absenţa uneia sau ambelor patele + edem + hipertensiune arterială + hematurie microscopică + proteinurie + IRC MORFOPATOLOGIE +MBG are aspect “mâncat de molii”

LIPODISTROFIA +GN mezangio-capilară +lipodistrofie parţială sau difuză

GN CAUZATE DE MEDICAMENTE, IMUNIZĂRI ŞI ALERGENI CAPTOPRIL +proteinuria MORFOPATOLOGIE +MO: GN membranoasă +ME: depozite electron-dense subepiteliale D-PENICILLAMINA +GN apare după 6 luni de terapie: proteinurie MORFOPATOLOGIE +GN membranoasă +GN proliferativă extracapilară

GN CAUZATE DE MEDICAMENTE, IMUNIZĂRI ŞI ALERGENI MERCUR +expunere la mercur industrial +tratament cu produse de mercur MORFOPATOLOGIE +leziuni minime +GN membranoasă +infiltrate interstiţiale inflamatorii

SĂRURI DE AUR +proteinurie +sindrom nefrotic MORFOPATOLOGIE +leziuni minime +GN membranoasă

GN CAUZATE DE MEDICAMENTE, IMUNIZĂRI ŞI ALERGENI HEROINA +pacienţi dependenţi de heroină +proteinurie +hematurie +hipertensiune arterială + C 3 = N +↑ Ig. M MORFOPATOLOGIE +scleroză glomerulară focală şi segmentală

SOLVENŢI ORGANICI HIDROCARBURI AROMATICE +GN proliferative +GN membranoase +GN proliferative extracapilare mediate de Ac anti-MBG IF +Ig. G linear +depozite C 3

VACCINURI +antigenii introduşi de diferite vaccinuri anticorpi specifici CI +CI pot exacerba o afecţiune glomerulară preexistentă +vaccinurile pot induce GN de novo prin intermediul CI depozitate în rinichi MORFOPATOLOGIE +GN proliferativă

TAKE-HOME MESSAGES +GN secundare afectează şi alte organe în afara rinichiului +LES este un model tipic de boală mediată prin CI. O varietate largă de autoanticorpi pariticipă în patogeneza LES (!Ac anti ADN dublu catenar)

TAKE-HOME MESSAGES +nefropatia diabetică este răspunzătoare de un număr semnificativ de cazuri de IRC terminală, reprezentând cauza cea mai frecventă de IRC tratată prin supleere renală +!! atenţie la neoplazii şi infecţia cu virus hepatitic C ca posibile cauze ale GN secundare +!! nu uitaţi de mielomul multiplu la pacienţii vârstnici care se prezintă cu sindrom nefrotic