Lexamen clinique en Neurologie mail benjamin rohautetu upmc

L’examen clinique en Neurologie mail: benjamin. rohaut@etu. upmc. fr

Plan • • • Généralités Rappels anatomiques Les maladies L’examen « systématique » Les grandes syndromes Les troubles de la conscience

A quoi sert le système nerveux ? ! • Pas indispensable! – organismes unicellulaires (bactéries etc…) – plantes… • Fonctions végétatives (respiration, hémodynamique, homéostasie) • Vie de relation – perception de soi et du monde (conscience) – production d’une réponse comportementale adaptée

Perception Monde extérieur Stimulis externes SN centrale Stimuli internes Action SN périphérique (nerf muscle)

Fonctions spécifiques aux humains (? ) • langage • mémoire (pas spécifique mais très développé chez l’Homme) • planification: capacité à simuler/anticiper le futur

Donc… • Complexe +++ • Doit être adapté – au patient – à la question posée (plainte du patient+++) – au temps disponible • Utilité des échelles – reproductibilité – Suivi (Glasgow…)

Le système Le cerveau Images de Neur. Anat, CHU Pitié-Salpétrière

Le cortex Images de Neur. Anat, CHU Pitié-Salpétrière

L’homonculus

La moelle épinière Images de Neur. Anat, CHU Pitié-Salpétrière

Les maladies… • • Traumatismes Infections: bactéries, virus, champignons… prions) Tumeurs: primitives, métastases (syndromes paranéoplasiques) Vasculaires: ischémique, hémorragique, thrombophlébite Toxiques/médicaments Maladies inflammatoires: SEP, PRN, maladies auto-immunes (Lupus etc…) Maladies dégénératives: Parkinson, Alzheimer, Huntington etc… Métabolique – innées (glycogénoses, Wilson, leucodystrophies, mithocondriopathies…) – acquises (hypoxie, hypoglycémie, insuff rénale/hépatique, thyroide/parthyroide, hyperthermie etc. . ) • Maladies carentielles: Wernicke-Korsakoff, Beriberi (B 1), Pellagre (PP), sclérose combinée de la moelle (B 12) • • • Anomalies du développement « Mécaniques » hydrocéphalies (communicantes non communicantes ect…) sciatique Idiopathique

Dr House… • MIDNIGHT Métabolique Infectieux Dégénératif Néoplasique Inflammatoire Génétique Hemato (+ vasculaire) Traumatique

Examen clinique « standard » • Objectif: localiser l’atteinte dans le SN et en trouver la cause 1. interrogatoire, anamnèse, fondamental +++ 2. inspection 3. examen physique, orienté +++ 4. examens complémentaires…

1. Interrogatoire • Plainte du patient – c’est ce qu’on doit soulager • Histoire de la maladie: renseigne sur la cause+++ – brutal (sec/min): AVC – progressif (mois/année): dégénératif, toxique… – sub-aigue (heures/jours), régressif, récidivant: SEP…

2. Inspection • Motricité, coordination, examens de la marche si possible, manipulation d’objets • Fonctions supérieurs « globales » , orientation spatio-temporelles, capacité de jugement… • Prépare l’examen physique qui sera orienté…

3. Examen physique • • • Motricité Sensibilité Réflexes Examens des paires crâniennes Examens neuro-psychologique • Examen général…

3. 1 Motricité • Tonus musculaire – Hypertonie (spastique du synd pyramidal/ plastique du synd Parkinsonien) – Hypotonie (synd cerebelleux) • Motricité segmentaire (coté de 0 à 5) 0 pas de contraction visible 1 contraction musculaire sans mouvement 2 mouvement dans le plan de la pesanteur 3 mouvement contre la pesanteur mais pas contre résistance 4 mouvement contre résistance modérée 5 normal (contre résistance) • Systématisation? • Hémiplégie/parésie • Paraplégie/parésie • Tétraplégie/parésie • Examen de la marche et du mouvement

3. 2 Sensibilité • Hypoesthésie : diminution de la sensibilité • Anesthésie : perte de sensibilité • Hyperesthésie : augmentation de la sensibilité douloureuse (pour les stimuli douloureux) • Dysesthésie : perception douloureuse pour des stimuli non douloureux • Paresthésies : sensation de fourmis… • Type de sensibilité atteinte: – Tact fin et proprioception (voie lemniscale ou cordonale postérieur) – Sensibilité thermo-algique (voie extra-lemniscale ou spinothalamique) • Systématisation?

3. 3 Réflexes • Reflexes ostéotendineux: normaux, vifs, diminués ou abolis – – – Bicipital Tricipital Stylo-radial Cubito-pronateur Rotulien Achilléen • Reflexe cutanéo-plantaire (signe de Babinski: « élévation lente et majestueuse du gros orteil » ) • Réflexe cutané-abdominal • Autres: photomoteur, convergence, cornéen, occulocéphalogyre, occulovestibulaire, cornéo-ptérygoidien, palmo-mentonier, signe de Hoffman, vélo-palatin, nauséeux, reflex de toux, reflex massétérin, reflex anal, bulbo/caverneux…

3. 4 paires crâniennes douze paires…

3. 4 paires crâniennes En pratique: – Yeux: motricité intrinsèque et extrinsèque • III : mydriase, œil en abduction, ptosis • VI : œil en adduction • IV : œil en abduction vers le haut – – – Paralysie faciale périphérique (VII) Hémianesthésie (V) Trouble de l’audition/equilibre (VIII) Motricité de la langue, déglutition (IX et XII) Muscle trapèze (XI)

Surveillance des pupilles • Taille: myosis / mydriase • Symétrique? (anisocorie? ) • Réactivité? mydriase myosis

Attention pièges !!! • Morphiniques (myosis) • Aérosols de béta mimétiques (Bricanyl/Ventoline) et Adrénaline (mydriase) • Yeux claires (mydriase)…

Les grands syndromes • • • Syndrome pyramidal Syndrome bulbaire et pseudo bulbaire Syndrome neurogène périphérique Syndrome myasthénique Syndrome myogène Syndrome Parkinsonien (ou « extra pyramidal » ) Syndrome cérébelleux Syndrome méningé Syndrome d’hypertension intracrânienne Syndrome frontal Syndrome de l’hémisphère majeur Syndrome de l’hémisphère « mineur » ou d’Anton Babinski

Syndrome pyramidal • Atteinte de la voie cortico-spinale • Déficit moteur • Hypertonie spastique • ROT vifs • Signe de Babinski – AVC, Tumeurs SEP, moelle…

Syndrome neurogène périphérique • Atteinte du nerf • Déficit moteur/sensitif • ROT diminués • Amyotrophie • Crampes, fasciculations – Aigue: PRNA+++ – Chronique: nombreuses causes… DIABETE/OH

Syndrome myasthénique • Atteinte de la jonction neuromusculaire • Fatigabilité à l'effort • Variabilité • Musculature oculaire +++ (ptosis, diplopie) – Myasthénie autoimmune – gravitée: troubles de la déglutition, de la respiration

Syndrome myogène • Atteinte du muscle • Déficit moteur pur • Atrophie, parfois hypertrophie • Réponse idiomusculaire abolie • ROT conservés – Myosites, myopathies (Duchène, hypothyroïdie, cortisonique…)

(Syndrome bulbaire et pseudobulbaire) • Sy Bulbaire: atteinte du tronc cérébrale, des nerfs ou de la jonction NM – – Dysarthrie Dysphonie Dysphagie (risque de fausse route +++) Claude Bernard Horner (CBH) ptôsis myosis enophtalmie) • AVC du tronc, myasthénie… • Sy Pseudo-bulbaire: « syndrome pyramidale de la face » – Idem syndrome bulbaire – Rire et pleuré spasmodique – Reflex massétérin vif • SLA/SEP/démence vasculaire (+ incontinence + marche à petit pas)

Syndrome Parkinsonien • Atteinte de la SN du tronc cérébral • Akinésie • Rigidité (hypertonie plastique) • Tremblement (repos, lent 5 Hz) – Visage figé, inexpressif – Maladie de Parkinson, Wilson(Cu), AMS…

Syndrome cérébelleux • Atteinte du cervelet • Hypotonie • Tremblement d’action • Dysmétrie • Trouble de la statique (ataxie danse des tendons élargissement du polygone de sustentation) – alcool+++

Syndrome méningé • Inflammation des méninges • Céphalée • Vomissement • Raideur de nuque • phono/photo phobie – Méningite / hémorragie méningée

Syndrome d’hypertension intracrânienne • • Céphalée augmenté en décubitus Vomissement « en jet » Phono-photophobie Oedème papillaire au fond d’œil – Toute pathologie ocupant de l’espace: tumeurs abces AVC massif…

Syndrome frontal • Atteinte du lobe frontale (bilatérale) • Troubles du comportement • Troubles du langage • Troubles de l’attention – AVC, tumeurs démences…

…traumatique: 1848, Phineas Gage Pas de paralysie, mais devenu impulsif, grossier… asocial

Syndrome de l’hémisphère « majeur » • Hémiplégie controlatérale (droite) aux 3 étages (PF centrale) • Hémianesthésie controlatérale • Hémianopsie latérale homonyme (HLH) controlatérale • Aphasie

(Les aphasies) • Compliqué+++ • Plusieurs classifications… • Historique: – Aphasie de Broca: « tantan… » compréhension peu altéré, expression très altérée: mutisme ou stéréotypies – Aphasie de Wernicke: compréhension et expression altérée, anosognosie

Syndrome de l’hémisphère « mineur » • Hémiplégie controlatérale (gauche) aux 3 étages (PF centrale) • Hémianesthésie controlatérale • Hémianopsie latérale homonyme (HLH) controlatérale • Héminégligence (visuelle, auditive, tactile), anosognosie

Troubles de la conscience

Score de Glasgow (YVM) Donc de 3 à 15… <7=coma

Pause…