Lignes directrices 2010 tude de cas n 1

Lignes directrices 2010 Étude de cas nº 1 Mme DT

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Présentation de cas • gée de 59 ans, en postménopause depuis neuf ans et traitée pour ostéoporose • A toujours bénéficié d’une excellente santé, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux particuliers • Se présente pour son examen médical périodique — se dit préoccupée par la question du calcium et du risque cardiovasculaire

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Examen physique • Taille = 154 cm (60, 5 po) • Poids = 55, 5 kg (122 lb) • Aucun changement significatif de la taille, du poids, de la posture ou de la démarche par rapport aux visites précédentes – Des changements de taille et de poids peuvent être des signes de fractures vertébrales

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Médicaments • Risédronate à 35 mg par semaine depuis six ans • Calcium à 600 mg + vitamine D à 400 UI (supplément en comprimé associatif)

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Antécédents d’ostéoporose : T-scores et décisions thérapeutiques ge T-scores à la DMO 53 Colonne vertébrale : -1, 8 Col fémoral : -2, 4 Conduite Causes secondaires d’ostéoporose écartées Risédronate débuté à 35 mg par semaine Enseignement sur l’importance du calcium alimentaire Calcium à 1 500 mg par jour débuté Vitamine D à 400 UI par jour débutée

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Évaluation des facteurs de risque actuels • Non-fumeuse, ne consomme pas régulièrement d’alcool • Aucun antécédent de fracture de la hanche chez un parent • Aucun antécédent de corticothérapie systémique • Aucune comorbidité • Régime riche en calcium (1 200 mg par jour d’origine alimentaire) • Consommation élevée de caféine

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Question • Le diagnostic et le traitement débutés concordent-ils avec les recommandations des lignes directrices actuelles?

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Réflexions sur le processus décisionnel • Antérieurement, le diagnostic et les décisions thérapeutiques reposaient en grande partie sur les Tscores de la densité minérale osseuse (DMO) • Les Lignes directrices 2010 sur l’ostéoporose préconisent une prise de décision fondée sur une évaluation du risque de fractures global sur 10 ans • Outils privilégiés : CAROC et FRAX • Recommandations actuelles : – Calcium : 1 200 mg provenant des aliments et des suppléments ensemble – Vitamine D : 800 – 2 000 UI par jour à partir de 50 ans

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Cette patiente aurait-elle dû recevoir un traitement? Évaluation FRAX du risque sur 10 ans ge DMO 53 Risque sur 10 ans selon FRAX Colonne vertébrale : Risque de 6, 0 % à l’égard des fractures -1, 8 ostéoporotiques majeures Col fémoral : -2, 4

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Calcul FRAX du risque original ( ge 53 ans – Il y a six ans)

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Mme DT : Réflexion sur le diagnostic • Il y a six ans, le diagnostic et le traitement étaient appropriés compte tenu de la DMO basse au niveau du col fémoral (-2, 4) et de deux facteurs de risque mineurs (poids < 57 kg, consommation élevée de caféine) • Avec les outils actuels (p. ex. , CAROC, FRAX), toutefois, Mme DT aurait été considérée à risque faible – Le traitement n’aurait pas été recommandé en vertu du système actuel

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Question • Envisageriez-vous l’utilisation d’un outil d’évaluation pour vérifier le risque actuel auquel Mme DT est exposée alors qu’elle est sous traitement?

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Outil d’évaluation du risque absolu de fracture • Calcul du risque uniquement chez les patients n’ayant encore jamais été traités • Ne peut être utilisé pour vérifier la réponse au traitement • L’utilisation des systèmes CAROC ou FRAX chez un patient traité n’est que le reflet du risque théorique d’un patient hypothétique n’ayant jamais pris de traitement et ne reflète pas la réduction du risque associée au traitement • On pourrait utiliser ces outils pour évaluer quel serait le risque potentiel pour une femme comme Mme DT qui n’aurait jamais reçu de traitement

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Calcul FRAX du risque pour une femme comme Mme DT, mais n’ayant jamais été traitée

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Questions • Que feriez-vous dans ce cas? • Continueriez-vous le traitement par risédronate ou le cesseriez-vous? – Justifiez votre décision

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Mme DT : Conclusions • Le diagnostic et les décisions thérapeutiques doivent désormais se fonder sur l’évaluation du risque sur 10 ans à l’aide d’un outil validé – Les patients à risque faible (risque sur 10 ans < 10 %) ne devraient pas recevoir de traitement • On ignore quel est son niveau de risque actuel : – Les outils d’évaluation du risque absolu sur 10 ans ont été mis au point pour évaluer les patients encore jamais traités • Mme DT reçoit actuellement suffisamment de calcium de son alimentation (~ 1 200 mg par jour) – Les suppléments de calcium doivent être cessés – Les suppléments de vitamine D doivent être maintenus

Lignes directrices 2010 Documentation additionnelle On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives des histoires de cas Cas nº 1 – Mme DT

Lignes directrices 2010 Guidelines Risques potentiels des suppléments calciques • Les suppléments calciques à forte dose ont été associés à : – Des calculs rénaux chez la femme âgée – Des événements cardiovasculaires chez la femme âgée – Le cancer de la prostate chez l’homme âgé Retour au cas 1. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): 1174 -1181. 2. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638): 262 -266. 3. Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8): 1119 -1123.

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Importance du poids • Chez les hommes de > 50 ans et les femmes postménopausées, les éléments suivants sont associés à une DMO basse et à des fractures : – Faible poids corporel (< 60 kg) – Perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) Retour au cas 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5): 703 -715. 2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20: 1 -21. 3. Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12): 767 -773. 4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5): 568 -578. 5. Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9: 45 -54. 6. Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3): 363 -70.

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Importance de la perte de taille • Risque accru de fracture vertébrale – Perte de taille historique (> 6 cm)1, 2 – Perte de taille mesurée (> 2 cm)3 -5 • Une perte de taille significative justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire Retour au cas 1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2): 290 -296. 2. Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6): 558 -562. 3. Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23: 425 -432. 4. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4): 403 -410. 5. Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19: 1982 -1993.

Lignes directrices 2010 Guidelines Traitements de première intention avérés aptes à prévenir les fractures chez les femmes postménopausées* Stimulation de la formation osseuse Traitement antirésorptif Type de fracture Bisphonates Risédronate Acide zolédronique Dénosumab Raloxifène Alendronate Hormonothérapie (œstrogènes )** Vertébrale Hanche - - Non vertébrale+ - Tériparatide * Chez les femmes postménopausées, le indique des traitements de première intention et une recommandation de Catégorie A. Pour les hommes qui nécessitent un traitement, l’alendronate, le résidronate et l’acide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures (Catégorie D). + Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius et clavicule. ** On peut utiliser l’hormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques.

Lignes directrices 2010 Guidelines Évaluation du risque sur 10 ans : CAROC • Méthode semi-quantitative d’estimation du risque absolu sur 10 ans à l’égard d’une fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans – Stratification en trois catégories (risque faible : < 10 %, modéré : 10 % - 20 %, élevé : > 20 %) • La catégorie de risque de base est établie selon l’âge, le sexe et le T-score au col fémoral • Les autres fractures attribuables à l’ostéoporose n’y sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé * Risque combiné de fracture du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3): 178 -188.

Lignes directrices 2010 Guidelines Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les femmes (risque CAROC de base) Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Lignes directrices 2010 Guidelines Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez la femme (risque CAROC de base) ge ge Risquefaible Risque modéré Risque élevé 50 50 au-dessus de -2, 5 to -3, 8 -2, 5 à -3, 8 en dessus de -3, 8 en dessous de -3, 8 55 55 au-dessus de -2, 5 to -3, 8 -2, 5 à -3, 8 en dessus de -3, 8 en dessous de -3, 8 60 60 au-dessus de -2, 3 to -3, 7 -2, 3 à -3, 7 en dessus de -3, 7 en dessous de -3, 7 65 65 au-dessus de -1, 9 to -3, 5 -1, 9 à -3, 5 en dessus de -3, 5 en dessous de -3, 5 70 70 au-dessus de -1, 7 to -3, 2 -1, 7 à -3, 2 en dessus de -3, 2 en dessous de -3, 2 75 75 au-dessus de -1, 2 to -2, 9 -1, 2 à -2, 9 en dessus de -2, 9 en dessous de -2, 9 80 80 au-dessus de -0, 5 to -2, 6 -0, 5 à -2, 6 en dessus de -2, 6 en dessous de -2, 6 85 85 au-dessus de +0, 1 to -2, 2 +0, 1 à -2, 2 en dessus de -2, 2 en dessous de -2, 2 Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Lignes directrices 2010 Guidelines Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les hommes (risque CAROC de base) Cliquer ici pour l’évaluation du risque CAROC sous forme de tableau. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Lignes directrices 2010 Guidelines Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez l’homme (risque CAROC de base) ge Risque faible Risque modéré Risque élevé 50 au-dessus de - 2, 5 à - 3, 9 en dessous de - 3, 9 55 au-dessus de - 2, 5 à - 3, 9 en dessous de - 3, 9 60 au-dessus de – 2, 5 - 2, 5 à - 3, 7 en dessous de - 3, 7 65 au-dessus de - 2, 4 à - 3, 7 en dessous de - 3, 7 70 au-dessus de - 2, 3 à - 3, 7 en dessous de - 3, 7 75 au-dessus de - 2, 3 à - 3, 8 en dessous de - 3, 8 80 au-dessus de - 2, 1 à - 3, 8 en dessous de - 3, 8 85 au-dessus de – 2, 0 - 2, 0 à - 3, 8 en dessous de - 3, 8 Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

Lignes directrices 2010 Guidelines Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnels • Facteurs qui font passer le risque CAROC de base d’une catégorie à la suivante (c. -à-d. , de faible à modéré ou de modéré à élevé) – Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans*1, 2 – Utilisation récente et prolongée de corticostéroïdes systémiques**2 * Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé. ** > 3 mois d’utilisation durant l’année précédente à une dose équivalent à > 7, 5 mg de prednisone par jour. Retour au cas 1. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3): 178 -188. 2. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2004; 19(6): 893 -899.

Lignes directrices 2010 Guidelines Évaluation du risque FRAX • Repose sur l’âge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans – La DMO doit être celle du col fémoral – FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans • Ce système a été validé au Canada 1 • On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à l’adresse : www. shef. ac. uk/FRAX 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Système FRAX : Outil de calcul en ligne www. shef. ac. uk/FRAX.

Lignes directrices 2010 Guidelines Facteurs de risque cliniques FRAX • Fracture de la hanche chez un parent • Antécédents de fracture • Emploi de corticostéroïdes • Tabagisme actif • Forte consommation d’alcool • Polyarthrite rhumatoïde Retour au cas

Lignes directrices 2010 Guidelines Suppléments de vitamine D recommandés Groupe Apport recommandé en vitamine D (D 3) Adultes de < 50 ans indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D 400 – 1 000 UI par jour (10 mcg à 25 mcg par jour) Adultes de > 50 ans ou risque élevé à l’égard des complications d’une insuffisance en vitamine D (p. ex. , fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités affectant l’absorption de la vitamine D) 800 – 2 000 UI par jour (20 mcg à 50 mcg par jour) Hanley DA et coll. CMAJ 2010; Jul 26. [publication électronique avant impression].

Lignes directrices 2010 Guidelines Vitamine D : Taux optimaux • Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25 -hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L – Pour la plupart des Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau Vitamine D Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182: E 610 -E 618.

Lignes directrices 2010 Guidelines Quand faut-il mesurer la 25 -OH-D sérique? • Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux risquent d’affecter la réponse au traitement – Personnes souffrant de malabsorption intestinale – Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie • À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un traitement supplétif à dose standard dans l’ostéoporose • Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé Retour au cas Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182: E 610 -E 618.

Lignes directrices 2010 Guidelines Apport calcique recommandé • Provenant de l’alimentation et de suppléments : 1 200 mg par jour – Il existe plusieurs types différents de suppléments calciques • Les preuves attestent des bienfaits du calcium sur la réduction du risque de fracture 1 • On peut s’inquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses 2 -4 Retour au cas 1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588): 657 -666. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): 1174 -1181. 3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638): 262 -266. 4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8): 1119 -1123.