Lignes directrices 2009 de la Socit canadienne de

Lignes directrices 2009 de la Société canadienne de cardiologie pour le diagnostic et le traitement de la dyslipidémie et pour la prévention des maladies cardiovasculaires

Lignes directrices 2009 sur la dyslipidémie INTRODUCTION ET JUSTIFICATION

Fardeau social de la maladie : Maladies cardiovasculaires au Canada *Les causes de mortalité sont codées selon la Dixième révision de la Classification statistique internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes (CIM 10) de l’Organisation mondiale de la Santé.

Un aperçu au Canada… Au cours de la dernière décennie • Baisse de 40 % ↓ des décès attribuables aux MCV • On a constaté une amélioration de la maîtrise des facteurs de risque de MCV et de la gestion médicale des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire. • De nouvelles données cliniques → pourraient contribuer à améliorer la prévention et la gestion des MCV. • En dépit de ces améliorations, les maladies cardiovasculaires demeurent un fardeau social important. Il faut harmoniser les pratiques de prévention des MCV dans l’ensemble du Canada. MCV = maladie cardiovasculaire

Utilisation des lignes directrices 2009 de la SCC sur la dyslipidémie Un sondage effectué en 2011 auprès de professionnels de la santé au Canada leur a demandé s’ils connaissaient les lignes directrices 2009 de la SCC sur la dyslipidémie. Médecins (n = 344) Non Oui Pharmaciens (n = 545) Non Oui Infirmières praticiennes/infirmiers praticiens (n = 125) Non Oui Infirmières/infirmiers (n = 123) Non Oui

Utilisation des lignes directrices 2009 de la SCC sur la dyslipidémie Un sondage effectué en 2011 auprès de professionnels de la santé au Canada leur a demandé s’ils utilisaient les lignes directrices 2009 de la SCC sur la dyslipidémie. Médecins (n = 345) Oui, j’utilise ces recommandations dans ma pratique. J’ai adopté une partie mais non la totalité des recommandations des lignes directrices. Non, je n’utilise pas ces lignes directrices. Je suis tenu de respecter les lignes directrices actuelles de mon établissement en ce qui a trait aux médicaments hypolipidémiants. J’utilise d’autres lignes directrices canadiennes ou internationales en matière de dyslipidémie. Infirmières praticiennes/infirmiers praticiens (n = 125) Ces lignes directrices ne sont pas pertinentes dans le cadre de ma pratique. Oui, j’utilise ces recommandations dans ma pratique. J’ai adopté une partie mais non la totalité des recommandations des lignes directrices. Pharmaciens (n = 457) Oui, j’utilise ces recommandations dans ma pratique. J’ai adopté une partie mais non la totalité des recommandations des lignes directrices. Non, je n’utilise pas ces lignes directrices. Ces lignes directrices ne sont pas pertinentes dans le cadre de ma pratique. Je suis tenu de respecter les lignes directrices actuelles de mon établissement en ce qui a trait aux médicaments hypolipidémiants. J’utilise d’autres lignes directrices canadiennes ou internationales en matière de dyslipidémie. Ces lignes directrices ne sont pas pertinentes dans le cadre de ma pratique. Je suis tenu de respecter les lignes directrices actuelles de mon établissement en ce qui a trait aux médicaments hypolipidémiants. Non, je n’utilise pas ces lignes directrices. Infirmières/infirmiers (n = 100) J’utilise d’autres lignes directrices canadiennes ou internationales en matière de dyslipidémie. Oui, j’utilise ces J’ai adopté une recommandations dans partie mais non la ma pratique. totalité des recommandations des lignes directrices. Je suis tenu de respecter les lignes directrices actuelles de mon établissement en ce qui a trait aux médicaments hypolipidémiants. Ces lignes directrices ne sont pas pertinentes dans le cadre de ma pratique. J’utilise d’autres lignes directrices canadiennes ou internationales en matière de dyslipidémie. Non, je n’utilise pas ces lignes directrices.

Lignes directrices 2009 sur la dyslipidémie LE PROCESSUS DE DÉPISTAGE

Nom Name William D. No. Dépistage de la dyslipidémie • Homme; directeur de banque; 38 ans • Taille : 180 cm (5 pi 11 po) • Poids 98, 5 kg (217 lb) • IMC : 30, 3 kg/m 2 • Tour de taille : 97 cm • Glycémie à jeun : 5, 8 mmol/L • Pression artérielle : 132/95 mm Hg (sans aucun médicament) • Fume ½ paquet de cigarettes par jour • Son père est décédé à la suite d’un IM à l’âge de 59 ans. • Sa mère souffre d’un diabète de type 2. Est-il indiqué de procéder au dépistage du profil lipidique plasmatique de William? 2 0 6 0 0

Patients ciblés • Hommes ≥ 40 ans • Femmes ≥ 50 ans ou ménopausées • Enfants avec des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie ou d’hyperchylomicronémie

Patients ciblés (suite)… • Tous les patients adultes présentant les états suivants, sans égard à l’âge : Hypertension Diabète Tabagisme actuel Embonpoint (IMC 27 30 kg/m 2) ou obésité (IMC >30 kg/m 2) – Antécédents familiaux de coronaropathie précoce (< 60 ans chez un membre de la famille immédiate) – Maladies inflammatoires* (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis) – – – Signes manifestes d’athérosclérose – Insuffisance rénale chronique (TFGe < 60 m. L/min/1, 73 m 2) – Infection au VIH en traitement antirétroviral hautement actif – Signes cliniques d’hyperlipidémie (xanthome, xanthélasma, arc lipoïdique précoce) – Dysfonction érectile – Tabagisme * Pénurie de données sur les maladies intestinales inflammatoires. IMC = indice de masse corporelle; TFGe = taux de filtration glomérulaire estimé

Le syndrome métabolique • Le syndrome métabolique est défini comme l’association de plusieurs anomalies métaboliques, notamment : Excès de tissu adipeux viscéral (c. à d. embonpoint au tour de taille) Dyslipidémie (taux élevé de triglycérides et faible taux de C HDL) Hypertension Glycémie sérique élevée Les sujets souffrant du syndrome métabolique sont susceptibles d’être exposés à un risque cardiovasculaire à long terme plus important que ne l’indiquerait le Score de risque de Framingham (SRF). C HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité

Fédération internationale du diabète Classification du syndrome métabolique Obésité abdominale (critère du tour de taille)* : • • Europoïdes Asiatiques du Sud Chinois Japonais Hommes ≥ 94 cm; femmes ≥ 80 cm Hommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cm PLUS 2 facteurs parmi les suivants : • Triglycérides plasmatiques • Pression artérielle • C HDL • Glycémie à jeun > 1, 7 mmol/L > 130/85 mm Hg ou traitement hypertenseur Hommes < 1, 03 mmol/L Femmes < 1, 3 mmol/L > 5, 6 mmol/L C HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité

Lignes directrices 2009 sur la dyslipidémie ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Nom Name William D. No. Évaluation du risque CV • Profil lipidique de William : § C-HDL : 1, 0 mmol/L § C-LDL : 3, 8 mmol/L § Cholestérol total : 5, 3 mmol/L § Triglycérides : 2, 2 mmol/L § CT/C-HDL : 5, 3 • SRF : 18, 8 % À votre avis, dans quelle catégorie se situe le risque CV de William? 2 0 6 0 0

Évaluation du risque Options d’évaluation du risque • Score de risque de Framingham (SRF) Préférence généralisée → mesure la MCV (validé au Canada*) Pourrait sous estimer le risque chez certains patients • Score de risque de Reynolds (SRR) Mesure la MCV → outil de risque facultatif (comprend les antécédents familiaux et la hs. CRP) L’évaluation du risque cardiovasculaire (CV) demeure imparfaite. L’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire (MCV) total est recommandée. hs. CRP = protéine C réactive à haute sensibilité; MCV = maladie cardiovasculaire *Validé à l’aide du modèle d’espérance de vie cardiovasculaire

Considérations spéciales Si la MCV est présente chez un membre de la famille immédiate âgé de moins de 60 ans Risque de MCV (selon SRF) x 2 S’il s’agit d’un homme ≥ 50 ans ou d’une femme ≥ 60 ans, risque intermédiaire, C-LDL n’indique pas de traitement hs-CRP peut servir à la stratification du risque MCV = maladie cardiovasculaire; hs. CRP = protéine C réactive à haute sensibilité; C LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité

Dépistage de la protéine C-réactive à haute sensibilité (hs. CRP) • Critères de base – Hommes ≥ 50 ans et femmes ≥ 60 ans – Risque modéré de MCV (selon SRF) – C LDL est < 3, 5 mmol/L – Sans maladie aiguë • Valeur de base – La plus faible de deux valeurs Hs. CRP, mesurées à deux semaines d’intervalle Non requis pour tous les patients SRF = Score de risque de Framingham; C LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; hs. CRP = protéine C réactive à haute sensibilité; MCV = maladie cardiovasculaire

Dépistage de l’athérosclérose Évaluation non effractive de l’athérosclérose • Indice tibio brachial • Épreuve à l’effort • Échographie en mode B de l’artère carotide • Score de calcification des artères coronaires • Tomodensitométrie cardiaque (tomodensitométrie à faisceau d’électrons [TFE]); coronarographie par tomodensitométrie à multidétecteurs Le patient qui souffre d’athérosclérose est à RISQUE ÉLEVÉ.

Risque à court terme comparativement au risque à long terme • Le SRF estime le risque sur 10 ans. • Les antécédents familiaux font augmenter le risque : – 1, 7 fois chez la femme – 2 fois chez l’homme • Un niveau élevé de la hs. CRP pourrait aussi influer sur le risque. • Les niveaux de risque changent avec le temps. Il faut réévaluer le risque de MCV tous les 3 ans. SRF = Score de risque de Framingham, hs. CRP = protéine C réactive à haute sensibilité; MCV = maladie cardiovasculaire

Niveau de risque élevé Données démographiques cibles • Adultes diabétiques > 45 (hommes), > 50 (femmes) • Athérosclérose documentée de manière probante Score de risque • SRF ou SRR ≥ 20 % Aperçu des recommandations en matière de traitement • Offrir des conseils rigoureux concernant une modification importante du mode de vie • Offrir un traitement pharmacologique visant à abaisser le C LDL. SRF = Score de risque de Framingham; SRR = Score de risque de Reynolds; C LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité

Niveau de risque modéré Données démographiques cibles • Canadiens d’âge moyen Score de risque • SRF de 10 à 19 % • Des antécédents familiaux et une hs. CRP élevée influent sur le risque. → Le SRR pourrait être utile. Aperçu des recommandations en matière de traitement • Offrir des conseils pour une modification importante du mode de vie • Un traitement pharmacologique visant à abaisser le C LDL sera souvent nécessaire. SRF = Score de risque de Framingham; SRR = Score de risque de Reynolds; hs. CRP = protéine C réactive à haute sensibilité; C LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité

Niveau de risque faible Score de risque • SRF < 10 % • Des antécédents familiaux consignés avec soin pourraient ajouter des facteurs de risque → Le SRR conduit parfois à un reclassement des patients à faible risque Aperçu des recommandations en matière de traitement • Il faut faire preuve de jugement clinique et agir au moment opportun pour amorcer une pharmocothérapie hypolipidémiante. SRF = Score de risque de Framingham; SRR = Score de risque de Reynolds

Lignes directrices 2009 sur la dyslipidémie APPROCHE RECOMMANDÉE POUR LE TRAITEMENT

Nom Name William D. No. Approche du traitement • Selon les lignes directrices, le risque de William est modéré Le traitement de la dyslipidémie est-il indiqué pour William? Dans l’affirmative, quel serait ce traitement? Comportements ou mode de vie propices à la santé? Pharmacothérapie? Quels sont vos cibles de traitement dans le cas de William? 2 0 6 0 0

Valeurs cibles de traitement Niveau de risque Conditions justifiant l’amorce d’un traitement : Élevé SRF, SRR ≥ 20 % La plupart des patients souffrant de diabète Coronaropathie, MVP, athérosclérose* • Envisager le traitement chez tous les patients 2 mmo/L ou ≥ 50 % ↓ C-LDL Solution de remplacement apo B < 0, 8 g/L Modéré SRF de 10 à 19 % • • • C LDL > 3, 5 mmol/L CT/C HDL > 5, 0 hs CRP >2 mg/L chez les hommes de plus de 50 ans, chez les femmes de plus de 60 ans Antécédents familiaux et hs CRP influe sur le risque (SRR) 2 mmo/L ou ≥ 50 % ↓ C-LDL Solution de remplacement apo B < 0, 8 g/L • Faible SRF < 10 % • C LDL ≥ 5 mmol/L Valeur cible principale (C-LDL) ≥ 50 % ↓ C-LDL * Athérosclérose dans n’importe quel lit vasculaire, y compris les carotides. apo B = taux d’apolipoprotéine B; SRF = Score de risque de Framingham; C HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; hs. CRP = protéine C réactive à haute sensibilité; MVP = maladie vasculaire périphérique; SRR = Score de risque de Reynolds; CT = cholestérol total

Valeurs cibles secondaires de traitement (lorsque le taux de C-LDL a atteint la valeur cible) rapport CT/C HDL • < 4, 0 C non HDL* • < 3, 5 mmol/L Triglycérides • < 1, 7 mmol/L rapport apo B/A 1 • < 0, 80 hs CRP • 2 mg/L CT = cholestérol total; C HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité ; C LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; Apo B/A 1 = taux d’apolipoprotéine B/AI; hs. CRP = protéine C réactive à haute sensibilité

Risque résiduel • Les données cliniques donnent à penser que les patients qui atteignent les cibles secondaires obtiennent de meilleurs résultats. • Les solutions thérapeutiques comprennent notamment : Fibrates → réduction du taux de triglycérides, Niacine → augmentation du taux de C HDL, Augmentation des statines et/ou, Ajout d’inhibiteurs de l’absorption du cholestérol (c. à d. ézétimibe*) pour réduire davantage les taux de C LDL, d’apo B et de hs. CRP. • Nécessité d’évaluations cliniques comportant des données de résultats CV. C HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; C LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; apo B = taux d’apolipoprotéine B; hs. CRP = protéine C réactive à haute sensibilité; CV = cardiovasculaire *Aucune donnée de résultat n’est disponible

Modification du mode de vie et des comportements propices à la santé Cessation du tabagisme • Orientation vers un programme de cessation du tabagisme • Counseling comportemental • Thérapie de remplacement de la nicotine Régime Activité physique et perte de poids Facteurs psychologiques • Pauvre en sodium et en sucres simples • Remplacement des acides gras saturés et trans par des acides gras insaturés • Augmentation de la consommation de fruits, de légumes et de fibres • Consommation d’alcool modérée → 1 boisson alcoolisée/jour pour les femmes, 2 boissons alcoolisées/jour pour les hommes • Restriction calorique • Exercice quotidien • IMC < 25 kg/m 2 (< 23 kg/m 2 pour les Asiatiques, les Chinois et les Japonais) • Gestion du stress IMC = indice de masse corporelle

Ce qui fonctionne… Cessation du tabagisme Consommation d’alcool Abordez le sujet clairement. Offrez du counseling et répétez. Offrez des solutions médicales. Examinez les moyens d’aide et les programmes. • Offrez du soutien sans porter de jugement (respectez le choix du patient). • Tenez compte de ce qui motive le patient (famille, raisons, préoccupations). • Hommes : 2 consommations par jour, 14/semaine au maximum • Femmes : 1 consommation par jour, 9/semaine au maximum • Ces consommations ne doivent pas être prises toutes en une seule fois! • • L’intervention visant l’adoption d’un mode de vie sain constitue la thérapie fondamentale.

Ce qui fonctionne… Gestion du poids • Suggérez des solutions alimentaires raisonnables. • Encouragez l’activité physique • Formez une équipe multidisciplinaire. • Envisagez la modification de comportement (c. à d. améliorer la motivation). • Évaluez la réceptivité et les obstacles relativement au changement. Activité physique • On recommande de pratiquer une activité physique modérée de 30 à 60 minutes tous les jours de la semaine → démarrage lent, augmentation graduelle de la fréquence, de la durée et de la régularité. • Envisagez des ordonnances d’exercices L’intervention visant l’adoption d’un mode de vie sain constitue la thérapie fondamentale.

Pharmocothérapie hypolipidémiante Justification • Une méta analyse d’études portant sur les statines a montré que : – Chaque réduction du taux de C LDL de 1, 0 mmol/L est associée à une réduction de 20 % à 25 % du risque relatif. – Un traitement énergique visant à réduire le taux de C-LDL est associé à une diminution du risque cardiovasculaire. Les cliniciens doivent user de jugement lorsqu’ils amorcent un traitement hypolipidémiant. CV = cardiovasculaire; C LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité

Aperçu des médicaments hypolipidémiants • Statines : – Taux réduit de C LDL • Inhibiteurs des acides biliaires ou de l’absorption du cholestérol, ou les deux : – Réduction possible du taux de C LDL • Fibrates : – Permettent de réduire le taux de triglycérides, et de prévenir la pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie (> 10 mmol/L). • Niacine : – Permet parfois d’augmenter le taux de C HDL et de réduire le taux de C LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité, C HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité

Recommandations pour le traitement C-LDL • La plupart des patients atteignent la valeur cible de C LDL à l’aide d’une statine en monothérapie. • Un petit nombre de patients pourrait toutefois avoir besoin d’ézétimibe, de cholestyramine ou de colestipol, et de niacine. • Chez les patients à risque élevé, le traitement doit commencer immédiatement. C-HDL • Une carence en C HDL ne présente parfois aucun risque, selon le type génétique. • Les médicaments n’augmentent peut être pas assez le taux de C HDL pour obtenir un résultat significatif du point de vue clinique. • Les interventions axées sur les comportements propices à la santé aident à hausser le taux de C HDL. C LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; C HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité

Recommandations pour le traitement Triglycérides • Aucune valeur cible particulière pour les cas à risque élevé • Les faibles taux de triglycérides sont associés à un risque de MCV réduit. • Les interventions axées sur les comportements propices à la santé sont des moyens de prévention de première ligne. • Les fibrates permettent parfois de prévenir la pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie grave (5 mmol/L à 10 mmol/L) Traitement d’association • Statine avec niacine Pour un patient atteint de dyslipidémie et présentant aussi un faible taux de C HDL • Statine en association avec un fibrate Un suivi étroit du patient est requis. • Statine en association avec des acides gras oméga-3 Permet d’abaisser le taux de triglycérides et d’atteindre le rapport CT/C HDL chez les patients atteints d’une hypertriglycéridémie modérée. MCV = maladie cardiovasculaire; C HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; CT = cholestérol total

Innocuité et surveillance Statines • Bonne tolérance • Effets indésirables plus courants : Myopathie Troubles gastro intestinaux • Une surveillance semestrielle des enzymes hépatiques est recommandée. ALT = alanine aminotransférase; Niacine Fibrates • Hausse du taux d’ALT ou de la • Risque d’une hausse glycémie dans certains cas réversible de la • La niacine à libération créatinine prolongée est mieux tolérée plasmatique la présentation ordinaire. • Surveillance de la • 325 mg d’aspirine de 30 à fonction rénale et 60 minutes avant la prise de la des paramètres niacine atténue les bouffées lipidiques → à éviter vasomotrices en cas d’insuffisance • Faible risque d’hépatotoxicité rénale ou ajuster la • Surveillance des niveaux dose d’acide urique • Un suivi semestriel est recommandé.

Orientation vers une clinique spécialisée et recours à des analyses plus poussées Une orientation vers une clinique spécialisée est justifiée dans les cas suivants : • Intolérance médicamenteuse ou inefficacité du traitement • Diagnostics complexes • Manque de ressources des laboratoires utilisés • Athérosclérose inexpliquée • Dyslipoprotéinémies graves • Besoin d’analyses génétiques

Nom Name William D. No. Résultats de traitement • Le patient présente un risque modéré de MCV sur 10 ans. • Le patient a commencé un traitement par les statines, et on lui a offert des conseils sur son mode de vie, dont celui d’arrêter de fumer. • Après un mois de traitement, ses lipides avaient atteint la valeur cible, et il ne fumait plus. 2 0 6 0 0

Score de risque de Framingham