Lignes directrices 2010 Lignes directrices de pratique clinique

Lignes directrices 2010 Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada Papaioannou A coll. et coll. CMAJ 2010, [publication électronique avant impression]. Papaioannou A et CMAJ 2010, 12 12 oct. [publication électronique avant impression].

Lignes directrices 2010 Stratégies pour la prévention des fractures Section cinq

Lignes directrices 2010 Guidelines Modalités utilisées pour la prévention des fractures • Modifications de l’hygiène de vie – – Vitamine D Calcium Exercice Prévention des chutes • Traitement pharmacologiques – Bisphonates – Autres antirésorptifs • • Calcitonine Dénosumab Hormonothérapie Raloxifène – Hormone parathyroïdienne – Traitement d’association

Lignes directrices 2010 Guidelines Suppléments de vitamine D recommandés Groupe Apport recommandé en vitamine D (D 3) Adultes de < 50 ans indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D 400 – 1 000 UI par jour (10 mcg à 25 mcg par jour) Adultes de > 50 ans ou à risque élevé à l’égard des complications d’une insuffisance en vitamine D (p. ex. , fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités affectant l’absorption de la vitamine D) 800 – 2 000 UI par jour (20 mcg à 50 mcg par jour) Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182: E 610 -E 618.

Lignes directrices 2010 Guidelines Vitamine D : Taux optimaux • Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25 -hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L – Pour la plupart des Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau Vitamine D Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182: E 610 -E 618.

Lignes directrices 2010 Guidelines Quand faut-il mesurer la 25 -OH-D sérique? • Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux risquent d’affecter la réponse au traitement – Personnes souffrant de malabsorption intestinale – Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie • À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un traitement supplétif à dose adéquate • Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé Cliquer ici pour plus de renseignements sur la vitamine D. Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182: E 610 -E 618.

Lignes directrices 2010 Guidelines Apport calcique recommandé • Provenant de l’alimentation et de suppléments : 1 200 mg par jour – Il existe plusieurs types différents de suppléments calciques • Les preuves attestent des bienfaits du calcium sur la réduction du risque de fracture 1 • On peut s’inquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses 2 -4 1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588): 657 -666. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): 1174 -1181. 3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638): 262 -266. 4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8): 1119 -1123.

Lignes directrices 2010 Guidelines Énoncés au sujet du calcium et de la vitamine D – Sommaire Énoncé Niveau de preuve Les suppléments de vitamine D 3 et calcium accroissent la densité osseuse chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans et réduisent le risque de fractures Niveau 1 La vitamine D 3 à raison de doses quotidiennes de 800 UI (20 mcg) avec calcium (1 000 mg) réduit le risque de fractures de la hanche et non vertébrales chez les populations âgées des CHSLD Niveau 1 Les résultats sont moins probants chez les personnes vivant dans la communauté Niveau 2 Selon certaines preuves, la prise quotidienne de 800 UI (20 mcg) de vitamine D 3 réduit le risque de chutes, particulièrement dans le cadre d’études rigoureuses qui se sont penchées sur cette question Niveau 2 Un apport quotidien de 1 000 UI de vitamine D 3 (25 mcg) — dose sécuritaire couramment offerte — fera augmenter le taux de 25 -OH-D sérique en moyenne de 15 – 25 nmol/L Niveau 2 Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuves.

Lignes directrices 2010 Guidelines Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommaire Énoncé Niveau de preuve Les exercices avec mise en charge, les exercices d’équilibre et de musculation peuvent améliorer les résultats chez les personnes atteintes d’ostéoporose Niveau 2 Des interventions axées sur l’exercice améliorent l’équilibre et réduisent le nombre de chutes chez les personnes âgées vivant dans la communauté Niveau 2 Les protecteurs de hanches peuvent réduire le risque de fractures de la hanche chez les résidents de CHSLD; toutefois, leur emploi régulier peut être problématique chez l’adulte âgé Niveau 2

Lignes directrices 2010 Guidelines Médicaments indiqués pour l’ostéoporose au Canada • Bisphonates — oraux et I. V. • Calcitonine • Dénosumab (inhibiteur du RANK ligand) • Hormonothérapie • Raloxifène (MSRO) • Tériparatide (analogue de la PTH)

Lignes directrices 2010 Guidelines Traitements de première intention avérés aptes à prévenir les fractures chez les femmes postménopausées* Stimulation de la formation osseuse Traitement antirésorptif Type de fracture Bisphonates Risédronate Acide zolédronique Dénosumab Raloxifène Alendronate Hormonothérapie (œstrogènes)** Vertébrale Hanche - - Non vertébrale+ - Tériparatide * Chez les femmes postménopausées, le indique des traitements de première intention et une recommandation de Catégorie A. Pour les hommes qui nécessitent un traitement, l’alendronate, le résidronate et l’acide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures (Catégorie D). + Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius et clavicule. ** On peut utiliser l’hormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques.

Lignes directrices 2010 Guidelines Réduction de la mortalité à l’aide des médicaments anti-ostéoporotiques • On a démontré une réduction relative de 28 % de la mortalité avec l’acide zolédronique après une fracture de la hanche 1 – Réduction du risque absolu : 3, 7 % • Une méta-analyse a démontré une réduction relative de 10 % de la mortalité avec les traitements antiostéoporotiques chez les personnes âgées exposées à un risque élevé de fracture 2 – Réduction du risque absolu : 0, 4 % 1. Lyles KW et coll. N Engl J Med 2007; 357(18): 1799 -809. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): 1174 -1181.

Lignes directrices 2010 Guidelines Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire Énoncé Niveau de preuve L’alendronate prévient les fractures vertébrales, non vertébrales, de la hanche et du poignet chez les femmes postménopausées Niveau 1 L’étidronate cyclique prévient les fractures de la hanche, mais ne s’est pas révélé apte à réduire le risque d’autres fractures non vertébrales Niveau 1 Le risédronate prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche chez les femmes postménopausées Niveau 1

Lignes directrices 2010 Guidelines Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire (suite) Énoncé Niveau de preuve L’acide zolédronique prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche chez les hommes et les femmes Niveau 1 L’hormonothérapie prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche, mais est recommandée chez les femmes présentant des symptômes vasomoteurs modérés à graves Niveau 1 Le raloxifène et la calcitonine réduisent les fractures vertébrales, mais la réduction du risque de fractures non vertébrales n’a pas été démontrée Niveau 1

Lignes directrices 2010 Guidelines Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire (suite) Énoncé Niveau de preuve Le tériparatide réduit les fractures vertébrales et non vertébrales Niveau 1 Le dénosumab réduit les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche Niveau 1

Lignes directrices 2010 Guidelines Recommandations pour les personnes à risque élevé Recommandation Catégorie Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement antiostéoporotique, on peut utiliser l’alendronate, le dénosumab, le résidronate et l’acide zolédronique à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures de la hanche, non vertébrales et vertébrales A Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement antiostéoporotique, on peut utiliser le tériparatide à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures non vertébrales et vertébrales A Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement antiostéoporotique, on peut utiliser le raloxifène en traitement de première intention pour la prévention des fractures vertébrales A Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des recommandations.

Lignes directrices 2010 Guidelines Recommandations pour les personnes à risque élevé (suite) Recommandation Catégorie Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement pour l’ostéoporose et pour les symptômes vasomoteurs, on peut utiliser l’hormonothérapie à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures de la hanche, non vertébrales et vertébrales A Les médecins doivent éviter de prescrire plus d’un agent antirésorptif concomitamment pour réduire le risque de fracture A Pour les femmes ménopausées qui ne tolèrent pas les traitements de première intention, on peut envisager la calcitonine ou l’étidronate pour la prévention des fractures vertébrales B Pour les hommes qui ont besoin d’un traitement anti-ostéoporotique, on peut utiliser l’alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique à titre de traitements de première intention pour la prévention des fractures D

Lignes directrices 2010 Guidelines Durée recommandée du traitement Recommandation Catégorie Les personnes exposées à un risque élevé de fracture doivent continuer leur traitement anti-ostéoporotique, sans congé thérapeutique D • On dispose de peu de preuves à l’appui des recommandations quant à la durée du traitement • Les données qui appuient la recommandation cidessus proviennent de l’étude FLEX (traitement par alendronate à long terme)1 et de l’étude sur l’arrêt du risédronate 2 1. Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24): 2927 -2938. 2. Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3): 365 -372.

Lignes directrices 2010 Guidelines Énoncés pour les groupes particuliers – Sommaire Énoncé Niveau Les traitements anti-ostéoporotiques, incluant l’alendronate, le risédronate et le tériparatide, réduisent le risque de fracture vertébrale et maintiennent la DMO chez les personnes à qui on prescrit des corticostéroïdes pendant 3 mois ou plus Niveau 1 L’étidronate, l’acide zolédronique et la calcitonine maintiennent la DMO chez les personnes à qui on prescrit des corticostéroïdes pendant 3 mois ou plus Niveau 2 Les bisphonates et le dénosumab maintiennent la DMO chez les femmes à qui on prescrit des inhibiteurs de l’aromatase et chez les hommes à qui on prescrit des androgénosuppressifs Niveau 1

Lignes directrices 2010 Guidelines Énoncés sur l’instauration du traitement – Sommaire Énoncé Niveau De multiples fractures confèrent un risque plus grand qu’une seule fracture Niveau 1 Des antécédents de fractures de la hanche et des vertèbres comportent un risque plus grand que les autres types de fractures Niveau 1 L’intervention pharmacologique, lorsqu’elle se fonde sur les fractures de fragilisation antérieures affectant les vertèbres ou la hanche, procure un avantage avéré sur le plan des fractures dans le cadre des essais cliniques Niveau 1

Lignes directrices 2010 Guidelines Énoncés sur l’instauration du traitement – Sommaire (suite) Énoncé Niveau Chez les patients qui ont commencé une corticothérapie, les fractures peuvent apparaître rapidement (en l’espace de trois à six mois) avec des doses de prednisone aussi basses que 2, 5 – 7, 5 mg par jour et ce risque de fracture diminue rapidement pour atteindre le taux de base, une fois les corticostéroïdes cessés Niveau 1 Une perte rapide de DMO chez des personnes non traitées peut constituer un facteur de risque indépendant de fracture Niveau 2

Lignes directrices 2010 Guidelines Recommandations pour l’instauration du traitement Recommandation Catégorie Chez les personnes de plus de 50 ans, les fractures de fragilisation de la hanche ou des vertèbres ou la survenue de plus d’un incident lié à une fracture de fragilisation constituent un risque élevé à l’égard de fractures éventuelles et il faut leur offrir un traitement pharmacologique A Pour les personnes exposées à un risque modéré (probabilité de fracture ostéoporotique majeure de 10 % – 20 % sur 10 ans), on recommande les radiographies latérales ou une analyse de fracture vertébrale (AFV) de la colonne thoracolombaire pour stratifier le risque avec plus de précision et éclairer la décision clinique en ce qui a trait aux interventions pharmacologiques A

Lignes directrices 2010 Guidelines Recommandations pour l’instauration du traitement (suite) Recommandation Catégorie Il faut offrir un traitement pharmacologique aux patients exposés à un risque absolu élevé (probabilité > 20 % de fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans) D Pour les personnes exposées à un risque modéré de fracture, il faut orienter les décisions quant au traitement pharmacologique en fonction des préférences des patients et des facteurs de risque cliniques additionnels qui ne sont pas déjà incorporés dans le système d’évaluation des risques D

Lignes directrices 2010 Guidelines Testostérone chez l’homme : Énoncé et recommandation - Sommaire Énoncé Niveau La testostérone maintient la DMO chez les hommes hypogonadiques, mais ne s’est pas révélée apte à réduire le risque de fractures Niveau 2 Recommandation La testostérone n’est pas recommandée pour le traitement de l’ostéoporose chez l’homme Catégorie B

Lignes directrices 2010 Guidelines Recommandation relative aux réactions indésirables Recommandation Pour permettre une décision éclairée, il faut aborder avec chaque patient les avantages et les risques potentiels de l’agent prescrit avant d’instaurer le traitement Cliquer ici pour plus de renseignements au sujet des réactions indésirables. Catégorie D

Lignes directrices 2010 Guidelines Enjeux liés à la surveillance • Justification de la surveillance : Reconnaître les personnes chez qui la perte de DMO progresse, malgré un traitement antiostéoporotique approprié • Aspects de la surveillance – DMO sériées – Vérification de l’observance thérapeutique – Marqueurs du renouvellement osseux (MRO)?

Lignes directrices 2010 Guidelines Quand une consultation auprès d’un spécialiste est-elle nécessaire? - Population en général • Fracture durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale • Perte significative de DMO à l’épreuve de suivi durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale • Intolérance aux agents de première et de seconde intention

Lignes directrices 2010 Guidelines Quand une consultation auprès d’un spécialiste est-elle nécessaire? - Populations particulières • Consultation auprès de médecins ayant un intérêt ou une expertise en matière d’ostéoporose – Le médecin traitant se sent plus ou moins à l’aise avec les causes secondaires de l’ostéoporose – Les patients présentent une DMO extrêmement basse • Consultations auprès d’autres spécialistes – Cas complexes présentant plusieurs comorbidités, par exemple, chutes fréquentes, maladie d’Alzheimer, AVC et maladie de Parkinson

Lignes directrices 2010 Guidelines Modèle intégratif de prise en charge des patients à risque de fractures Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière d’exercices avec mise en charge, apport quotidien de 1 200 mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de 800 à 2 000 IU (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes ge < 50 ans ge 50 – 64 ans • Fractures de fragilisation • Emploi de médicaments comportant un risque élevé • Hypogonadisme • Syndromes de malabsorption • Maladies inflammatoires chroniques • Hyperparathyroïdie primaire • Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures • Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans • Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres médicaments comportant un risque élevé • Fracture de la hanche chez un parent • Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie • Forte consommation d’alcool ou tabagisme actif • Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) • Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose Épreuve de DMO initiale ge > 65 ans • Tous les hommes et toutes les femmes

2010 Guidelines Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T 4 L 4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Toujours tenir compte de la préférence des patients Résultats probants avec la pharmacothérapie

2010 Guidelines Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T 4 L 4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Toujours tenir compte de la préférence des patients Résultats probants avec la pharmacothérapie

2010 Guidelines Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T 4 L 4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Toujours tenir compte de la préférence des patients Résultats probants avec la pharmacothérapie

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Risque modéré 2010 Guidelines (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) La radiographie thoracolombaire latérale (T 4 -L 4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque • Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale • Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2, 5 • T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral • Perte osseuse rapide • Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate • Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein • Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé • Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois • Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmacothérapie

Modèle intégratif de prise en charge (suite) Risque modéré 2010 Guidelines (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) La radiographie thoracolombaire latérale (T 4 -L 4) ou l’AFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : • Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale • Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2, 5 • T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral • Perte osseuse rapide • Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate • Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein • Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé • Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois • Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmacothérapie

Lignes directrices 2010 Documentation additionnelle On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives principales Section cinq – Stratégies pour la prévention des fractures

Lignes directrices 2010 Guidelines Classification du statut à l’égard de la vitamine D selon le taux sérique de 25 -OH-D sérique, nmol/L*† Catégorie Niveau de preuve < 25 Déficit en vitamine D 3 25 – 75 Insuffisance en vitamine D‡ 2 > 75 Statut souhaitable à l’égard de la vitamine D 3 > 250 Réactions indésirables potentielles 2 * En supposant que la 25 -OH-D sérique est mesurée par un laboratoire clinique participant à un programme d’assurance de la qualité externe. † 2, 5 nmol/L = 1 ng/m. L ‡ « L’insuffisance » est une forme plus légère de déficit et pourrait idéalement être qualifiée de « statut sous-optimal à l’égard de la vitamine D » . Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182: E 610 -E 618.

Lignes directrices 2010 Guidelines Suppléments de vitamine D (D 3) et réduction du risque de fractures non vertébrales Pro - vitamine D Pro- témoin Source Vitamine D 700 -800 UI/j Regroupées 0, 2 0, 5 1, 0 Risque relatif (IC à 95 %) 5, 0 Bischoff-Ferrari HA et coll. JAMA 2005; 293(18): 2257 -2264.

Lignes directrices 2010 Guidelines Réduction du risque de fracture avec la vitamine D et le calcium Risque de fracture de la hanche Vitamine D plus calcium vs placebo Protraitement Proplacebo Poids (%) Risque relatif (IC à 95 %) Estimations regroupées 0, 0 0, 5 1, 0 1, 5 Risque relatif (IC à 95 %) de fracture de la hanche 2, 0 Boonen S et coll. J Clin Endocrinol Metab 2005; 293(18): 2257 -2264.

Lignes directrices 2010 Guidelines Vitamine D : Réduction des chutes chez les personnes âgées Forte dose de vitamine D Risque relatif (IC à 95 %) Risque relatif combiné (IC à 95 %) 0, 81 (0, 71 à 0, 92) Combinées Pro-supplément de vitamine D Retour à la présentation principale Protémoin Bischoff-Ferrari HA et coll. BMJ 2009; 339: b 3692.

Lignes directrices 2010 Guidelines Suppléments de calcium Type Notes Carbonate de calcium • Peut être raffiné à partir du calcaire, élément naturel de la terre, ou peut provenir de coquillages, habituellement de l’huître • Lorsqu’il provient de coquillages, on le qualifie souvent, sur l’étiquette, « de source naturelle » • Le carbonate de calcium provenant des coquilles d’huître n’est pas « raffiné » et peut contenir du plomb en quantité variable • Fait référence à une façon particulière de combiner chimiquement le calcium à une autre substance • Le citrate de calcium, le lactate de calcium, le gluconate de calcium sont des exemples de préparations chélatées Calcium chélaté Poudre d’os (farine d’os) Dolomite • Non recommandé, puisqu’il peut contenir des contaminants • Un minéral retrouvé dans la roche Retour à la présentation principale www. osteoporosecanada. ca ; Consulté en septembre 2010.

Lignes directrices 2010 Guidelines Lien entre apport calcique et risque de fracture de la hanche Différence des moyennes (IC à 95 %) Poids relatif (%) Globale Test pour l’effet global : Test pour l’hétérogénéité : Retour à la présentation principale Pro- témoin Pro- traitement Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588): 657 -666.

Lignes directrices 2010 Guidelines Risques potentiels des suppléments calciques • Les suppléments calciques à forte dose ont été associés à : – Des calculs rénaux chez les femmes âgées – Des événements cardiovasculaires chez les femmes âgées – Des cancers de la prostate chez les hommes âgés Retour à la présentation principale 1. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): 1174 -1181. 2. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638): 262 -266. 3. Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8): 1119 -1123.

Lignes directrices 2010 Guidelines Bienfaits de l’exercice : Fractures et santé osseuse • Les programmes de > 1 an, incluant exercices aérobiques et musculation ont des effets positifs avérés sur la DMO et la cyphose thoracique, mais les preuves sont limitées en ce qui a trait à la réduction des fractures 1 • La pratique d’exercices de modérés à vigoureux peut réduire le risque de fracture de la hanche 2 Retour à la présentation principale 1. De Kam D et coll. Osteoporos Int 2009; 20(12): 2111 -25. 2. Moayyeri A. Ann Epidemiol 2008; 18: 827 -835.

Lignes directrices 2010 Guidelines Interventions non pharmacologiques associées à la réduction des chutes • Interventions axées sur l’exercice auprès de personnes âgées vivant dans la communauté 1 • Tai-chi, exercices axés sur la démarche et l’équilibre 1 -3 • Évaluation de la sécurité du domicile (efficace uniquement chez les sujets exposés à un risque élevé de chutes)1 • Exérèse de cataractes 3 Retour à la présentation principale 1. Gillespie LD et coll. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD 007146. 2. Cameron ID et coll. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1(CD 005465). 3. Mc. Clure RJ et coll. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1(CD 004441).

Lignes directrices 2010 Guidelines Avantage des protecteurs de hanches dans les CHSLD • Réduction modeste des fractures de la hanche chez les résidents âgés des CHSLD 1, 2 • Rentable pour la réduction des fractures dans les CHSLD 3 • Pose un défi sur le plan de l’observance 1 • Inefficace chez les adultes âgés résidant dans la communauté 1, 4 Retour à la présentation principale 1. Sawka AM et coll. J Clin Epidemiol 2007; 60(4): 336 -344. 2. Oliver D et coll. BMJ 2006; 334: 82 -87. 3. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Service d’information sur les technologies de la santé (SITS). Rapport préliminaire. 4. Parker MJ et coll. BMJ 2006; 332(7541): 571 -574.

Lignes directrices 2010 Guidelines Bisphonates oraux – Sommaire Médicament (marque) Schémas posologiques Alendronate (Fosamax®, Fosavance®) 10 mg par jour 70 mg par semaine Risédronate (Actonel®) 5 mg par jour 35 mg par semaine 150 mg par mois Étidronate (Didrocal®) Traitement cyclique à raison de 200 mg par jour pendant 14 jours, suivi de suppléments de calcium pendant 10 semaines Voir la page des notes pour des renseignements sur les instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables. Retour à la présentation principale

Lignes directrices 2010 Guidelines Bisphonates I. V. – Sommaire Médicament (marque) Acide zolédronique (Aclasta®) Schéma posologique 5 mg par voie intraveineuse, une fois l’an Voir la page des notes pour des renseignements sur les instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables. Retour à la présentation principale

Lignes directrices 2010 Guidelines Autres médicaments – Sommaire Médicament (marque) Schémas posologiques Calcitonine (Miacalcin®) 200 UI par jour, par voie intranasale Calcium (nombreuses préparations) Nombreux schémas posologiques Dénosumab (Prolia®) 60 mg en injection sous-cutanée, tous les six mois Hormonothérapie (nombreuses préparations) Nombreux schémas posologiques Raloxifène (Evista®) 60 mg par jour Tériparatide (Forteo®) 20 μg par jour, par voie sous-cutanée Voir la page des notes pour des renseignements sur les instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables. Retour à la présentation principale

Lignes directrices 2010 Guidelines Incidence cumulative (%) Essai sur l’acide zolédronique et les fractures de la hanche : Réduction de la mortalité Risque relatif, 0, 72 (IC à 95 %, 0, 56 – 0, 93) p = 0, 01 Acide zolédronique Mois Nbre à risque Acide zolédronique Placebo Retour à la présentation principale Lyles KW et coll. N Engl J Med 2007; 357(18): 1799 -809.

Lignes directrices 2010 Guidelines Méta-analyse des médicaments antiostéoporotiques : Réduction de la mortalité RR (IC à 95 %) Valeur p Analyse Études incluses Primaire Huit études sur quatre agents (risédronate, ranélate de strontium, acide zolédronique et dénosumab) 0, 89 (0, 80 – 0, 99) 0, 036 Secondaire Dix études sur cinq agents (voir plus haut, plus deux études sur l’alendronate au cours desquelles la dose a changé) 0, 90 (0, 81 – 1, 0) 0, 044 Retour à la présentation principale Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): 1174 -1181.

Lignes directrices 2010 Guidelines Incidence cumulative (%) Fractures vertébrales cliniques chez des patients continuant ou cessant le traitement par alendronate : Étude FLEX Alendronate (regroupés) RR, 0, 45 (IC à 95 %, 0, 24 – 0, 86) Intervalle avant première fracture, mois Nbre à risque Placebo Alendronate Retour à la présentation principale Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24): 2927 -2938.

Lignes directrices 2010 Guidelines INCIDENCE DES NOUVELLES FRACTURES VERTÉBRALES (%) Nouvelles fractures chez les personnes cessant ou continuant le traitement par risédronate 46 % (IC à 95 % : 14 – 66 %) p = 0, 009 Stopped Risédronate risedronate cessé Retour à la présentation principale Continued Risédronate risedronate maintenu Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3): 365 -372.

Lignes directrices 2010 Guidelines Preuves au sujet des pharmacothérapies chez les patients sous corticothérapie prolongée • • • L’alendronate 1, 2 et le risédronate 3, 4 réduisent tous deux le risque de fracture vertébrale L’étidronate confère une protection contre la perte osseuse au niveau de la colonne vertébrale, mais ne prévient pas les fractures 5, 6 L’acide zolédronique améliore la DMO de la colonne lombaire plus efficacement que le risédronate 7 – Étude trop peu puissante pour détecter les différences de réduction de fracture Le tériparatide réduit les fractures vertébrales à la radiographie comparativement à l’alendronate 8 La calcitonine prévient la perte osseuse au niveau de la colonne vertébrale, mais non au niveau de la hanche comparativement au placebo; aucun effet sur le risque de fracture 1, 9 Retour à la présentation principale 1. Adachi JD et coll. Arthritis Rheum 2001; 44(1): 202 -211. 2. Saag KG et coll. N Engl J Med 1998; 339(5): 292 -299. 3. Wallach S et coll. Calcif Tissue Int 2000; 67(4): 277 -285. 4. Reid DM et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(6): 1006 -1013. 5. Mac. Lean C et coll. Ann Intern Med 2008; 148(3): 197 -213. 6. Qaseem A et coll. Ann Intern Med 2008; 149(6): 404 -415. 7. Reid DM et coll. Lancet 2009; 373(9671): 1253 -1263. 8. Saag KG et coll. N Engl J Med 2007; 357: 2028 -2039. 9. Cranney A et coll. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD 001983.

Lignes directrices 2010 Guidelines Preuves en faveur de l’acide zolédronique dans le cancer du sein traité par IA • Réduit la perte de DMO associée aux inhibiteurs de l’aromatase (IA) • Prévient la perte osseuse chez les femmes postménopausées souffrant d’ostéoporose ou ayant une masse osseuse faible et qui commencent le létrozole 1 • Utilisé d’emblée, prévient la perte de DMO associée aux IA aux premiers stades du cancer du sein plus efficacement que s’il est utilisé au moment d’une perte de DMO ou d’une fracture 2 • Ajouté au traitement endocrinien adjuvant, améliore la survie sans maladie chez les patientes préménopausées aux premiers stades d’un cancer du sein sensible aux œstrogènes 3 1. Hines SL et coll. Breast 2010; 19(2): 92 -96. 2. Brufsky AM et coll. Clinical Breast Cancer 2009; 9(2): 77 -85. 3. Gnant M et coll. N Engl J Med 2009; 360(7): 679 -691.

Lignes directrices 2010 Guidelines Preuves à l’appui du risédronate chez les femmes traitées par IA pour cancer du sein • Réduit la perte osseuse associée aux IA • Associé à une augmentation significative de la DMO au niveau de la colonne lombaire et de la hanche totale Retour à la présentation principale Van Poznak C et coll. J Clin Oncol 2010; 28(6): 967 -975.

Lignes directrices 2010 Guidelines Preuves à l’appui du traitement chez les hommes qui reçoivent des agents androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate • Données insuffisantes sur les fractures dans les études sur les bisphonates et les modulateurs sélectifs des récepteurs d’œstrogènes (MSRO) • Le dénosumab a donné lieu à une incidence cumulative moindre de nouvelles fractures vertébrales à 36 mois (réduction du risque absolu, 2, 4 %)1 Retour à la présentation principale 1. Smith MR et coll. N Engl J Med 2009; 361(8): 745 -755.

Lignes directrices 2010 Guidelines Facteurs pour lesquels on peut envisager un traitement pharmacologique chez les patients à risque modéré • • • Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) (perte de taille > 25 % avec altération du plateau terminal) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de > 65 ans ou dont le T-score est < - 2, 5 T-score de la colonne lombaire beaucoup moindre que le T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate Femmes sous inhibiteurs de l’aromatase pour cancer du sein Emploi prolongé ou répété de corticostéroïdes par voie systémique (orale ou parentérale) qui ne répond pas aux critères classiques d’un emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (c. -à-d. , > 3 mois cumulatifs durant l’année précédente à une dose de prednisone équivalant à > 7, 5 mg par jour) Chutes récurrentes définies par deux chutes ou plus au cours des 12 mois écoulés Autres maladies étroitement associées à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures

Lignes directrices 2010 Guidelines Maladies associées à l’ostéoporose et à un risque accru de fractures • • • Hyperparathyroïdie primaire Diabète de type 1 Ostéogenèse imparfaite Hyperparathyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou ménopause précoce (< 45 ans) Maladie de Cushing Malnutrition ou malabsorption chroniques Maladie hépatique chronique Maladie pulmonaire obstructive chronique Maladies inflammatoires chroniques (p. ex. , polyarthrite rhumatoïde, maladie inflammatoire de l’intestin) Retour à la présentation principale

Lignes directrices 2010 Guidelines Réactions indésirables aux traitements anti-ostéoporotiques • Consultez les monographies respectives pour des renseignements sur les réactions indésirables aux traitements approuvés (liens vers les ressources en ligne ci-dessous) – Bisphonates : alendronate, risédronate, acide zolédronique – Calcitonine – Dénosumab – Raloxifène – Tériparatide

Lignes directrices 2010 Guidelines Bisphonates et ostéonécrose de la mâchoire • Définition : Portion d’os exposé à la région maxillo-faciale qui n’a pas guéri dans les huit semaines suivant sa découverte par un professionnel de la santé 1 • Incidence – Bisphonates oraux : entre 1 sur 10 000 et < 1 sur 100 000 années-patients de traitement – Bisphonates I. V. : deux cas signalés dans des ECR sur l’ostéoporose postménopausique (dont un dans le groupe placebo)2 • Les données sur l’incidence de l’ostéonécrose de la mâchoire (OM) évoluent rapidement : son incidence réelle pourrait être plus élevée 1 1. Khosla S et coll. J Bone Miner Res 2009; 22(10): 1479 -1491. 2. Grbic JT et coll. J Am Dent Assoc 2008; 139: 32 -40.

Lignes directrices 2010 Guidelines Bisphonates et fracture atypique • Des séries de cas ont révélé une incidence accrue de fractures sous-trochantériennes lors d’un usage prolongé des bisphonates 1 – 15 femmes traitées par alendronate – Lien de cause à effet non prouvé • Une récente étude cas-témoins n’a signalé aucune augmentation de l’incidence des fractures soustrochantériennes chez les patients traités par bisphonates versus témoins 2 • L’incidence accrue de fractures sous-trochantériennes n’a pas été signalée avec l’emploi des autres bisphonates Retour à la présentation principale 1. Lenart BA et coll. N Engl J Med 2008; 358: 1304 -1306. 2. Abrahamsen B et coll. J Bone Miner Res 2009; 24: 1095 -1102.

Lignes directrices 2010 Guidelines Interprétation des mesures sériées de la DMO • Il faut tenir compte d’erreurs de mesure possibles lorsqu’on interprète des DMO sériées – Chaque centre doit déterminer sa propre erreur de fidélité pour estimer la plus petite différence significative (PPDS)1 • Une perte continue de la DMO excédant la PPDS peut refléter : – Une piètre observance thérapeutique – Une non-réponse au traitement – Des causes secondaires de l’ostéoporose non encore reconnues • La plupart des traitements anti-ostéoporotiques ne provoquent pas de fortes augmentations de la DMO 2 – Une DMO stable est un signe de réussite du traitement 1. Baim S et coll. J Clin Densitom 2005; 8(4): 371 -378. 2. Chen P et coll. J Bone Miner Res 2009; 24(3): 495 -502.

Lignes directrices 2010 Guidelines Recommandations quant à la fréquence des DMO • Répéter habituellement tous les 1 à 3 ans et réduire la fréquence une fois l’efficacité du traitement établie • Chez les sujets exposés à un risque faible sans facteurs de risque additionnels de perte rapide de DMO, un intervalle plus long entre les tests (5 – 10 ans) peut suffire Retour à la présentation principale

Lignes directrices 2010 Guidelines Importance de l’observance thérapeutique dans la réussite du traitement • On s’attend à ce que les patients traités manifestent les mêmes avantages antifractures que lors des essais cliniques • Une observance thérapeutique sous-optimale réduit ou élimine les bienfaits anti-fractures 1 -3 1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4): 721 -731. 2. Mc. Combs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3): 271 -287. 3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1): 21 -27.

Lignes directrices 2010 Guidelines Une piètre observance expose les patients à un risque plus élevé de fractures Probabilité de fracture 0, 12 0, 11 0, 10 0, 09 Une fidélité à 50 % expose les patients à peu près au même risque de fracture que l’absence de traitement 0, 08 0, 07 0, 00 0, 10 0, 20 0, 30 0, 40 0, 50 0, 60 0, 70 0, 80 0, 90 1, 00 RPM* *Rapport de possession du médicament Siris E et coll. Mayo Clin Proc 2006; 81: 1013 -22.

Lignes directrices 2010 Guidelines Types et taux de non-fidélité au traitement anti-ostéoporotique • Types de non-fidélité 1 -3 : – Fréquentes omissions de doses – Non-respect des directives pour la prise correcte du médicament afin d’en optimiser l’absorption et l’action – Arrêt du traitement • Taux d’observance sur un an 25 % – 50 % selon les rapports 1, 3 – Légèrement meilleur avec les schémas posologiques moins fréquents 1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4): 721 -731. 2. Mc. Combs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3): 271 -287. 3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1): 21 -27.

Lignes directrices 2010 Guidelines Approches visant l’optimisation de l’observance • • • Aide-mémoire Renseignements au patient Counselling Simplification du schéma posologique Autosurveillance Retour à la présentation principale

Lignes directrices 2010 Guidelines Les dosages des MRO en série sont-ils souhaitables? • Ils peuvent fournir plus tôt des preuves quant aux effets du traitement (en l’espace de trois à six mois) • Des essais cliniques sont requis pour valider davantage leur utilité • La variabilité des mesures entre les individus peut limiter leur utilité clinique Retour à la présentation principale

Lignes directrices 2010 Guidelines 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études diagnostiques Niveau Critères i ii 1 Interprétation indépendante des résultats d’examen Interprétation indépendante de la norme diagnostique iii Sélection de sujets chez qui l’affection est soupçonnée sans être confirmée iv Description reproductible de la norme pour l’examen et le diagnostic v Au moins 50 personnes atteintes et 50 qui ne le sont pas 2 Respect de quatre des critères de niveau 1 3 Respect de deux des critères de niveau 1 4 Respect d’un ou deux des critères de niveau 1

Lignes 2010 directrices Guidelines 2010 Critères utilisés pour assigner les niveaux de preuves : Études sur les traitements et interventions Niveau Critères 1+ Revue systématique des méta-analyses des ECR 1 Un ECR doté d’une puissance statistique adéquate 2+ Revue systématique ou méta-analyse des ECR de Niveau 2 2 ECR ne répondant pas aux critères de Niveau 1 3 Étude non-ECR ou de cohorte Étude avant-après, étude de cohorte sans témoins contemporains, étude cas-témoins 4 5 Série de cas sans témoins 6 Rapport de cas ou série de cas de < 10 patients ERC = essai contrôlé randomisé

Lignes directrices 2010 Guidelines 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études pronostiques Niveau Critères i ii 1 2 3 4 Cohorte de départ de patients atteints de l’affection d’intérêt, mais n’ayant pas le résultat d’intérêt Critères d’inclusion et d’exclusion reproductibles iii Suivi d’au moins 80 % des participants iv Correction statistique en fonction des variables confondantes v Description reproductible des mesures des résultats Respect du critère i et de trois des quatre autres critères de niveau 1 Respect du critère i et de deux des quatre autres critères de niveau 1 Respect du critère i et de l’un des quatre autres critères de niveau 1 Retour à la présentation principale

Lignes directrices 2010 Guidelines 2010 Catégories de recommandations pour les lignes directrices de pratique clinique Catégorie Critères A Données probantes de niveau 1 ou 1+, plus consensus* B Données probantes de niveau 2 ou 2+, plus consensus* C Données probantes de niveau 3, plus consensus D Données probantes de tout niveau inférieur, plus consensus *Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à l’attribution d’une catégorie à la recommandation; il fallait aussi le consensus. Retour à la présentation principale