LEXAMEN NEUROLOGIQUE Pr A Benomar Centre de Recherche

L’EXAMEN NEUROLOGIQUE Pr A Benomar Centre de Recherche Clinique et Essais Thérapeutiques (CRECET) Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat Université Mohammed V Souissi Rabat Agadir Le 12/03/2011

introduction �L’examen neurologique �Rigoureuse, comparative. �Orienté suivant un cheminement logique �Évalue les grandes fonctions neurologiques: la conscience, la motricité, la sensibilité, les nerfs crâniens et les fonctions supérieures.

L’interrogatoire: � Identité: nom, âge, profession , origine, latéralité. � Motifs de consultation � ATCD personnels : M système, FDR CV, Néo …etc � ATCD familiaux: consanguinité, cas similaire, arbre généalogique � Habitudes toxiques: tabagisme, alcoolisme, usage de drogues � HDM: • Le mode d’installation: brutal (quelques secondes), aigu (quelques jours ou semaines), subaigu (plusieurs semaines ou quelques mois), ou chronique (> 6 mois) • Les signes accompagnateurs *Le mode évolutif : aggravation continue, stationnaire, pousséesrémissions.

L’interrogatoire: Il peut s’agir de: �Trouble de la marche �Trouble de l’équilibre �Trouble moteur: « lourdeur » d’ 1 ou plusieurs membres, Fatigabilité �Troubles sensitifs: douleurs, paresthésies, diminution des perceptions sensitives… �Troubles sphinctériens �Troubles visuels, auditifs, de déglutition… �Troubles de la mémoire, du jugement, du langage…

I- Examen de l'état mental �Apparence soignée ou non �Hygiène personnelle �L'expression de son visage �Humeur �État d'attention �Etat de conscience: si troubles =>score de Glasgow

II-Examen de la marche : La marche normale: Épreuve de Romberg: positif Les marches neurologiques: Fauchage=> Sd pyramidal � Steppage => Sd neurogène périphérique � Talonnante=> Sd cordonnal post, atteinte des grosses fibres de la Sensibilité profonde � Ataxique=> Sd cérébelleux � Vestibulaire=> atteinte du VIII �

II-Examen de la motricité Phénomène complexe qui met en jeu: L’unité motrice: - un effecteur : le muscle - la jonction neuromusculaire - Le nerf péripéhrique - le motoneurone périphérique Le faisceau pyramidal. Les systèmes extrapyramidaux.

II- Examen de la motricité: 1 - la force musculaire: �La force musculaire globale: manœuvres de Barré et de Mingazini

Force musculaire segmentaire: le testing musculaire.

Cotation du testing Mouvement Cotation Absence de contraction volontaire 0 Contraction faible n’entrainant pas de déplacement perceptible 1 Déplacement possible si gravité éliminée 2 Mouvement actif contre gravité 3 Résistance à la contre pression 4 Mouvement possible contre résistance (normale) 5

�Topographies possibles du déficit moteur �Hémiplégie �Paraplégie �Tétraplégie �Monoplégie

II- Examen de la motricité 2 - Examen du tonus musculaire �Le tonus de repos �On peut avoir: �Hypotonie �Hypertonie: � Spastique => Sd pyramidal � Plastique => Sd extrapyramidal

II- Examen de la motricité 3 - Étude des réflexes: v Réflexes ostéotendineux: La percussion brusque à l'aide d'un marteau à réflexes du tendon musculaire entraîne une contraction unique de ce muscle. L'examen est comparatif. Valeur localisatrice Peuvent être: �Normaux: présents �Vifs, polycinétiques, diffus: Sd pyramidal �Pendulaires: Sd cérébelleux �Déprimés, abolis: Sd neurogène

R bicipital

styloradial

cubitopronateur

R rotulien

v. Réflexes cutanés: Réflexe cutanéoplantaire: on recherche un signe de Babinski R. cuatnéo-abdominaux. R. crémastérien R bulbocaverneux R anal v Réflexes muqueux: réflexe cornéen, nauséeux…

II- Examen de la motricité 4 - étude de la coordination motrice: �Dans l’espace �Doigt-nez, talon-genou: hyper/dysmétrie, �Dans le temps �Ataxie: debout puis marche. �Adiadococinésie: épreuve des marionnettes �Dyschronométrie. �Si aggravation par la fermeture des yeux: d’origine proprioceptive.

Coordination

III- Etude de la sensibilité

III- Etude de la sensibilité 1 - Sensibilité proprioceptive � Les notions de position et de mouvement = S. arthrokinétique: � aux extrémités des membres. � La pallesthésie : ou sensibilité vibratoire: elle s'explore à l'aide d'un diapason placé sur une surface osseuse.

III- Etude de la sensibilité: 2 - sensibilité thermo-algique: �La sensibilité à la douleur est explorée avec une épingle �La sensibilité thermique 3 - sensibilité épicritique �Elle est explorée avec un coton, ou à la rigueur avec le doigt. �percevoir et localiser précisément un stimulus tactile léger (attouchement de la peau ou des poils)

S arthrokinétique

pallesthésie

Etude des nerfs crâniens I Nerf olfactif II Nerf optique III Nerf oculomoteur commun IV Nerf pathétique V Nerf trijumeau VI Nerf oculomoteur externe VII Nerf facial VIII Nerf cochléo-vestibulaire IX Nerf glosso-pharyngien X Nerf pneumogastrique XI Nerf spinal XII Nerf grand hypoglosse

Etude des nerfs crâniens �L’olfactif: cher hyposmie, anosmie �Le nerf optique: �l’acuité visuelle �Champs visuel au doigt �Fond d’œil: œdème papillaire ou autre

Le nerf oculo-moteur externe:

Le nerf trijumeau:

Le nerf facial:

Le nerf cochléo-vestibulaire:

Le nerf glossopharyngien:

Le nerf pneumo-gastrique

Nerf spinal

Le nerf grand hypoglosse:

Le grand hypoglosse

L’étude des fonctions supérieures: �L’orientation �Troubles intellectuels et du jugement �Troubles de la mémoire. �Troubles du calcul �Fonctions corticales: �Le langage �Les praxies �Les gnosies

Orientation diagnostique devant un déficit moteur

Introduction �Déficit moteur: Motif fréquent de consultation v Distinction entre un déficit d’origine: q neurologique q non neurologique v Diagnostic topographique. �diagnostic topographique.

Orientation diagnostique � 2 étapes: topographique et étiologique, sont intimement liées, reposent: q. Interrogatoire (du patient, parfois de son entourage), q. Examen clinique. q. Investigations complémentaires éventuellement

Interrogatoire 1 - Eliminer une cause non neurologique: v. Ostéo-articulaire (fracture, arthropathie aigue): impotence fonctionnelle d’un membre. v. Vasculaire : artérite des membres inférieurs crampes musculaires après un PM. v. Toute douleur peut restreindre la mobilisation d’un membre (lésion cutanée étendue, hématome profond, etc…) v. Psychogène

2 - Analyse des signes fonctionnels rapportés: Ø Trouble de la marche (ataxie cérébelleuse, marche parkinsonienne, fauchage). Ø Trouble de l’équilibre Ø Des termes comme «engourdissement» ou « lourdeur » d’un membre peuvent correspondre à des symptômes différents selon les patients.

� 1 - L’étape topographique �Pour un déficit moteur, les niveaux possibles d’atteinte sont : q Premier motoneurone - hémisphère cérébral (cortex ou profondeur) - tronc cérébral (pédoncule cérébral, protubérance, bulbe) - moelle épinière (cervicale, dorsale, lombaire) q Deuxième motoneurone - corne antérieure de la moelle - racine motrice - plexus - tronc nerveux q Jonction neuro-musculaire q Muscle

1 - L’étape topographique v. Identifier un des grands syndromes moteurs : ü syndrome pyramidal, ü syndrome neurogéne périphérique, ü syndrome myasthènique ü syndrome myogène.

v. Type du déficit : �Hémiplégie atteinte du système nerveux central: q moelle cervicale. q lésion supra-médullaire (+ atteinte de la face) Ø Proportionnelle(att homogène brachiofaciale+MI): lésion hémisphérique profonde Ø Non proportionnelle (atteinte brachio-faciale prédominante): lésion corticale. Ø Motrice pure (sans trouble sensitif associés): lésion de petite taille de la capsule interne ou de la protubérance (petit infarctus profond dit « lacunaire » )

�Paraplégie ü Atteinte de la moelle ü Atteinte de la queue de cheval (paraplégie flasque) ü Atteinte multi-radiculaire (polyradiculonévrite, méningo-radiculite). ü Atteinte bi-hémisphérique (infarctus cérébral antérieur bilatéral, hématome fronto-basal, méningiome de la faux du cerveau). ü Polyneuropathie: atteinte bilatérale et distale des membres inférieurs ü Myopathie: atteinte bilatérale et proximale des membres (signe du tabouret)

v. Caractéristiques du déficit moteur : - la prédominance du déficit : � sur les muscles: racourcisseurs aux membres inférieurs extenseurs aux membres supérieurs Atteinte pyramidale. �En proximal (ceintures) : atteinte myogène, radiculaire �En distal: atteinte des troncs nerveux Fatigabilité: atteinte de la jonction neuro-musculaire.

v les signes associés au déficit moteur et évocateurs d’un grand syndrome moteur par l’étude des : �Réflexes (ostéo-tendineux, cutanés notamment plantaires) �Tonus �trophicité musculaire �Signes sensitifs associés �Hypoesthésie en gants et en chaussettes polyneuropathie �Niveau sensitif atteinte médullaire �certains signes orientent vers des sous-groupes d’affections, restreignant le champs des causes possibles : � Fasciculations atteinte de la corne antérieure � Myotonie affections musculaires.

� 2/ L’étape étiologique �Interrogatoire: +++: mode d’apparition profil évolutif du déficit. �Les profils les plus fréquemment observés sont : q Apparition brutale avec amélioration progressive =>AVC q Installation progressive et d’un seul tenant, qu’elle soit: Ø rapide => première poussée de SEP, PRN aigue. Ø lente =>tumeur cérébrale, abcès, polyneuropathie, SLA, amyopathie) q des épisodes d’installation rapide avec régression secondaire (poussées successives de SEP)

�Le contexte et les renseignements apportés par l’examen clinique complètent cette étape, permettant la formulation d’hypothèses étiologiques. Examens complémentaires.

3 Hiérarchisation des examens en fonction du tableau clinique - Hémiplégie: imagerie cérébrale dans tous les cas, puis orientation selon l’aspect de la lésion : TDM cérébrale IRM cérébrale si doute ponction lombaire si aspect inflammatoire ou évocateur d’encéphalite.

�Tétraplégie et Paraplégie centrales : IRM médullaire de niveau ciblé ponction lombaire (en l’absence de compression médullaire). IRM centrée sur la queue de cheval: En cas de paraplégie périphérique

�Atteinte successive de plusieurs troncs nerveux: -EMG en urgence pour confirmer une multinévrite, recherche d’un diabète, -biopsie neuro-musculaire+/�Atteinte sensitive/motrice rapide, symétrique et globale des membres : EMG et ponction lombaire à la recherche PRN aiguë �Fatigabilité sévère des membres : EMG à la recherche d’une myasthénie généralisée

�- Atteinte sensitive/motrice progressive et symétrique des membres : EMG pour confirmer une polyneuropathie Examens biologiques à visée étiologique. �- Atteinte motrice proximale, progressive et symétrique des membres : EMG: atteinte musculaire bloc neuro-musculaire, Dosage des enzymes musculaires, Discussion d’une biopsie musculaire

Merci pour votre attention