LEZIONE DEL 18 01 2019 Consenso informato e

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LEZIONE DEL 18. 01. 2019 Consenso informato e D. A. T.

LEZIONE DEL 18. 01. 2019 Consenso informato e D. A. T.

È necessario un raffronto fra il «prima» e il «dopo» cioè com’era prima dell’entrata

È necessario un raffronto fra il «prima» e il «dopo» cioè com’era prima dell’entrata in vigore della legge 219/2017 e com’è stato dopo il 31 gennaio 2018…

Il Codice di deontologia medica: i rapporti tra l’ auto-regolamentazione della professione ed il

Il Codice di deontologia medica: i rapporti tra l’ auto-regolamentazione della professione ed il diritto

1. Lo scenario in cui si colloca la medicina moderna: l’ “assiomatizzazione” della cura

1. Lo scenario in cui si colloca la medicina moderna: l’ “assiomatizzazione” della cura e la “giuridizzazione” dell’ arte medica. 2. La definizione di deontologia: discorso sui doveri o discorso sulle responsabilità (impegno) del professionista? 3. La natura delle regole deontologiche: precetti extragiuridici o regole dotate di una loro giuridicità formale e sostanziale secondo l’ ordinamento giuridico generale? 4. La concreta dimensione applicativa delle regole deontologiche in campi disciplinati genericamente o non ancora completamente disciplinati dalle regole giuridiche: a) informazione e consenso; b) problematiche del fine-vita.

Può il diritto, la regola giuridica, invadere i mondi vitali? … Viviamo ormai in

Può il diritto, la regola giuridica, invadere i mondi vitali? … Viviamo ormai in una società strapiena di diritto, di regole giuridiche dalle provenienze più diverse … con un diritto invadente in troppi settori e tuttavia assente la dove se ne avvertirebbe più il bisogno. … Anche al diritto modernamente inteso … si rivolgono sempre più intensamente richieste di disciplinare momenti della vita che dovrebbero essere lasciati alle decisioni autonome degli interessati, al loro personalissimo modo di intendere la vita, le relazioni sociali, il rapporto con sé. Stefano Rodotà (La vita e le regole. Tra diritto e non diritto. Feltrinelli, 2006)

Società “law-satured”: 1. giuridizzazione della medicina 2. spinta assiomatizzazione (proceduralizzazione) della cura 3. prevalente

Società “law-satured”: 1. giuridizzazione della medicina 2. spinta assiomatizzazione (proceduralizzazione) della cura 3. prevalente emergere di una cultura medica ed assistenziale orientata in termini difensivi, particolarmente attenta alla pre-costituzione di cause di giustificazione.

Giuridizzazione della medicina: espansione della norma giuridica in territori che ne erano originariamente scevri

Giuridizzazione della medicina: espansione della norma giuridica in territori che ne erano originariamente scevri (dove i rapporti erano regolati dai doveri e dalle obbligazioni di ordine sostanzialmente morale che ciascuno si assumeva all’ interno di un rapporto sostanzialmente fiduciario/paritario)

Conseguenze della giuridizzazione della medicina: medicina 1. il contratto regola i rapporti professionali 2.

Conseguenze della giuridizzazione della medicina: medicina 1. il contratto regola i rapporti professionali 2. ricorso al giudice ordinario nel caso di inadempienza del contratto (giudiziarizzazione) giudiziarizzazione 3. applicazione della sanzione sociale all’ attività medica (penalizzazione della condotta) condotta 4. esplosione del contenzioso giudiziario per presunta colpa medica 5. spinte mediatiche 6. iper-responsabilizzazione giuridica cui fa da contrappunto la progressiva deresponsabilizzazione etica e deontologica

Assiomatizzazione della cura: standardizzare la cura ricorrendo alla spinta proceduralizzazione dei percorsi clinico-assistenziali e

Assiomatizzazione della cura: standardizzare la cura ricorrendo alla spinta proceduralizzazione dei percorsi clinico-assistenziali e della prassi professionale rispetto a lineeguida, a protocolli terapeutici, a standard di accreditamento istituzionale e a tutto l’ insieme dei procedimenti che guidano la pratica medica basata un’ evidence non sempre centrata sui diritti/bisogni della persona malata.

Conseguenze negative dell’ assiomatizzazione della cura: 1. Diffusione della medicina difensiva (orientata a garantire

Conseguenze negative dell’ assiomatizzazione della cura: 1. Diffusione della medicina difensiva (orientata a garantire il medico ed i professionisti della salute dai possibili rilievi mossi in sede giudiziaria): -sollecitazioni rivolte dalle Compagnie di assicurazione -crisi di copertura assicurativa -valore formativo-pedagogico attribuito alle sentenze giudiziarie 2 Emergere di una serie di “luoghi comuni” e di clichès stereotipizzati che, ancorchè ampiamente utilizzati nel lessico comune, non sempre esprimono un significato univoco e condiviso dalla comunità scientifica e la consapevolezza del processo culturale grazie al quale si è determinata la scelta di una parola rispetto ad un’ altra.

C’ è da chiedersi, in questo panorama, quale può essere il significato più autentico

C’ è da chiedersi, in questo panorama, quale può essere il significato più autentico del Codice deontologico di auto-disciplina che disciplina i comportamenti professionali dei medici: 1. in relazione ai destinatari dell’ azione professionale; 2. nei rapporti interni alla categoria; 3. nei rapporti con le altre professioni 4. nei rapporti con le istituzioni

DEONTOLOGIA: 1. Deriva dalla lingua greca (deon: dovere e logos: discorso) 2. È un

DEONTOLOGIA: 1. Deriva dalla lingua greca (deon: dovere e logos: discorso) 2. È un termine che è privo di radici storiche, che rappresenta un’ idea tradotta in una maniera lessicalmente sintetica 3. È tuttavia un termine che ha avuto grande fortuna nelle professioni liberali che hanno codificato per iscritto le norme comportamentali che disciplinano la specifica attività professionale anche per esercitare il potere disciplinare (il primo Codice di deontologia medica risale al 1912 anche se il primo Codice deontologico approvato dalla FNOMceo risale al 1954)

DEONTOLOGIA: È un discorso sui doveri (obblighi) del professionista della salute? O è un

DEONTOLOGIA: È un discorso sui doveri (obblighi) del professionista della salute? O è un discorso sulla responsabilità del medico che si concreta nell’ impegno a mantenere un impegno corretto nei confronti della persona, nel rispetto dei diritti fondamentali costituzionalmente garantiti?

Il diritto condiziona la “qualità della vita” non meno dell’ ambiente che ci circonda,

Il diritto condiziona la “qualità della vita” non meno dell’ ambiente che ci circonda, della biosfera nella quale siamo immersi … E si torna al timore di restare in balia d’ una politica senza principi o fortemente connotata da un unilateralismo religioso o ideologico o economico … Proprio per evitare questo rischio, o almeno per ridurne l’ incidenza, si è progressivamente accentuato il rilievo dei diritti fondamentali in quanto tali … Con un significativo mutamento linguistico, si ricorre sempre più spesso all’ aggettivo “fondamentale” al posto del tradizionale “inviolabile”, per mettere in evidenza l’ intrinseco valore assunto da alcuni diritti nel caratterizzare non solo le posizioni individuali, ma il sistema politico-istituzionale nel suo complesso … Stefano Rodotà (La vita e le regole. Tra diritto e non diritto. Feltrinelli, 2006)

I diritti fondamentali della persona: 1. indivisibili 2. non disponibili (non riducibili alla logica

I diritti fondamentali della persona: 1. indivisibili 2. non disponibili (non riducibili alla logica dello scambio ed alla dinamica dei rapporti mercantili)

I diritti fondamentali della persona (“nucleo duro”) costituzionalmente garantiti: Art. 2 -La Repubblica riconosce

I diritti fondamentali della persona (“nucleo duro”) costituzionalmente garantiti: Art. 2 -La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’ uomo … e richiede l’ adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale. Art. 3 -E’ compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e l’ eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l’ effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all’ organizzazione politica, economica e sociale del Paese.

Art. 13 -La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione,

Art. 13 -La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell’ autorità giudiziaria. In casi eccezionali di gravità ed urgenza, indicati tassativamente dalla legge, l’ autorità di pubblica sicurezza può adottare provvedimenti che devono essere comunicati entro quarantotto ore all’ autorità giudiziaria … È punita ogni violenza fisica o morale sulle persone sottoposte a restrizione della libertà. La legge stabilisce i limiti massimi della carcerazione preventiva. Art. 32 -La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’ individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del Servizio sanitario nazionale) Art. 1 …

Legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del Servizio sanitario nazionale) Art. 1 … La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Art. 33 (Norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori) Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari. … Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. L’ unità sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari obbligatori, sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria e i rapporti organici tra servizi e comunità. …

La convenzione sui diritti dell’ uomo e sulla biomedicina adottata ad Oviedo il 4

La convenzione sui diritti dell’ uomo e sulla biomedicina adottata ad Oviedo il 4 aprile 1997 (ratificata con Legge 28 marzo 2001, n. 145) Art. 5 (Regola generale) Qualsiasi intervento in campo sanitario non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato il proprio consenso libero e informato. Questa persona riceve preventivamente un’ informazione adeguata in merito allo scopo e alla natura dell’ intervento nonché alle conseguenze e ai suoi rischi. La persona interessata può liberamente ritirare il proprio consenso in qualsiasi momento.

La Deontologia come discorso sulla RESPONSABILITA’ (impegno!) del professionista, a garanzia dei diritti costituzionali

La Deontologia come discorso sulla RESPONSABILITA’ (impegno!) del professionista, a garanzia dei diritti costituzionali

Codice di deontologia medica “… Di perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita,

Codice di deontologia medica “… Di perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell’ Uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale”. (dal Giuramento)

TITOLO II DOVERI GENERALI DEL MEDICO CAP. I Libertà, indipendenza e dignità della professione

TITOLO II DOVERI GENERALI DEL MEDICO CAP. I Libertà, indipendenza e dignità della professione Art. 3 - Doveri del medico Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana, senza distinzioni di età, di sesso, di etnia, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace e in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. La salute è intesa nell'accezione più ampia del termine, come condizione cioè di benessere fisico e psichico della persona.

Deontologia, dunque: 1. come “strumento” che informa il cittadino dei comportamenti professionali che può

Deontologia, dunque: 1. come “strumento” che informa il cittadino dei comportamenti professionali che può (e deve) attendersi; 2. come “guida” che sviluppa l’ identità professionale nell’ assunzione di un costante impegno e di un comportamento eticamente responsabile.

1. Norme di auto-regolamentazione interne alla categoria a specifica salvaguardia del decoro e dell’

1. Norme di auto-regolamentazione interne alla categoria a specifica salvaguardia del decoro e dell’ immagine professionale (precetti extra-giuridici)? 2. O precetti di rilevanza giuridica nel momento in cui essa si apre all’ attuazione di finalità di interesse pubblico (diritti fondamentali della persona), fonte di responsabilità civile e penale del medico?

Non esiste una esplicita norma che assegna ai precetti della deontologia medica il valore

Non esiste una esplicita norma che assegna ai precetti della deontologia medica il valore di fonte giuridica, anche se alcune recenti pronunce della Corte di Cassazione sembrano andare in questa direzione a conferma degli orientamenti della dottrina giuridica. Esiste, invece, una precisa norma (legge n. 42/1999) che, nel definire l’ area di attività e di responsabilità assegnata alle professioni sanitari non mediche, le connota anche con il richiamo alle regole della deontologia professionale.

In ambito penale, sulla scia della dottrina più autorevole (MANTOVANI, ANTOLISEI, FIANDACA-MUSCO), si è

In ambito penale, sulla scia della dottrina più autorevole (MANTOVANI, ANTOLISEI, FIANDACA-MUSCO), si è più volte affermato che le regole deontologiche possono essere classificate nell’ ordine delle discipline Disposizioni di ordine cautelare o precauzionale dettate in via preventiva per definire i comportamenti più congrui e corretti per la miglio tutela del bene della salute allo scopo di prevenire effetti pregiudizievoli fonte di responsabilità professionale specifica (art. 43 del C. p. ) come è avvenuto nel “caso” Massimo.

 • Omicidio preterintenzionale • In questo filone si colloca, per prima, la sentenza

• Omicidio preterintenzionale • In questo filone si colloca, per prima, la sentenza Massimo, la quale ha affermato il principio per cui "il chirurgo che sottopone il paziente ad un intervento operatorio di più grave entità rispetto a quello meno cruento e comunque di più lieve entità del quale lo abbia informato preventivamente e che solo sia stato da quegli consentito, commette il reato di lesioni volontarie. . . sicché egli risponde del reato di omicidio preterintenzionale se da quelle lesioni derivi la morte" (Cass. pen. , Sez. V. , 21 aprile 1992, n. 5639).

Decisioni uniformi al caso massimo • “La mancanza del consenso del malato o la

Decisioni uniformi al caso massimo • “La mancanza del consenso del malato o la sua invalidità per altre ragioni determina l'arbitrarietà del trattamento medicochirurgico e la sua rilevanza penale, in quanto posto in violazione della sfera personale del soggetto e del suo diritto di decidere se permettere interventi sul proprio corpo” (Cass. pen. , Sez. IV, 27 marzo 2001, n. 36519; Cass. pen. , Sez. IV, 11 luglio 2001, n. 35822).

Corte Costituzionale, sentenza n. 282/2002 … La pratica terapeutica si pone … all’ incrocio

Corte Costituzionale, sentenza n. 282/2002 … La pratica terapeutica si pone … all’ incrocio tra due diritti fondamentali della persona malata: quello di essere curato efficacemente secondo i canoni della scienza e dell’ arte medica; e quello di essere rispettato come persona, ed in particolare nella propria integrità fisica e psichica, diritto questo che l’ art. 32 comma 2, secondo periodo, Cost. pone come limite invalicabile anche ai trattamenti sanitari che possono esser imposti per legge come obbligatori a tutela della salute pubblica. Questi diritti, e il confine tra i medesimi, devono essere sempre rispettati, e a presidiarne l’ osservanza valgono gli ordinari rimedi apprestati dall’ ordinamento, nonché i poteri di vigilanza sull’ osservanza delle regole i deontologia professionale attribuiti agli organi della professione. Salvo che entrino in gioco altri diritti o doveri costituzionali, non è, di norma, il legislatore a poter stabilire direttamente e specificatamente quali siano le pratiche terapeutiche ammesse, con quali limiti e a quali condizioni. Poiché la pratica dell’ arte medica si fonda sulle acquisizioni scientifiche e sperimentali, che sono in continua evoluzione, la regola di fondo di questa materia è costituita dalla autonomia e dalla responsabilità del medico che, sempre con il consenso del paziente, opera le scelte professionali basandosi sullo stato delle conoscenze a disposizione. ….

Autonomia e responsabilità: capacità di attingere dalla deontologia medica soluzioni rispettose dei diritti fondamentali

Autonomia e responsabilità: capacità di attingere dalla deontologia medica soluzioni rispettose dei diritti fondamentali della persona

Due situazioni-chiave: 1. L’ informazione ed il consenso alle cure 2. I problemi del

Due situazioni-chiave: 1. L’ informazione ed il consenso alle cure 2. I problemi del fine vita (accanimento terapeutico, eutanasia e direttive anticipate di trattamento)

Art. 35 Codice di deontologia medica (Acquisizione del consenso) Il medico non deve intraprendere

Art. 35 Codice di deontologia medica (Acquisizione del consenso) Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna manifestazione documentata della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all'art. 33. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l'incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente.

Liceità penale dell’ ’attività medico-chirurgica : I nuovi indirizzi della giurisprudenza • Appartiene a

Liceità penale dell’ ’attività medico-chirurgica : I nuovi indirizzi della giurisprudenza • Appartiene a reiterate pronunce della Corte di Cassazione il principio secondo cui il fondamento della liceità penale dell’attività medico-chirurgica consista non già nel consenso del paziente, bensì nella sua intrinseca utilità e vantaggiosità sociale. Sez. III, 30 maggio 1996, Scarpetta c. Ospedale civile di Ancona), Sez. IV, 11 luglio 2001, Firenzani; Sez. I, 29 maggio 2002, PG Torino c. Volterrani; ma anche, sostanzialmente, Sez. IV, 9 marzo 2001, Barese

Reato di violenza privata Attenuazione del principio • Cass. Pen. , 26446/02, “Volterrani”, secondo

Reato di violenza privata Attenuazione del principio • Cass. Pen. , 26446/02, “Volterrani”, secondo cui “…qualora il medico effettui ugualmente il trattamento rifiutato, potrà profilarsi a suo carico il reato di violenza privata, ma non mai… il diverso e più grave reato di omicidio preterintenzionale, non potendosi ritenere che le lesioni chirurgiche, strumentali all’intervento terapeutico, possano rientrare nelle previsioni di cui all’art. 582 c. p…”.

Trattamento chirurgico diverso da quello in relazione al quale era stato prestato consenso informato

Trattamento chirurgico diverso da quello in relazione al quale era stato prestato consenso informato • Ove il medico sottoponga il paziente ad un trattamento chirurgico diverso da quello in relazione al quale era stato prestato consenso informato e tale intervento, eseguito nel rispetto dei protocolli e delle “leges artis”, sia concluso con esito fausto, nel senso che dall’intervento stesso è derivato un apprezzabile miglioramento delle condizioni di salute, in riferimento, anche alle eventuali alternative apprezzabili, e senza che vi fossero indicazioni contrarie da parte del paziente medesimo, tale condotta è priva di rilevanza penale, tanto sotto il profilo delle lesioni personali quanto sotto quello della violenza privata.

 • Nel caso in cui, invece, l'esito dell'intervento non sia stato fausto, la

• Nel caso in cui, invece, l'esito dell'intervento non sia stato fausto, la condotta del sanitario, avendo cagionato una "malattia", potrà essere oggetto di rilevanza penale, nell'ipotesi in cui, difettando il consenso informato, l'atto medico sia fuoriuscito dalla "copertura costituzionale". Cassazione penale sez. un. 18 dicembre 2008 n. 2437

Del tutto chiare sono le indicazioni della deontologia medica in punto di consenso che:

Del tutto chiare sono le indicazioni della deontologia medica in punto di consenso che: a) riconoscono il valore, innanzitutto morale, del consenso (art. 35) (“Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’ acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente …”); b) rendono il medico consapevole della circostanza che informazione e consenso sono due processi distinti, ancorché tra loro, a volte, inter -connessi e che quest’ ultimo “… è integrativo e non sostitutivo del processo informativo” (art. 35); c) riconoscono che, per essere effettivamente “informato”, l’ espressione del consenso deve essere preceduta da una “… più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate …” (art. 33); d) ammettono il limite alla potestà di cura nel caso di documentato rifiuto espresso da persona capace di intendere e di volere (art. 35); segue

e) riconoscono il limite all’ informazione a terzi, ivi compresi i familiari della persona,

e) riconoscono il limite all’ informazione a terzi, ivi compresi i familiari della persona, che è “… ammessa solo con il consenso esplicitamente prestato dal paziente …” (art. 34); f) responsabilizza riguardo la necessità di prestare l’ assistenza e le cure necessarie “… allorché sussistano condizioni di urgenza” (art. 35); g) esortano il medico ad un dovere di informativa nei confronti dell’ Autorità giudiziaria “… in caso di opposizione da parte del legale rappresentante al trattamento necessario ed indifferibile a favore di minori o di incapaci” (art. 37), ovviamente quando non sussistano le condizioni di urgenza; g) invitano a raccogliere documentalmente il consenso nei soli casi previsti dalla legge (trasfusione di sangue, sperimentazione clinica e trapianto di rene da persone viventi) e nelle “… situazioni in cui si renda opportuna manifestazione documentata della volontà della persona” (art. 35).

Le indicazioni (? ) della giurisprudenza in punto di “informazione” e di “consenso”

Le indicazioni (? ) della giurisprudenza in punto di “informazione” e di “consenso”

Indicazioni certe? Indicazioni cui possiamo assegnare con valore pedagogico? La Corte di Cassazione (sezione

Indicazioni certe? Indicazioni cui possiamo assegnare con valore pedagogico? La Corte di Cassazione (sezione Penale) ha esaminato tre situazioni tra loro simili (1992, 2001 e 2002) 1. intervento chirurgico ampiamente demolitivo che è andato oltre quanto consentito dal paziente; 2. morte del paziente; 3. non ricorre lo stato di necessità; 4. conseguenze giuridiche diverse sul piano della rilevanza penale (omicidio preter-intenzionale, omicidio colposo, piena assoluzione)

Corte d’ Assise di Firenze, 18 novembre 1990 Qualsiasi forma di intervento medico-chirurgico richiede

Corte d’ Assise di Firenze, 18 novembre 1990 Qualsiasi forma di intervento medico-chirurgico richiede l’ esplicito consenso del paziente (o del suo rappresentante legale), senza che possa avere rilevanza un consenso meramente presunto: risponde quindi del reato di lesioni volontarie (o, in caso di conseguente morte del paziente, di quello di omicidio preter-intenzionale) il chirurgo che, senza che ricorrano i presupposti dello stato di necessità di cui all’ art. 54 c. p. , cambi il tipo di operazione e sottoponga il paziente ad un intervento più cruento di quello consentito ed inizialmente intrapreso

Corte di Cassazione, Sezione IV penale (9 marzo 200112 luglio 2001, n. 585) …

Corte di Cassazione, Sezione IV penale (9 marzo 200112 luglio 2001, n. 585) … (omissis) Nelle situazioni di urgenza terapeutica che concretizzano lo stato di necessità o l’ adempimento di un dovere (ovvero altre cause di giustificazione anche non codificate) qualora siano in gioco non solo la vita fisica del paziente ma anche la sua integrità fisica mai potrà affermarsi che il medico abbia intenzionalmente provocato la lesione della salute del paziente; perché, nelle ipotesi in esame, la condotta è intenzionalmente diretta a tutelare la salute del paziente e non a provocare una menomazione della sua integrità fisica o psichica. … (omissis)

Corte di Cassazione, Sezione I penale (29 maggio-11 luglio 2002, n. 3122) Il medico

Corte di Cassazione, Sezione I penale (29 maggio-11 luglio 2002, n. 3122) Il medico che abbia adempiuto il suo obbligo morale e professionale di mettere in grado il paziente di compiere la sua scelta e abbia anche verificato la libertà della scelta medesima e desista, in caso di esplicito e libero dissenso del paziente, dall’ intervenire, non può essere chiamato a rispondere di nulla, giacchè, di fronte ad un comportamento del paziente nel quale si manifesta l’ esercizio di un vero e proprio diritto, la sua astensione da qualsiasi iniziativa di segno contrario diviene doverosa, potendo altrimenti configurarsi a suo carico persino gli estremi del reato di cui all’ art. 610 c. p. Il medico è peraltro legittimato anche in assenza di esplicito assenso a sottoporre il paziente affidato alle sue cure al trattamento che ritenga necessario alla salvaguardia della salute.

Corte di Cassazione, IV sez. penale, 18 maggio 2006 Il sanitario non deve tenere

Corte di Cassazione, IV sez. penale, 18 maggio 2006 Il sanitario non deve tenere in conto il documento da cui risulti il rifiuto del paziente a pratiche trasfusionali anche se in caso di necessità e urgenza, e cioè per due ragioni: sia perché ricorre una situazione di necessità che imporrebbe l’ esecuzione dell’ atto trasfusionale; sia perché comunque il dissenso precedentemente espresso dal paziente non può vincolare il medico, essendo una manifestazione di volontà sprovvista dell’ indispensabile requisito dell’ attualità.

Le aree problematiche in discussione nel fine-vita: 1. La disponibilità/indisponibilità della vita 2. Identificazione

Le aree problematiche in discussione nel fine-vita: 1. La disponibilità/indisponibilità della vita 2. Identificazione dei contenuti e dei limiti che definiscono la posizione di garanzia del medico e, più in generale, di tutti i professionisti della salute nei confronti della persona 3. Valorizzazione giuridica di una volontà espressa da una persona “competente” anche in maniera anticipata

La non disponibilità/ disponibilità della vita

La non disponibilità/ disponibilità della vita

Art. 5 C. c. (Atti di disposizione del proprio corpo) Gli atti di disposizione

Art. 5 C. c. (Atti di disposizione del proprio corpo) Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all’ ordine pubblico o al buon costume. Art. 32 Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’ individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in ogni caso negare i limiti imposti dal rispetto della libertà umana.

Chi è a favore della disponibilità della vita ritiene che l’ art. 5 del

Chi è a favore della disponibilità della vita ritiene che l’ art. 5 del Codice civile debba essere interpretato e riletto alla luce dell’ art. 32 della Costituzione che limita l’ obbligatorietà della cura ai soli ed esclusivi casi imposti dalla legge. Chi è contrario ritiene, invece, che la vita sia un bene intangibile che si colloca tra quelli garantiti dall’ art. 2 della Costituzione non interferiti dall’ art. 32 della stessa, affermando tale tesi sull’ assunto: -che la questione di legittimità costituzionale dell’ art. 5 del Codice civile non è mai stata posta; -che la Corte di Cassazione conferma tale orientamento (sentenza Volterrani)

Corte di Cassazione, Sez. I penale, 29 maggio-11 luglio 2002, n. 3122 Il medico

Corte di Cassazione, Sez. I penale, 29 maggio-11 luglio 2002, n. 3122 Il medico che abbia adempiuto il suo obbligo morale e professionale di mettere in grado il paziente di compiere la sua scelta ed abbia anche verificato la libertà della medesima scelta e desista, in caso di esplicito e libero dissenso del paziente, dall’ intervenire, non può essere chiamato a rispondere di nulla giacchè, di fronte ad un comportamento del paziente nel quale si manifesta l’ esercizio di un vero e proprio diritto, la sua astensione da qualsiasi iniziativa di segno contrario diviene doverosa, potendosi altrimenti configurarsi a suo carico persino gli estremi del reato di cui all’ art. 610 c. p. Il medico è peraltro legittimato anche in assenza di esplicito assenso a sottoporre il paziente affidato alle sue cure al trattamento che ritenga necessario alla salvaguardia della salute.

Limiti e contenuti della posizione di garanzia del medico e dei professionisti della salute

Limiti e contenuti della posizione di garanzia del medico e dei professionisti della salute nei riguardi del paziente

Secondo IADECOLA l’ ordinamento giuridico riconosce al medico la titolarità di una posizione di

Secondo IADECOLA l’ ordinamento giuridico riconosce al medico la titolarità di una posizione di garanzia assoluta che non può essere messa in discussione dalla volontà della persona; dalla titolarità di siffatta posizione di garanzia scaturisce l’ obbligo di fare tutto il possibile per la salvaguardia della salute dell’ interessato e la resistenza del soggetto non può far desistere il soggetto di essa responsabile dall’ intervenire sempre e comunque Per altri (BARNI, BUSNELLI, MANTOVANI) la posizione di garanzia del medico è più ampia dovendo confrontarsi non solo con la vita ma con il rispetto della volontà e della dignità della persona coerentemente ad dettato deontologico

TITOLO II DOVERI GENERALI DEL MEDICO CAP. I Libertà, indipendenza e dignità della professione

TITOLO II DOVERI GENERALI DEL MEDICO CAP. I Libertà, indipendenza e dignità della professione Art. 3 - Doveri del medico Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana, senza distinzioni di età, di sesso, di etnia, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace e in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. La salute è intesa nell'accezione più ampia del termine, come condizione cioè di benessere fisico e psichico della persona.

Valorizzazione giuridica di una volontà espressa documentalmente in maniera anticipata (direttive anticipate)

Valorizzazione giuridica di una volontà espressa documentalmente in maniera anticipata (direttive anticipate)

L’ ambiguità semantica si definisce con nomi diversi lo stesso concetto: la volontà di

L’ ambiguità semantica si definisce con nomi diversi lo stesso concetto: la volontà di una persona competente, espressa in un documento, circa i trattamenti ai quali desidera o non desidera essere sottoposta nel caso in cui, nel decorso di una malattia, non fosse più in grado di esprimere il proprio consenso o il proprio dissenso; “direttive anticipate”, “dichiarazioni anticipate di trattamento”, “testamento di vita”, “volontà previe di trattamento”, “testamento biologico”, “liwing will”, “advance directives”: spesso usati in maniera tautologica; il termine “dichiarazione anticipata di trattamento” è insidioso: il viraggio semantico da “direttiva” a “dichiarazione” è pericoloso perché queste ultime identificano un espressione di parere che può restare indifferente e restare pertanto inevasa

Chi nega il valore giuridico delle direttive anticipate (CASINI) ritiene che il consenso: 1.

Chi nega il valore giuridico delle direttive anticipate (CASINI) ritiene che il consenso: 1. è irrelato (spogliato di quella relazione che consente al medico di dialogare, di capire e di offrire ulteriori elementi per una migliore comprensione del problema) 2. è disinformato 3. è generico/astratto (non calibrato su una situazione reale e concreta) E si appella (pedagogicamente? ) agli orientamenti giurisprudenziali

Corte di Cassazione, IV sez. penale, 18 maggio 2006 Il sanitario non deve tenere

Corte di Cassazione, IV sez. penale, 18 maggio 2006 Il sanitario non deve tenere in conto il documento da cui risulti il rifiuto del paziente a pratiche trasfusionali anche se in caso di necessità e urgenza, e cioè per due ragioni: sia perché ricorre una situazione di necessità che imporrebbe l’ esecuzione dell’ atto trasfusionale; sia perché comunque il dissenso precedentemente espresso dal paziente non può vincolare il medico, essendo una manifestazione di volontà sprovvista dell’ indispensabile requisito dell’ attualità.

Tribunale di Pordenone, 11 gennaio 2002 A seguito di trasfusioni di sangue occorse senza

Tribunale di Pordenone, 11 gennaio 2002 A seguito di trasfusioni di sangue occorse senza o contro il consenso dell’ attore, testimone di Geova, e su autorizzazione della Procura della Repubblica, questi dopo un certo tempo risultava affetto da epatite B … I sanitari hanno interpellato una entità esterna ovvero la Procura della Repubblica sia pur del tutto rispettabile e del tutto autorevole dimostrando una mancanza di responsabilità e di capacità di rispettare la persona come tale … e così facendo non hanno tenuto il doveroso rispetto dell’ identità personale dell’ attore la cui sensibilità religiosa … era conosciuta sia con la sua dichiarazione scritta … sia per quanto detto dalla moglie, dai figli e dagli amici. L’ Ospedale di Pordenone non ha praticato questo rispetto dovuto e deve assumersi la responsabilità di un intervento che offende ed incide sull’ esistenza di una persona e deve dare risarcitoria.

Corte di Appello di Trieste, sez. I civ, , 18 luglio-25 ottobre 2003, n.

Corte di Appello di Trieste, sez. I civ, , 18 luglio-25 ottobre 2003, n. 665 “… il cartellino niente sangue esprime la volontà non concreta ma astratta, non specifica ma programmatica, non informata ma ideologica e soprattutto passata, preventiva e non attuale … e non vi può essere un consenso preventivo prima cioè dell’ effettiva emergenza e non vi può essere un valido dissenso, preventivo, espresso prima e a prescindere dall’ emergenza, sempre che non vi sia una legge che preveda una scelta preventiva disciplinandone l’ efficacia”.

Chi riconosce, invece, il valore giuridico delle direttive anticipate pur in assenza di una

Chi riconosce, invece, il valore giuridico delle direttive anticipate pur in assenza di una norma esplicita si appella: 1. al dettato deontologico (art. 34 del Codice di deontologia medico del 1998 novellata dall’ art. 38 del nuovo Codice di deontologia medica approvato del dicembre 2006); 2. alla Convenzione internazionale di Oviedo 3. al parere del Comitato nazionale per la Bioetica (2003)

Art. 34 (Autonomia del cittadino) Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della

Art. 34 (Autonomia del cittadino) Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e dell’ indipendenza della persona, alla volontà di curarsi liberamente espressa. Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo per la vita, non può non tener conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso. Il medico ha l’ obbligo di dare informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà, compatibilmente con l’ età e con la capacità di comprensione, fermo restando il rispetto dei diritti del legale rappresentante; analogamente deve comportarsi di fronte ad un maggiorenne infermo di mente. Art. 38 (Autonomia del cittadino e direttive anticipate) Il medico deve attenersi, nell’ambito della autonomia e indipendenza che caratterizza la professione, alla volontà liberamente espressa della persona di curarsi e deve agire nel rispetto della dignità, della libertà e autonomia della stessa. Il medico, compatibilmente con l’età, con la capacità di comprensione e con la maturità del soggetto, ha l’obbligo di dare adeguate informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà. In caso di divergenze insanabili rispetto alle richieste del legale rappresentante deve segnalare il caso all’autorità giudiziaria; analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente. Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato.

La convenzione sui diritti dell’ uomo e la biomedicina di Oviedo -Art. 9 Les

La convenzione sui diritti dell’ uomo e la biomedicina di Oviedo -Art. 9 Les suhaits prècèdentement exprimès au sujet d’ une intervention medical par un patient qui, au moment de l’ intervention, n’ est pas en ètat d’ exprimer sa volontè seront pris en compte.

Comitato nazionale per la bioetica (Dichiarazione anticipata di trattamento, 2003) “Solo una precisa normativa,

Comitato nazionale per la bioetica (Dichiarazione anticipata di trattamento, 2003) “Solo una precisa normativa, che precisi inequivocabilmente contenuti e limiti della funzione di garanzia nei confronti dei pazienti attribuita agli operatori sanitari può infatti restituire a questi ultimi serenità di giudizio ed aiutarli soprattutto a sfuggire a dilemmi deontologici e professionali altrimenti insolubili, che in alcuni casi li portano ad assumere comportamenti che essi ritengono doverosi e giustificati in coscienza … ma che in altri e nel maggior numero di casi li inducono ad attenersi al principio della massima cautela non per ragioni etiche e deontologiche ma solo per meglio garantirsi dal punto di vista delle eventuali conseguenze legali dei loro atti”.

Gli orientamenti della deontologia medica ed infermieristica nel “fine vita”: 1. direttive anticipate di

Gli orientamenti della deontologia medica ed infermieristica nel “fine vita”: 1. direttive anticipate di trattamento 2. accanimento diagnostico-terapeutico 3. pratica eutanasica

Le Direttive anticipate secondo il Codice di deontologia medica Art. 35 -Acquisizione del consenso

Le Direttive anticipate secondo il Codice di deontologia medica Art. 35 -Acquisizione del consenso – … Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente. Art. 38 -Autonomia del cittadino e direttive anticipate Il medico deve attenersi, nell’ambito della autonomia e indipendenza che caratterizza la professione, alla volontà liberamente espressa della persona di curarsi e deve agire nel rispetto della dignità, della libertà e autonomia della stessa. Il medico, compatibilmente con l’età, con la capacità di comprensione e con la maturità del soggetto, ha l’obbligo di dare adeguate informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà. In caso di divergenze insanabili rispetto alle richieste del legale rappresentante deve segnalare il caso all’autorità giudiziaria; analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente. Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato.

4. 15. L'infermiere assiste la persona, qualunque sia la sua condizione clinica e fino

4. 15. L'infermiere assiste la persona, qualunque sia la sua condizione clinica e fino al termine della vita, riconoscendo l'importanza del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale. L'infermiere tutela il diritto a porre dei limiti ad eccessi diagnostici e terapeutici non coerenti con la concezione di qualità della vita dell'assistito. Art. 16 –Accanimento diagnostico-terapeutico Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita. Art. 35 -Acquisizione del consenso – … Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente. Art. 39 -Assistenza al malato a prognosi infausta. In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il medico deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psichico-fisiche e fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico.

La deontologia infermieristica non fa esplicito riferimento all’ accanimento diagnostico-terapeutico e non lo qualifica

La deontologia infermieristica non fa esplicito riferimento all’ accanimento diagnostico-terapeutico e non lo qualifica sul piano contenutistico diversamente dalla deontologia medica: ostinata reiterazione di trattamenti medici da cui non si può fondatamente e ragionevolmente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della sua qualità di vita che comprende anche le terapie di sostegno vitale che vanno proseguite finchè ragionevolmente utili nel caso di pazienti affetti da malattie a prognosi infausta.

4. 17. L'infermiere non partecipa a trattamenti finalizzati a provocare la morte dell'assistito, sia

4. 17. L'infermiere non partecipa a trattamenti finalizzati a provocare la morte dell'assistito, sia che la richiesta provenga dall'interessato, dai familiari o da altri. Art. 17 -Eutanasia. Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte.

Il riferimento è all’ eutanasia attiva: 1. può agire direttamente il personale di assistenza;

Il riferimento è all’ eutanasia attiva: 1. può agire direttamente il personale di assistenza; 2. può agire il malato che, però, ha bisogno del supporto del personale di assistenza. L’ ipotesi di cui al punto sub. a) configura l’ omicidio del consenziente punito dall’ art. 579 del Codice penale (“Chiunque cagiona la morte di un uomo, col consenso di lui, è punito con la reclusione da sei a quindici anni. Non si applicano le aggravanti previsti nell’ articolo 61. si applicano le disposizioni relative all’ omicidio se il fatto è commesso: 1° contro una persona minore degli anni diciotto; 2° contro una persona inferma di mente, o chi si trova in condizioni di deficienza psichica, per un’ altra infermità o per abuso di sostanze alcoliche o stupefacenti; 3° contro una persona il cui consenso sia stato dal colpevole estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con l’ inganno”); l’ altra ipotesi configura, invece, l’ aiuto al suicidio parimenti punito dall’ art. 580 del Codice penale (“Chiunque determina altri al suicidio o rafforza l’ altrui proposito di suicidio, o ne agevola in qualsiasi modo l’ esecuzione, è punito, se il suicidio avviene, con la reclusione da cinque a dodici anni. Se il suicidio non avviene, è punito con la reclusione da uno a cinque anni, sempre che dal tentativo di suicidio derivi una lesione personale grave o gravissima. Le pene sono aumentate se la persona istigata o eccitata o aiutata si trova in una delle condizioni indicate nei numeri 1° e 2° dell’ articolo precedente. Nondimeno, se la persona è minore degli anni quattordici o comunque è priva della capacità di intendere e di volere, si applicano le disposizioni relative all’ omicidio”).

I codici deontologici di auto-disciplina delle professioni sanitarie non rappresentano un decalogo astratto di

I codici deontologici di auto-disciplina delle professioni sanitarie non rappresentano un decalogo astratto di regole e di principi ma assumono il valore di una vera e propria “guida” che modula, in senso unificante e responsabile, i comportamenti professionali conferendo loro: 1. quella sinergia di interventi e di azioni professionali che, pur nel rispetto delle specifiche competenze professionali, devono tendere alla presa in carico effettiva della persona e dei bisogni espressi; 2. quell’ identità professionale che è stata purtroppo disillusa con il ricorso ad una prassi spesso difensiva, orientata sulla pre-costituzione di cause di giustificazione.

Contro tale prassi è nostro preciso dovere combattere per restituire alla medicina quello statuto

Contro tale prassi è nostro preciso dovere combattere per restituire alla medicina quello statuto ontologico millenario, ben espresso dal Giuramento ippocratico, che dà contenuto solidale alla nostra posizione di garanzia nei confronti della persona malata: l’ impegno di modulare costantemente le nostre azioni professionali con responsabilità ed impegno scientifico, culturale e sociale, perseguendo come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell’ uomo e il sollievo dalla sofferenza.

PARERE • RESPONSABILITA’MEDICA: LESIONI PERSONALI PER INTERVENTO CHIRURGICO URGENTE E NON PREVENTIVATO?

PARERE • RESPONSABILITA’MEDICA: LESIONI PERSONALI PER INTERVENTO CHIRURGICO URGENTE E NON PREVENTIVATO?

TRACCIA • Caia viene ricoverata nel reparto di ginecologia dell’ospedale Alfa ove viene sottoposta

TRACCIA • Caia viene ricoverata nel reparto di ginecologia dell’ospedale Alfa ove viene sottoposta ad un intervento di laparoscopia operativa. Durante l’intervento il chirurgo rinviene la necessità e l’urgenza di eseguire una ulteriore asportazione dell’altra tuba, quella sinistra. • A seguito del risveglio, Caia chiede delucidazioni al primario Coriandolo ed alla struttura, i quali, entrambi, illustrano

 • Dettagliatamente e motivatamente, le necessità cliniche occorse e scientificamente consigliate in casi

• Dettagliatamente e motivatamente, le necessità cliniche occorse e scientificamente consigliate in casi simili, tali da indurre il sanitario ad effettuare il secondo intervento, sebbene lo stesso sia stato eseguito senza che la paziente avesse, precedentemente rilasciato, per questa seconda parte d’intervento alcuna forma di consenso informato.

 • Dopo qualche mese, il primario Coriandolo scopre di essere indagato per il

• Dopo qualche mese, il primario Coriandolo scopre di essere indagato per il reato di lesioni personali volontarie aggravate. • Il candidato, assunte le vesti del legale di Coriandolo, rediga motivato parere soffermandosi sulle problematiche sottese al caso in esame.

NORMATIVA DI RIFERIMENTO • ART. 32 COST. • ART. 582 C. P. Lesione personale

NORMATIVA DI RIFERIMENTO • ART. 32 COST. • ART. 582 C. P. Lesione personale • ART. 610 C. P. Violenza privata – GIURISPRUDENZA: CASS. PEN. , SS. UU. , 21 gennaio 2009, n. 2437

BREVI INDICAZIONI PER LO SVOLGIMENTO • Analizzare la portata del diritto alla salute. •

BREVI INDICAZIONI PER LO SVOLGIMENTO • Analizzare la portata del diritto alla salute. • Operato dei sanitari. • Introduzione generale alle problematiche della responsabilità medica vertenti intorno al caso in esame; • Richiamo al consenso informato e approfondimento sulla validità dello stesso • Analisi giurispr. e orientamenti sul punto.

Ho concluso Vi ringrazio per la cortese attenzione

Ho concluso Vi ringrazio per la cortese attenzione