Lijeenje kronine maligne boli dr Ivan Leroti Klinika

Liječenje kronične / maligne boli dr. Ivan Lerotić Klinika za unutarnje bolesti Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju KBC “Sestre milosrdnice”, Zagreb

Liječenje kronične boli kod bolesnika s malignom bolesti § 80 -90% terminalnih bolesnika s malignom bolesti ima jake bolove van den Beuken-van Everdingen MH et al. Pain 2007. Teunissen SC et al. J Pain Symptom Manage 2007.

Mjerenje intenziteta boli

Principi liječenja maligne boli § Fizikalne metode § Farmakološka terapija boli: neopioidna, adjuvantna § Intervencijski (anesteziološki) postupci: neuralna blokada, epiduralna ili intratekalna analgezija § Ostalo: radioterapija, palijativni kirurški zahvati

Jaki opioid (morfin) ± ne-opioidni analgetik ± adjuvantna terapija Trostupanjski pristup u liječenju maligne boli JAKA BOL Blagi opioid (tramadol, kodein) ± ne-opioidni analgetik * ± adjuvantna terapija BOL UMJERENA BOL ü peroralno * Zotramid Doreta Zaldiar Zaracet Caffetin Plivadon Ne-opioidni analgetik ± adjuvantna terapija BLAGA BOL World Health Organization, Cancer pain relief. Geneva, 2006. ü u točno vrijeme ü individualni pristup

Neopioidni analgetici Lijek Doza (mg) paracetamol 500 -1000 q 4 -6 h Put primjene PO/PE acetilsalicilna kis. 500 -1000 q 4 -6 h PO 4000 ibuprofen 200 -600 q 4 -6 h PO 2400 diklofenak 50 -100 q 6 -12 h PO/PR/PE 200 ketoprofen 50 -100 q 4 -6 h PO/PR/PE 300 piroksikam / tenoksikam 20 / meloksikam indometacin 25 -50 q 12 -24 h PO/PR/PE 40 q 8 -12 h PO/PR 100 naproksen 500 -1000 q 12 h PO/PE 1000 metamizol 500 -2500 Q 6 -8 h PO/PE 5000 PO-peroralno, PR-per rectum, PE-parenteralno Interval Max. dnevna doza (mg) 4000

Neopioidni analgetici § § § podjednaka učinkovitost različitih preparata izrazita varijabilnost u individualnom odgovoru nema smisla kombinirati dva različita preparata iz ove skupine § Nuspojave: - gastrointestinalne - hepatotoksičnost - nefrotoksičnost

Fiksna kombinacija tramadola & paracetamola TRAMADOL - 37. 5 mg Ø Ø opioidno djelovanje monoaminergično djelovanje PARACETAMOL - 325 mg Ø inhibicija sinteze prostaglandina

Fiksna kombinacija tramadola & paracetamola Nuspojave Mučnina Vrtoglavica Somnolencija Konstipacija Povraćanje Suhoća usta Znojenje Pospanost Omaglica Svaka nuspojava tramadol & paracetamol (n=60) 14% 2% 10% 5% 3% 12% 5% 2% 2% 51% tramadol (n=59) 35% 17% 15% 13% 10% 8% 8% 73% p vrijednost < 0, 01 < 0, 05 = 0, 05 < 0. 01

Fiksna kombinacija tramadola & paracetamola § § Ø Ø Ø početna doza: uobičajena doza: maksimalna doza: interval doziranja: 1 -2 tablete x 2 -3 dnevno 8 tableta ne smije biti kraći od 6 sati izvrstan lijek u liječenju umjerenih do teških bolova dobro se podnosi prijelaza na jake opioide svakako iskoristiti puni analgetski potencijal ove kombinacije Ø odgađamo prijelaz na jake opioide

Opioidni analgetici § s obzirom na jačinu analgetskog učinka terapijskih doza lijeka: - blagi opioidni analgetici (tramadol, kodein) - jaki opioidni analgetici (morfin, metadon, oksikodon, hidromorfon, fentanil, buprenofin) § s obzirom na trajanje analgetskog učinka, i blagi i jaki opioidni analgetici se prizvode u dvije forme: - preparati s neposrednim otpuštanjem - preparati s kontinuiranim otpuštanjem

Opioidni analgetici 1. preparat s neposrednim otpuštanjem (djelovanje traje ~ 4 h) → započinjanje terapije → titriranje doze - npr. Sevredol 9 x 10 mg izračun ukupne dnevne doze - npr. Sevredol 90 mg → probojna bol 2. preparat s kontinuiranim otpuštanjem (djelovanje traje 12 -24 h za peroralne pripravke, odnosno 72 -96 h za transdermalne pripravke) → terapija održavanja - npr. MST Continus 30 + 60 mg - npr. Matrifen TTS 25 μg/h

Opioidni analgetici § “probojna bol” - “spas-doza” bazalnog opioida s kratkim djelovanjem (npr. Sevredol) ili neopioidni analgetik - ako se koristi > 3 x/dan → ↑ dozu dugodjelujućeg opioid § adekvatna doza je ona kojom se postiže zadovoljavajuća analgezija uz prihvatljive nuspojave § nije opravdano kombinirati 2 opioidna analgetika, posebno čiste agoniste (morfin, tramadol, petidin) s agonistima-antagonistima opioidnih receptora (buprenorfin, pentazocin)

Opioidni analgetici § transdermalni fentanil / buprenorfin - samo bolesnicima koji reagiraju na opioide i toleriraju terapiju - za održavanje, a ne za titraciju - učinak počinje za 12 -24 h i traje 72 -96 h - promjenjiva resorpcija - probojna bol: fentanil buprenorfin: buprenorfin → NSAIL - dozu korigirati nakon 1 -2 primjene → morfin / NSAIL

Opioidni analgetici § Nuspojave: - sedacija i kognitivna disfunkcija - mučnina i povraćanje - konstipacija - depresija disanja - tolerancija i fizička ovisnost …. § Pristup: - redukcija doze (postupna) - promjena puta primjene ili rotacija opioida - simptomatska terapija § korisnost opioidnih analgetika daleko veća od opasnosti nuspojava i razvoja ovisnosti !!!

Zamjena opioida § koristiti tablicu ekvivalentnih doza opioidnih analgetika: ukupna dnevna doza opioida → dnevna doza morfina → doza opioida kojeg želimo uvesti u terapiju § ako je prethodni lijek bio u velikoj dozi, dozu novog lijeka umanjiti za 25 -50% zbog moguće inkompletne križne tolerancije § učestalije kontrole

Blagi opioidni analgetici Lijek Preparat Oralni oblik (mg) Parenteralni oblik (mg) kodein Codeini phosphatis 10 - tramadol * Tramal, Tramadol, Lumidol, Protradon 50 50, 100 Tramal retard, Tramadol retard, Tramudin retard, Tramacur, Tramadolor retard, Lumidol retard 100, 150, 200 - tramadol * postoji u obliku kapi te supozitorija

Jaki opioidni analgetici Lijek Preparat morfin-sulfat Sevredol morfin-hidroklorid metadon Oralni oblik Parenteralni (mg) oblik (mg) 10, 20 - Morphini hydrochloridum - 4, 20 Heptanon 5 10 50 30 10, 30, 60, 100 - 10, 20 - 4, 8, 16, 32 - pentazocin (ne preporuča se ) Fortral morfin-sulfat MST Continus oksikodon Oxy. Contin hidromorfon Palladone SR, Jurnista

Jaki opioidni analgetici Lijek fentanil buprenorfin Preparat Durogesic TTS Fentanil M Lek Fentagesic Matrifen Transtec Transdermalni oblici (μg/h) 12, 25, 50, 75, 100 25, 50, 100 12, 25, 50, 75, 100 35, 52. 5, 70 μg/h

Adjuvantna analgetska terapija § Posebno važni u liječenju neuropatske boli Ø triciklički antidepresivi - izbor preparata empirijski Ø antikonvulzivi - gabapentin, karbamazepin, lamotrigin, feniton, topiramat, klonazepam, valproat Ø kortikosteroidi, bifosfonati

Trostupanjski pristup u medikamentoznom liječenju maligne boli (WHO) § u do 90% bolesnika bol se može adekvatno liječiti medikamentozno!!! Quigley C. Opioids in people with cancer-related pain. Clin Evid (Online) 2008. § 42% bolesnika ne dobiva adekvatnu analgeziju !!! WHO