LEVOTHYROXINE en 2012 Suite mise sur Liste AFFSAPS

LEVOTHYROXINE en 2012 Suite mise sur Liste AFFSAPS des médicaments sous surveillance § LEVOTHYROX non substituable si § § § Femme enceinte Patient agé Traitement freinateur après traitement chirurgical d’un cancer différencié de la thyroide La levothyroxine en 2012: quoi de neuf. Dr GERSON COLMAR Abstract diabétologie 06 2011

levothyroxine en 2012 § Heure optimale de prise de la levothyroxine? § § Résorption max si estomac vide Café, sels de fer et de calcium, pansements gastriques diminuent la résorption de la levothyroxine § § Étude randomisée en cross over ( Bolk JCEM 2009) 90 sujets. pendant 2 périodes de 3 mois soit placebo matin et levothyroxine soir ou inverse § § § = > TSH plus basse si prise le soir. Un an après l’étude plus de 50 %des patients ont préféré la prendre le soir. La levothyroxine en 2012: quoi de neuf. Dr GERSON COLMAR Abstract diabétologie 06 2011

Quid de l’ajout de T 3 L ? § § § CYNOMEL Ou associé à LT 4 = EUTHYRAL Etudes : résultats discordants => Pas de RECO § § 1 étude (Eur J endocrinol 2009) > de l’association / qualité de vie , échelle de dépression et d’anxiété 1 méta analyse 2006 ( 11 études 1216 patients) pas de supériorité. L’avenir: études prenant en compte le polymorphisme génétique de la désiodation et du transport de la LT 4 La levothyroxine en 2012: quoi de neuf. Dr GERSON COLMAR Abstract diabétologie 06 2011

Dysthyroidies du sujet agé Fréquent: 15 – 25 % Fibrose nodulaire => diminution du volume fonctionnel de la glande, de la captation de l’iode, de la synthèse de T 4 et diminution du métabolisme périphérique de T 4. § Difficultés: § § § Présentation clinique non spécifique ou trompeuse Anomalie du bilan thyroidien à interpréter en fonction du contexte général: pas de dosage en phase aigue d’une pathologie intercurrente.

Dysthyroidies du sujet agé § Hypothyroidie périphérique ( TSH élevée): Prévalence 10 % § 50 % : thyroidite d’hashimoto § 25% : post thyroidectomie § 10% : secondaire à un traitement de l’hyperthyroidie § 13% : sans cause retrouvée. § Si suspicion d’hypothyroidie centrale : doser T 4 l ( basse) et TSH ( non augmentée) § Hyperthyroidie ( TSH basse) : Prévalence 2 % § § 43 % : goitre multihétéronodulaire toxique 21% : Maladie de Basedow 12% : adénome toxique 16% : iatrogène ( amiodarone)

Traitement des hypothyroidies du sujet agé § Hypothyroidie franche § § § Traitement incontournable Levothyroxine 0, 5 à 1 microg / j Début très faible dose ( 5 microg / j) et très progressivement si coronaropathie sous jacente sous surveillance ECG. Hypothyroidie fruste TSH > 4, 5 m. UI /L Contrôle à 2 à 3 mois TSH, T 4 L, ATPO § Si TSH de 4, 5 à 10 et ATPO - => surv à 6 mois puis 1 an § Si TSH entre 4, 5 et 10 et ATPO + ou Si TSH > 10 T 4 L normal => si > 65 ans : LT 4 25 microg / j à adapter / 3 mois ( effet délétère CV de hypo. T fruste démontré) => si 65 – 80 ans : TT a discuter si symptômes , goitre, patient à risque CV dyslipidémique ( effet délétère CV de hypo. T fruste non démontré) => Si > 80 ans : surveillance à 6 mois puis / an ( effet protecteur CV de hypo. T fruste ? ) Pr DURON F Med clin endocrinol 2009

FACTEURS DE RISQUE DES CANCERS ET NODULES THYROIDIENS Effets des polluants de l’environnement et risques professionnels § Cancer de la thyroide = 1 %des cancers = le plus fréquent des cancers des glandes endocrines § § § Fx 5 Lien étroit entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes (cancers différenciés de la thyroide)(papillaire et vésiculaire) Facteur de risque: Lien établi avec ATCD radiation ionisante dans l’enfance. Études épidémiologiques suggèrent un lien avec des polluants Tout ce que le généraliste doit savoir sur la thyroide. Hors série MERCK. C Leux Inserm U 754. med clin endoc mars 2009 3500 nouveaux cas / an en France => 300 décès

FACTEURS DE RISQUE DES CANCERS ET NODULES THYROIDIENS Effets des polluants de l’environnement et risques professionnels § tableau p 10 med clin endoc mars 2009

FACTEURS PRONOSTIQUES DES CANCERS THYROIDIENS 3500 nouveaux cas / an en France => 300 décès 80 % faible risque de rechute : décès < 2 % avec rechutes moins fréquentes et moins svt curables 20 % a haut risque de rechute avec rechutes plus fréquentes et moins svt curables décès : 20 à 30 % à 20 ans Martin Schlumberger dans traité d’endocrinologie ( P CHANSON, J YOUNG)

FACTEURS PRONOSTIQUES DES CANCERS THYROIDIENS - Age du patient: risque de rechute et décès augmente avec l’age du patient au moment du diagnostic. - - Type Histo - - Surtout ap 45 -50 ans c/o enfant : risque de rechute élevé ( rechutes curables) ( bonne survie à long terme mais excès de mortalité par cancer de la thyroide significatif) Pap et folliculaire à invasion minime : prono favorable Folliculaire peu différencié ou invasif oui papillaire à c hautes Etendue de la maladie : effraction capsulaire , - mortalité augmente si métas. Martin Schlumberger dans traité d’endocrinologie ( P CHANSON, J YOUNG)

Nodule thyroidien § § § § 50 % des adultes présentent des nodules ( USA) Fx 3 Facteurs favorisants: carence iodée => goitrigénèse et nodules Prévalence augmente avec : age , sexe F , tabac , grossesses, irradiation cervicale Malin : cancer : 5 % Bénin: 95% § § § hyperplasie focale nodulaire Pseudonodule inflammatoire Tumeurs bénignes ( adénomes , kystes) Pr LEENHARDT L Med clin endocrinol 2009

RECO. Pour la cytoponction Nodule thyroidien § Nodule solitaire + microcalcification § § Nodule solitaire solide ( ou à prédominance solide) ou macrocalcification § § => cyto recommandée Aucun des signes précédents , pas d’ augmentation de volume , presque entièrement kystique § § => cyto recommandée si > 2 cm Aucun des signes précédents mais augmentation de volume § § => cyto recommandée si > 1, 5 cm Nodule mixte à prédominance solide ou bourgeon solide au sein d’un nodule kystique § § => cyto recommandée si > 1 cm => cyto non recommandée Nodules multiples § => cyto recommandée sur 1 ou plusieurs nodule avec une sélection fondée sur les critères ci avant Frates Radiology 2005

PROLACTINE élevée § Pourquoi a - t -elle été dosée? § Pertinent si devant : Aménorrhée , galactorrhée, infertilité § Adénome à PRL = 66% des tumeurs hypophysaires § P= 60 / 100 000 habitant § 5 x plus de microadénomes ( < 10 mm) ( 30 ans ; F) § Prise en charge du prolactinome en 2011. Dr Primeau. Med clin mars 2011 8 -15

Causes d’hyperprolactinémie non tumorales-1§ § Physiologiques § § § Grossesse Ovulation et milieu de phase lutéale, stimulation ovarienne Allaitement § Stimulation répétée des mamelons Pharmacologiques § Psychotropes § AD: tricycliques, IMAO, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, sulipride § NLP typiques et atypiques: phénothiazines, butérophénones, rispéridone, olazenpine, quiétapine, clopazine § Antiémétiques, antihistaminiques. H 2, IPP § Anti HTA: vérapamil, alphaméthyldopa, réserpine § Opiacé et cocaine § Oestrogènes

Causes d’hyperprolactinémie non tumorales – 2§ Autres § § § Hypothyroidie primitive Insuffisance rénale Hyperprolactinémie de déconnexion( traumatisme, section tige pituitaire, atteinte hypothalamique, autre tumeur hypophysaire non lactotrope de la région sellaire ou suprasellaire. (SOPK) Macroprolactinémie= BIG PRL

Diagnostic d’ hyperprolactinémie § § PRL > 30 micrg / l à plusieurs reprises sans stress => Microprolactinome PRL > 200 microg / l => Macroprolactinome Hyper. PRL de déconnexion si discordance entre taille adénome > 10 mm et PRL < 150 – 200 microg / l • Quand recher BIG PRL ( chromatographie) ? – Si galactorrhée seule – Si Hyper. PRL avec persistance de cycles ovulatoires et réponse normale au test au TRH – Si Hyper. PRLie persiste sous ttt médicamenteux alors que les S cliniques ont disparu

Traitement de l’ hyperprolactinémie § Agonistes dopaminergiques: inhibiteur de la prolactine § § § Bromocriptine: PARLODEL Cabergoline : DOSTINEX Quinagolide : NORPROLAC

BILAN SURRENALIEN § Si suspiçion de syndrome de Cushing : § Ne pas doser un cortisol à jeun sous pilule EP § § § Car E 2 augmentent la CBG et augmente le taux de Cortisol pl Faire une freinage minute ( si < 0 le refaire après arrêt de la pilule remplacée par autre mode contraceptif ) Freinage positif si F pl < 50 nmol /l § § § < 1, 8 microg / dl <18 ng /ml <18 microg / l CLU / 24 h ( cycle nycthéméral du cortisol salivaire)

DIABETE DECOMPENSE § § § § § Poids, Taille, IMC , age, Sd. PUPD et AMAIGRISSEMENT => DT 1 ? DT 2? Dextro Décompensation - hyperosmolaire? § Acidocétosique ? § Cétosique sans acidose? BU acétonurie? Iono pl , NFP, Ht, Prot, urée, Créat, HCO 3 -, Osm pl ( -+AC GAD ET IA 2 si DT 1) Recherche facteur déclenchant: ECBU RP § NFP VS CRP § ECHO ABDO ( cancer pancréas? , CHC? ) Si signes de gravité: doul abdo, Nausées, vom, acido cétose Dextro > 5 g /l, Confusion…= > HOSPITALISATION Si plutôt DT 1 : insulinothérapie rapidement => hospitalisation en urgence Si Plutôt DT 2 : Metformine en l’absence de CI si hyperglycémie modérée ou DIAMICRON (Lecteur de glycémie et BU +++) => NORMALISATION PROGRESSIVE DES GLYCEMIES: 2 g / l+++

DIABETE GESTATIONNEL Complications périnatales augmentent avec la glycémie (macrosomie, hyperinsulinisme fœtal, césariennes. . . ) Pas de seuil NOUVELLES RECO : DEPISTAGE: -si 1 FDR : -1 er trim : GAJ > 1, 26 : DT 2 > 0, 92 : DG -24 à 28 SA HGPO 75 g ( 1 valeur anormale : DG) T 0 > 0, 92 T 60 > 1, 80 T 120 >1, 53 -si 0 FDR mais hydramnios ou biométrie fœtale > 97 ème p FDR: IMC > 25 ; age > 35 ans , AFAM 1 degré DT 2, A PERSO DG ou macrosome BENEF clairement établi chez femme à FDR ++ IADPSG 2010 ( HAPO ) SFD 2010