Leucemias Agudas Dr Roberto Carrillo Briceo Mdico internista

Leucemias Agudas Dr. Roberto Carrillo Briceño Médico internista hematólogo

Introducción n Las leucemias agudas forman un heterogéneo grupo de enfermedades que difieren en etiología, historia natural, pronóstico y respuesta al tratamiento. n El objetivo es proporcionar los conocimientos básicos ante el paciente con sospecha de leucemia.

Herramientas Hematológicas n Médula Ósea Ganglios bazo Hígado n Sangre Periférica Balanza hemostática

Etiología y Epidemiología n n n En la población general, la incidencia de LA es de 1 a 10 casos/100. 000 habitantes y año. La LLA 75% de los casos afectan a los niños menores de 6 años. , con un leve incremento a los 35 años y un segundo pico de incidencia a partir de los 80 años. La LMA cuya incidencia ha permanecido estable desde los 60 años y aumenta con la edad de manera que constitu-ye el 90% de las leucemias agudas en adultos.

Clasificación n La mejor clasificación que puede efectuarse de un LA es la : - Morfológica - Inmunológica - Citogenética

Clasificación Morfológica de las Leucemias

Clasificación Inmunológica Simplificada de las Leucemias Agudas Propósito LAL B Definición de CD 79 a/CD 19 Maduración CD 34/Td. T LAL T CD 3 c/CD 7 CD 34/Td. T LAM MPOc/CD 13, C 33 CD 34/CD 15/HLA DR

LLA 1 LLA 2 LLA 3

LMA 1 LMA 2 LMA 3

LMA 5 LMA 6 LMA 7

Planteamiento clínico con sospecha de Leucemia Aguda n Es un proceso integrador de: - una historia clínica detallada - exploración física completa - examen morfológico y laboratorio de : M. O S. P. balanza hemostática – bioquímica sérica - PL Dx.

Evaluación Clínica Historia detallada y Exploración Física n Es preciso interrogar sobre antecedentes de exposición a: - Tóxicos ( radiación, agentes químicos, etc ) e - Historia familiar de neoplasias, presentación de los síntomas actuales y duración de los mismos con especial atención a síntomas relacionados con - la infiltración de la M. O. : anemia, trombocitopenia y neutropenia.

Evaluación Hematológica n El hemograma muestra grados variables de leucocitosis o leucopenia, anemia y trombocitopenia, que se detectan también en el frotis de sangre periférica que en la mayoría de los pacientes muestra ya la presencia de células leucémicas. n El aspirado de médula ósea es la principal herramienta diagnóstica.

Otras medidas n En todos los pacientes la realización de una punción lumbar es imprescindible ( 6% ) de los pacientes afectados en LLA donde el SNC y testículo constituyen los llamados “ santuarios ” asegurándonos previamente de que el paciente dispone de un número de plaquetas adecuado.

Leucemia Linfocítica Aguda

Definición n LLA es el resultado de proliferación clonal de células precursoras linfoides que nacen en la médula ósea. Se desconece su origen

INCIDENCIA n Niños menores de 10 años de vida n Antes de los 15 años de vida ocupa el segúndo lugar entre las neoplasias más comunes.

CLASIFICACIÓN n n Morfología por FAB: 1. L 1 : más frecuente en niños 2. L 2 : más común en adultos 3. L 3 : más indiferenciada Características de las células: Tamaño – Citoplasma – Núcleo – Nucleólos – Vacuolas – Basofilia -

CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico suele ser consecuencia de falta de producción de células normales al ser sustituída la población medular por blastos. n Anemia – trombocitopenia – neutropenia – n Dolor óseo – linfadenopatía moderada 75% esplenomegalia 75% - hepatomegalia 50% fiebre 50% n

LABORATORIO Leucopenia en un 30% - los blastos son difíciles de observarlos en pacientes leucopénicos. n Anemia – Trombocitopenia casis todos. n Hipereosinofília puede acompañar a la LLA n Solamente en Rx de Tórax se advierte una masa mediastínica en casos de LLA con T. n

Diagnóstico Diferencial Leucemia Mieloide n Anemia Aplásica n Enfermedades Infecciosas, como: Mononucleosis Infecciosa Tosferina n

TRATAMIENTO n n Inducción de la remisión Profilaxis del SNC. Consolidación Mantenimiento

Leucemia Mielógena Aguda Es una neoplasia clonal, se caracteriza por proliferación de blastos anormales en la médula y menor producción de células hemáticas normales por lo cual surge anemia y trombocitopenia

Epidemiología n La LMA comprende 80% de las leucemias agudas en adultos, y 15 -20% en niños. n Es la leucemia más frecuente en neonatos

Etiología n Sigue siendo desconocida. Existen factores asociados con su desarrollo: - predisposición genética ( incidencia 10 veces superior en Síndrome de Down ) n irradiación agentes químicos y víricos Pero ninguno por sí solo es causa suficiente.

Planteamiento clínico con sospecha de Leucemia Aguda n Es un proceso integrador de: - una historia clínica detallada - exploración física completa - examen morfológico y laboratorio de : M. O S. P. balanza hemostática – bioquímica sérica - PL Dx.

Evaluación Clínica Historia detallada y Exploración Física n Es preciso interrogar sobre antecedentes de exposición a: - Tóxicos ( radiación, agentes químicos, etc ) e - Historia familiar de neoplasias, presentación de los síntomas actuales y duración de los mismos con especial atención a síntomas relacionados con - la infiltración de la M. O. : anemia, trombocitopenia y neutropenia.

Exploración Física n n Énfasis en el examen de la mucosa oral y la presencia de hipertrofia gingival, y el Examen del Fondo de Ojo para descartar hemorragias o infiltración retiniana, la Existencia de sangrado ( púrpura o petequias ), palidez o infección activa. La existencia de linfadenopatías y hepatoesplenomegalia proporcionan una valiosa información adicional.

Cuadro Clínico Los síntomas y signos inciales frecuentes son: Anemia: fatiga – debilidad – palpitaciones – disnea con el ejercicio o de la trombocitopenia: equimosis – petequias – epistaxis - gingivorragia hemorragia en conjuntiva y pérdida persistente de sangre después de cortadas pequeñas. n Puede haber anorexia y pérdida de peso. n

Cuadro Clínico Es frecuente infecciones piógenas en piel. n Desde el comienzo puede haber fiebre. n En el 33% de los enfermos existe esplenomegalia o hepatomegalia. Pocas veces hay linfadenopatías, excepto en la monocítica. n

Datos de Laboratorio n n Casi siempre se observa anemia y trombocitopenia. Leucocitos < 5000 cels/ul en el 50% de los pacientes, y el recuento absoluto de neutrófilos es < de 1000 cels/ul. Los mieloblastos comprenden 3 a 95% de los leucos en sangre, y 1 a 10 % de los blastos contienen cilindros de Auer, en 33% de los pacientes. A menudo hay incremento de los niveles séricos de ácido úrico y deshidrogenasa láctica ( DHL ).

Datos de Laboratorio n n La presencia de blastos en el LCR se observa en menos del 5% de los pacientes. La elevación de la LDH y la Hiperuricemia, Leucocitosis elevadas, grandes visceromegalias o adenomegalias puede producirse, al inicio del tx, un Síndrome de Lisis Tumoral con Insuficiencia Renal, alteraciones en los iones y coagulopatía

Hiperleucocitosis En 5% de los pacientes pueden rebasar las 100. 000 células/ul. n Hay posibilidad de que se advierta leucocitosis en la circulación del SNC, con la cual puede haber hemorragia intracerebral; en los pulmones puede ocasionar insuficiencia o en el pene, priapismo. n

Subtipos de Leucemias FAB n n n n M 0 M 1 M 2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 7 LMA S / Maduración 2 - 4% LMA C/ Escasa Maduración 10 -12% LMA C/ Maduración 20 % LMA Promielocítica Hiperg. 10 % LMA Promielocítica Microg. 10 % LMA Monocítica 23 % Eritroleucemia 3% LMA Megacariocítica 4%

Exploraciones previas al Tx. n n 1. Historia Clínica – Exploración Física – F. O. 2. Exámenes: Hb – Hto – Plaquetas – Leucograma Creat – Bun – HDL – Ac. Urico – TP – TTP Función Hepática – Na – K – Ca – MO – Bióps. Estudio Citogenético - LCR – Rx – Eco – TAC Cultivos bacterianos – serología por: Hepatitis – Epstein-Barr, CMV, Herper Simple – Varicela

Leucemias Crónicas n n Las Leucemias crónicas de importancia son tres: - Granulocítica - Linfocítica - Células peludas o Tricoleucemia Su curso indolente, larga evolución y ausencia de células muy indiferenciadas las distinguen de las leucemias agudas.

Leucemia Granulocítica Crónica n Consiste en una proliferación neoplásica predominantemente de la serie granulocítica; sin embargo, se observan alteraciones en la serie roja y en las plaquetas, lo cual indica que el origen de la entidad parte de la célula madre o pluripotencial ( stem cell ). n Esta enfermedad se ha relacionado con una anormalidad cromosómica ( translocación del cromosoma 22 al 9; t: 9 q+; 22 q- ) que se denomina cromosoma Filadelfia ( Cr. Ph 1 ), la cual se observa en más de 90% de los pacientes.

Clasificación de la LMC n Se puede clasificar en forma clínica en: - Típica ( Cr. Ph 1 presente ) - Atípica ( Cr. Ph 1 ausente ) - Variedad juvenil ( atípica del niño ) n También ocasionalmente se pueden observar leucemias en las que predominan alguna célula madura y existen al menos cuatro subtipos: - Leucemia eosinofílica crónica. - Leucemia basofílica crónica. - Leucemia monocítica crónica. - Leucemia neutrofílica crónica.

Síntomas más frecuentes n n Debilidad Pérdida de peso 50 -55% 35 -40% n n Hiporexia 35 -40% Molestias 30 -35% abdominales

Leucemia granulocítica crónica

Leucemia Linfocítica Crónica n Se caracteriza por proliferación y acumulación de linfocitos de aspecto relativamente maduro o normal. n Esta leucemia se origina, en 90% de los casos, en linfocitos de tipo “ B ”. n LLCr. es la más común, aparece en individuos mayores de 50 años.

Anatomía patológica n Proliferan linfocitos morfológicamente indistinguibles de los normales en la mayoría de los pacientes. n Los órganos afectados, casi en forma exclusiva, son aquellos en que normalmente se encuentra tejido linfoide, como sangre, médula ósea, ganglios linfáticos y bazo. n Muy pocas veces se hallan infiltraciones a otros órganos.

Fisiopatología y Cuadro Clínico n Enfermedad poco agresiva e indolente. n Fatiga, hiporexia y ocasionalmente fiebre moderada y adenomegalias ( por lo que acuden al médico ). n Esplenomegalia n Hallazgo de laboratorio.

Clasificación Clínica de la LLCr. Estadios de Binet Estadio A Criterios Ausencia de anemia y trombocitopenia, Supervivencia media ( años ) > 10 menos de tres áreas “ linfoides ” invadidas B Ausencia de anemia y trombocitopenia, tres o más áreas “ linfoides ” invadidas 5 C Anemia ( Hb < 10 gr/dl y/o trombocitopenia) ( plaquetas < 100 x 10 / L 2

Leucemia Linfocítica Crónica Linfocitos B y T

Diagnóstico n Requiere confirmación absoluta de linfocitosis ( como mínimo 6. 000 o más por mm³ ) en la citometría hemática. n Médula Ósea se encuentra infiltrada por linfocitos de aspecto maduro ( más de 30% ). n La mayoría de las LLCr. es de tipo B. n Implica buen pronóstico y supervivencia promedio cercana a los cinco años.

Diagnóstico n Finalmente, cabe mencionar que muchos de estos enfermos presentan alteraciones inmunológicas de dos tipos: 1 - Disminución de las inmunoglobulinas y tendencia a desarrollar complicaciones infecciosas. 2 - Enfermedades autoinmunes, en especial anemia hemolítica autoinmune.

Leucemia de Células Peludas n Es una enfermedad linfoproliferativa que se origina en los linfocitos B. n Las células leucémicas se caracterizan por tener prolongaciones en el citoplasma ( “ pelos ” ). n Es la que menos se presenta de las leucemias crónicas.

Anatomía Patológica n La médula ósea suele mostrar infiltración por parte de las células peludas y fibrosis en grado variable. n Con frecuencia se requiere de biópsia de hueso y médula para obtener suficiente tejido demostrativo. n Casi invariablemente el bazo está infiltrado difusamente por las células peludas. n En ocasiones se encuentra crecimiento ganglionar e infiltración de los ganglios por las mismas células.

Etiopatogenia n Al igual que la leucemia linfocítica crónica, la causa exacta no se conoce. n Sin embargo, es posible que los virus, y en particular los retrovirus, desempeñan un papel importante en la génesis de esta enfermedad.

Fisiopatología n n n La infiltración de la M. O. produce pancitopenia moderada en la mayoría de los pacientes. Casi todos los casos muestran esplenomegalia moderada en el momento del diagnóstico. La enfermedad es indolente y predomina en varones. Los enfermos se presentan con debilidad por anemia. Sufrir sangrado por trombocitopenia Infecciones repetidas.

Diagnóstico n Se basa en la demostración de linfocitos característicos de la enfermedad en sangre periférica, médula ósea o bazo.

Diagnóstico n Generalmente se sospecha el padecimiento en un varón adulto ( entre 35 – 50 años ) con pancitopenia y esplenomegalia, si bien 20% de los pacientes presentan leucocitosis con presencia de numerosas células peludas. n El diagnóstico también se puede confirmar mediante citometría de flujo.