Ligadura endoscpica de Vrices Esofgicas Dr C Mirtha

Ligadura endoscópica de Várices Esofágicas Dr. C. Mirtha Infante Velázquez Profesora e Investigadora Auxiliar I Jornada Provincial de Gastroenterología Holguín 2008

Tratamiento de la Hemorragia variceal: Tratamiento del episodio agudo Antes del sangrado: PROFILAXIS PRIMARIA Escenarios Antes de la formación de varices PROFILAXIS PREPRIMARIA Después del sangrado: PROFILAXIS SECUNDARIA

HTP: Fisiopatología Extrahepático Hepático Circulación colateral Vasodilatación esplácnica R HTP Q

El 90% de los cirróticos desarrollan várices en 10 años Variz Primera Hemorragia Variceal Resangrado Variceal Incidencia: 19 -40% a 2 años Mortalidad: ± 30% Incidencia: ± 60% al año Mortalidad: > 50%

Reuniones de expertos para el estudio de la hipertensión portal Groningen, Holanda, 1986. n Baveno, Italia, 1990 (Baveno I). n Baveno, Italia, 1992 (Baveno II). n Reston, USA, 1996. n Stressa, Italia, 2000 (Baveno III). n Baveno, Italia, 2005 (Baveno IV). n

Profilaxis Preprimaria

Groszmann RJ. N Engl J Med. 2005; 353: 2254– 2261.

Profilaxis Primaria

Realidades n El riesgo de hemorragia aumenta con el tamaño variceal, la presencia de signos rojos y el puntaje de Child. ¿A quién tratar ? Los factores de riesgo determinan la indicación Indicación de profilaxis primaria: (a) Várices esofágicas medianas o grandes, (b) Várices pequeñas con signos rojos, (c) Várices pequeñas con hepatopatía avanzada (Child C) (d) Várices gástricas (por la severidad de la hemorragia)

Samada Suárez, M. Identificación de factores de riesgo de presencia de várices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática. Rev Cub Med Mil 2008. 37(1)

Opciones para la profilaxis primaria 1. Betabloqueadores. 2. Ligadura endoscópica de várices. 3. 3. TIPS 4. 4. Cirugía 5. Trasplante hepático. 6. Escleroterapia 7. Monoterapia con Vasodilatadores

Ventajas de los betabloqueadores n n n Actuan sobre las causas del sangrado. Tratan el conjunto de complicaciones de la HTP (gastropatía, hiperdinamia) No invasivo, bajo costo. Poco dependiente del operador Los efectos colaterales son reversibles.

Desventajas Ineficaces para alcanzar los objetivos de la profilaxis primaria: 30 - 40%. n Astenia, broncoespasmo, impotencia, encefalopatía ? , hipotensión arterial: 30% n Contraindicaciónes: 7 -15% n

Ligadura Endoscópica n La Ligadura logra disminuir el riesgo de sangrado. n Se debe completar la erradicación variceal. n Control y eventual re-tratamiento c/6 meses. n Menos complicaciones y menos mortalidad que escleroterapia.

Propranolol y bandas en la prevención del primer episodio de sangrado

Propranolol y bandas: impacto sobre la mortalidad.

Ventajas de la ligadura endoscópica La ligadura endoscópica con bandas (LEB) es efectiva en pacientes con várices grandes. n Eficacia ligeramente superior a betabloqueadores en prevención de sangrado, pero con mortalidad similar. n

Desventajas Costo mas elevado. n Puede ser causa de sangrado. n Los resultados dependen de la habilidad del operador. n Gran variabilidad de resultados n Resultados no reproducidos n Es cuestionada la calidad de algunos ensayos. n

Resumen de la profilaxis primaria: n n Los beta bloqueadores no selectivos son el tratamiento de elección en la profilaxis primaria. La ligadura endoscópico es una alternativa efectiva, particularmente aplicable a pacientes con intolerancia, contraindicaciones o ausencia de respuesta a betabloqueadores.

n n Manejo del episodio agudo Profilaxis secundaria

Manejo del sangrado LB: Ligadura con bandas, BB: betabloqueadores. Sangrado en pacientes con CH que nunca han recibido prof. primaria Sangrado en pacientes con BB como prof. primaria Sangrado en pacientes contra. Indicaciones o intolerancia a BB. BB LB BB + LB Sangrado por Gastropatía hipertensiva LB Fallo de ambas estrategias: Consenso Baveno IV 2005. Cirugía

Prevención del resangrado n n Debido a que existe una probabilidad muy elevada de recidiva de la hemorragia en todos los pacientes que sangran, estos deben recibir alguna acción terapéutica para evitarlo. Para prevenir el resangrado variceal se utilizan el tratamiento farmacológico con beta-bloqueadores y la ligadura endoscópica con bandas.

Reducción de la presión portal por bloqueadores y resangrado variceal La reducción de la presión portal (GPVH) por debajo de 12 mm. Hg o ³ 20% del valor basal protege del resangrado variceal Medición de la presión portal Brinda información pronóstica acerca del riesgo de resangrado (Baveno IV)

Limitaciones de los -bloqueadores en la prevención del resangrado variceal § Solo 30 -40 % de los pacientes reducen el GPVH a valores de “ protección ”. § 15 % de pacientes contraindicaciones o efectos adversos. § 45 % de los pacientes presentan recidiva hemorrágica

Tratamiento farmacológico de prevención de resangrado variceal § Los betabloqueadores son efectivos para la prevención del resangrado variceal. § La combinación con 5 MNI aumenta el efecto hipotensor portal y el número de respondedores. § Los trabajos que han comparado betabloqueadores con betabloqueadores + 5 MNI, han mostrado ventajas en la prevención del resangrado (en seguimiento adicional), sin mejoria de sobrevida

Ligadura vs Escleroterapia en la prevención del resangrado por varices esofágicas n LIGADURA: Resangrado variceal Complicaciones Mortalidad Erradicación precoz con menor número de sesiones Recurrencia variceal

Profilaxis secundaria: ligadura por bandas vs escleroterapia Kravetz, D. J Clin Gastroenterol 2007; 41, Supp. 3.

Profilaxis secundaria: betabloqueadores vs tratamiento endoscópico Kravetz, D. J Clin Gastroenterol 2007; 41, Supp. 3.

Profilaxis secundaria: betabloqueadores más ligadura endoscópica

Tratamiento de la profilaxis secundaria para los pacientes contraindicaciones o intolerancia a los beta-bloqueadores La ligadura es el tratamiento de elección. Consenso Baveno IV 2005.

Fármacos mas endoscopía en la prevención del resangrado variceal Ventajas § Resangrado similar a respondedores a fármacos. § Podría evitar el control hemodinámico (? ) Desventajas § La mitad de los pacientes podrían recibir tratamiento endoscópico sin necesitarlo.

Profilaxis secundaria de la hemorragia variceal § Los Beta-Bloqueadores (1 a; A) y la ligadura (1 a; A) son los tratamientos de elección. § La combinación de Beta-Bloqueadores y ligadura es probablemente el mejor tratamiento (1 b; A) pero se requieren más estudios. Consenso Baveno IV 2005.

Paciente que sobrevive a hemorragia variceal Ligadura endoscopica ( beta bloqueantes) Beta bloqueantes ( 5 MNI) Fracaso No resangrado Fracaso Mantener tratamiento Alto riesgo quirúrgico TIPS Evaluar trasplante hepático No resangrado Mantener tratamiento y control endoscopico Bajo riesgo quirúrgico TIPS Shunt ERD o PC H-graft de Franchis. DDW 2007

PROFILAXIS SECUNDARIA DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO DE ORÍGEN VARICEAL. INFORME PRELIMINAR

OBJETIVOS GENERAL: n Evaluar la eficacia de la ligadura endoscópica con bandas elásticas en combinación con el Propranolol para prevenir el resangrado y disminuir la mortalidad en el paciente cirrótico con várices esofágicas.

Objetivos Específicos n n n Caracterizar, desde el punto de vista clínicoendoscópico, al paciente cirrótico con várices esofágicas, que ha presentado episodios de SDA. Identificar las complicaciones precoces y tardías relacionadas con el esquema terapéutico. Identificar factores relacionados con la recurrencia, la aparición del resangrado y la mortalidad durante un período de seguimiento.

MÉTODOS Estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo.

PROTOCOLO Várices Esofágicas Historia de sangrado Ligadura por bandas Propranolol Endoscopía cada 3 semanas Cumple criterios de inclusión. Obliteración Várices grado I Resangrado Endoscopía c/ 3 meses hasta completar 1 año Mortalidad Recurrencia

Análisis de Supervivencia Estado inicial: fecha de realización de la primera sesión de ligadura. n Acontecimiento o suceso: resangrado. n Tiempo transcurrido. n Identificación de factores que la modifican. n Método del análisis actuarial (intervalos). n

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes con várices esofágicas grado III-IV (Clasificación de Paquet), con antecedentes de haber presentado episodio de sangramiento digestivo alto. n Ausencia de elementos clínicos que contraindiquen el uso de fármacos betabloqueadores. n Consentimiento informado. n

PROPRANOLOL Exclusión de las contraindicaciones. n Electrocardiograma previo. n Dosis inicial: 40 mg diarios. n Esquema personalizado para cada paciente. n Frecuencia cardiaca hasta 55 latidos por minuto. n

n Estadística descriptiva. Ji Cuadrado. n Prueba T para variables independientes. n ANOVA. Análisis de supervivencia. n Comparación de las variables PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO Significación estadística: valor de p ≥ 0, 05

ESTADO DE LA ENFERMEDAD

ETIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA

COMPLICACIONES INMEDIATAS Ligadura por bandas

COMPLICACIONES PRECOCES Ligadura por bandas

EFECTOS INDESEABLES Propranolol

FACTORES RELACIONADOS CON LA RECURRENCIA ¿Etiología? ¿Child? ¿Tamaño de las várices?

FACTORES RELACIONADOS CON EL RESANGRADO ¿Etiología? ¿Child? ¿Tamaño de las várices?

FACTORES RELACIONADOS CON LA MORTALIDAD ¿Etiología? ¿Child? ¿Tamaño de las várices?

CONCLUSIONES n La combinación de la ligadura con bandas más el Propranolol en dosis ajustadas, de acuerdo con estos resultados, parece ser altamente efectiva en la profilaxis del sangramiento digestivo alto en pacientes con várices esofágicas, con un impacto positivo en la supervivencia.

Remontaje de las bandas

Cost saving by reloading the multiband ligator in endoscopic esophageal variceal ligation: A proposal for developing countries. Abbas Z. World J Gastroenterol 2008 14(14): 22222225

Muchas Gracias