LIJEENJE BOLI Dr sc Iveta Merep Zavod za

LIJEČENJE BOLI Dr. sc. Iveta Merćep Zavod za kliničku farmakologiju Klinika za unutrašnje bolesti KBC Rebro

BOL Neugodni osjetilni ili emotivni doživljaj povezan sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva.

PODJELA BOLI § nociceptivna bol § neuropatska bol

NOCICEPTIVNA BOL - stimulacija živčanih završetaka (nociceptora) u koži i tkivima - posljedica kemijskih, mehaničkih ili upalnih oštećenja tkiva - najčešći tip boli (traume, upale, . . . ) - ovisno o ishodištu dijeli se na: površinsku – duboku somatsku – visceralnu

NEUROPATSKA BOL - nastaje zbog oštećenja ili disfunkcije dijelova živčanog sustava - dijeli se na perifernu i centralnu

GLAVNI ELEMENTI NEUROPATSKE BOLI § poznato oštećenje tkiva § karakter boli (sijevanje, žarenje, probadanje) § neurološki ispadi § odgovor na konvencionalni način liječenja (samo djelomičan odgovor)

PROBIJAJUĆA BOL § kratkotrajna, iznenadna bol koja se pojavljuje kod bolesnika čija je bol dobro kontrolirana analgeticima § zahtjeva dodatnu dozu analgetika INCIDENTNA BOL § bol se pogoršava određenom aktivnošću bolesnika, odnosno zahvaćenog dijela organizma

PSIHOSOMATSKA BOL § bol za koju se pretpostavlja da je psihičkog podrijetla § depresija, psihosomatski poremećaji praćeni s kroničnim osjećajem boli, ali bez organske podloge.

LIJEČENJE BOLI CILJ: potpuno uklanjanje ili ublažavanje boli poboljšanje kvalitete života NAJPOVOLJNIJI PUT: per os lokalna primjena (flasteri) iv. , im. , sc. za akutnu bol

ANALGETICI § ublažuju, smanjuju ili uzrokuju potpuni nestanak osjeta boli, bez poremećaja stanja svijesti § prema mehanizmu djelovanja dijele se na: neopioidne (ASK) opioidne (morfin)

§ liječenje boli se započinje s lijekovima slabijeg djelovanja, a zatim se postupno uvode lijekovi jačeg djelovanja § kombinacija između pojedinih grupa poželjna (npr. paracetamol+tramadol) § uporaba dvaju lijekova iz iste grupe nije poželjna zbog povećanja mogućnosti nuspojava

SZO preporuča liječenje boli u 3 koraka 1) neopioidni analgetici 2) paracetamol 3) NSAR 2) blagi opioidi kodein tramadol 3) jaki opioidi

1) NEOPIOIDNI ANALGETICI PARACETAMOL (Panadon, Lekadol, . . . ) • primjenjuje se za liječenje blagih do umjereno jakih bolova • analgetik, ne pripada skupini nesteroidnih antireumatika • učinak se temelji na inhibiciji ciklooksigenaze, nema protuupalno djelovanje • ne dovodi do oštećenja sluznice želuca • blage nuspojave • dnevna doza do 4 g (hepatotoksičnost!!!)

ASK (acetil-salicilna kiselina) • analgetik, antipiretik, inhibitor agregacije trombocita, NSAR • INDIKACIJE: artritis, CVI, TIA, CABP, temperatura, IM, PTCA, AP, . . . • analgetik 300 -500 mg 4 g/24 h • antipiretik 300 -500 mg 4 g/24 h KONTRAINDIKACIJE: reakcije preosjetljivosti na NSAR (astma) NUSPOJAVE: angioedem, krvarenje, bronhospazam, GI krvarenje.

NSAR • lijekovi koji djeluju simptomatski na bol i upalu • bol i upala u reumatskim bolestima, mišićno koštani poremećaji, bolovi različite etiologije • inhibiraju sintezu prostaglandina (blokiraju enzim ciklooksigenazu u ciklusu arahidonske kiseline) • prostaglandini održavaju integritet gastričke mukoze, reguliraju protok krvi kroz bubreg i reguliraju GF • derivati slabih octenih kiselina • učinkovitost NSAR podjednaka, ali postoje individualne razlike u podnošljivosti i učinkovitosti

NUSPOJAVE gastrointestinalne (dispepsija ulkus) - rizik 5 x veći - ibuprofen i diklofenak imaju manje GI nuspojava u odnosu na piroksikam i ketoprofen bubrežne ( ureja i kreatinin) kožne

KONTRAINDIKACIJE - aktivni ili krvareći vrijed - anamneza preosjetljivosti (na ASK ili druge NSAR TRUDNOĆA: ne primjenjivati u III. trimestru

NSAR se dijele na sljedeće skupine: a) derivati octene kiseline b) diklofenak (Diklofenak, Naklofen duo, Neodolpasse, Voltaren) c) indometacin (Indometacin)

b) derivati enolne kiseline piroksikam (Lubor, Erazon, Luboreta) tenoksikam (Artrocam) meloksikam (Movalis)

c) derivati propionske kiseline ibuprofen (Ibuprofen, Neofen, Dalsy, Brufen, Deep Relief) ketoprofen (Ketonal, Knavon) naproksen (Nalgesin, Naprosyn)

2) BLAGI OPIOIDI • za liječenje umjerene do srednje jake boli kodein (Codeini phosphatis) • kodein se kod nas uglavnom koristi kao antitusik • kodein ima sinergistički učinak s paracetamolom i NSAR • kombinacija kodeina i paracetamola poboljšava se klinički učinak za 40%

tramadol (Tramal, Lumidol, Tramadol, Tramundin retard, Protradon) § analgetski učinak posljedica agonističkog djelovanja na opioidne receptore i dijelom blokiranja provođenja bolnih impulsa § prednost ~ manji učinak na depresiju disanja ~ manji potencijal stvaranja ovisnosti § kombinacija tramadola i paracetamola dobar analgetski učinak ZALDIAR (tramadol 37. 5 mg i paracetamol 325 mg)

3) JAKI OPIOIDI • za liječenje jake boli • • morfin (Morphin, Kapanol, MST continus, Sevredol) dozu je potrebno individualno titrirati nakon određivanja učinkovite parenteralne doze, prelazi se na primjenu per os doza per os 2 -3 x veća od parenteralne doze početna doza sporo-oslobađajućeg pripravka je 20 mg, a doza se smije povećati nakon 24 h zbog postupnog opuštanja

OPREZ! mogućnost razvoja tolerancije (kraće trajanje analgezije, slabija analgezija) posljedica regulacije i porasta broja receptora

fentanil (Durogesic TTS) • trandermalni pripravak • za liječenje boli uzrokovane zloćudnom bolesti • maksimalni učinak nastupa tek nakon 24 h, jer je potrebna apsorpcija određene količine lijeka u kožu i potkožno tkivo • bolesnik u tom periodu može trpiti bol te mu je potrebno dodati drugi analgetik • terapijske koncentracije u plazmi i do 72 sata

oksikodon (Palladone SR) hidromorfon (Oxy. Contin)

Usporedba najčešće korištenih opioidnih analgetika LIJEK kodein fentanil (Durogesic) hidromorfon metadon morfin tramadol DUŽINA DJELOVANJA sati 4 -6 72 4 -6 6 -8 3 -6 12 -24 sporo-otpuštajući 4 -6