LESIONES TORCICAS POR ESTALLIDO EXPERIENCIA DE NUESTRO HOSPITAL

LESIONES TORÁCICAS POR ESTALLIDO: EXPERIENCIA DE NUESTRO HOSPITAL EN EL ATENTADO DEL 11 DE MARZO EN MADRID Alarcón Rodríguez, J. ; Tirado Bejarano, C. ; de la Torre Fernández, J. ; Moreno Mata, N. *; Peral Gutiérrez de Ceballos, J. ** y Guembe Urtiaga, P. Servicio de Radiodiagnóstico. Servicio de Cirugía Torácica*. Servicio de Medicina Intensiva**. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

OBJETIVOS • Presentamos la experiencia en nuestro Hospital en lesiones torácicas en el mayor atentado terrorista de nuestra historia. • Comparar el desarrollo de complicaciones respiratorias de pacientes críticos con lesión pulmonar por estallido, frente al grupo con trauma de pared. • Valorar la comorbilidad traumática extratorácica en pacientes no críticos

MATERIAL Y MÉTODOS • A las 07: 40 del 11 de marzo de 2004 estallaron 10 bombas en trenes de cercanías con destino a la estación de Atocha en Madrid. • 2062 víctimas globales: – 177 muertes inmediatas – 976 traslados a urgencias hospitalarias – 250 atendidas en hospital de campaña – 204 atendidas en Atención Primaria • 14 muertes hospitalarias, total 191 muertes.

MATERIAL Y MÉTODOS 312 atendidos en el HGUGM 62 heridas superficiales o shock emocional -Proximidad -Buena comunicación -Agilidad en la asistencia evitó el colapso del Hospital 250 heridas más severas 243 estudiados Población total 7 perdidos • 29 críticos: Ø 2 muertos a los pocos minutos Ø 27 ingresados en Unidades de Críticos = Grupo I • 32 ingresados en C. Torácica (sin ventilación mecánica) = Grupo II

MATERIAL Y MÉTODOS • Población total: – Fracturas costales – Lesión pulmonar por estallido (LPE) – Contusión pulmonar – Neumotórax – Hemotórax • Grupo I: – Duración de la ventilación mecánica (VM) – Desarrollo de distress respiratorio del adulto (SDRA) – Incidencia de neumonía en pacientes con LPE frente al grupo con trauma de pared • Grupo II: – Comorbilidad traumática extratorácica Prueba exacta de Fisher y chi cuadrado. Significativo p < 0’ 05

MATERIAL Y MÉTODOS LESIÓN POR ESTALLIDO PRIMARIA: Impacto de onda expansiva en el individuo Órganos rellenos de aire: oído medio, pulmón, intestino -Lesión pulmonar por estallido (barotrauma). -Perforación timpánica. -Perforación y hemorragia intestinal. SECUNDARIA: Impacto de materiales y fragmentos con el individuo Cualquiera -Heridas penetrantes -Trauma cerrado TERCIARIA: Desplazamiento del individuo por la onda expansiva Cualquiera -Fracturas y amputaciones -Daño cerebral abierto y cerrado CUATERNARIA: Resto de lesiones, exacerbación de condiciones preexistentes (asma, EPOC) Cualquiera -Quemaduras -Inhalación de humos Wightman JM. Atlanta: CDC (http: //www. cdc. gov/masstrauma/preparedness/primer. pdf. )

MATERIAL Y MÉTODOS LESIÓN PULMONAR POR ESTALLIDO (LPE) • Segunda lesión en frecuencia, tras rotura timpánica, y lesión fatal más frecuente. • Por compresión de la pared torácica contra la columna por la onda de hiperpresión. • Sobredistension alveolar: rotura de los espacios alveolares, hemorragia alveolar y perivascular. Embolismo gaseoso venoso, y embolismo graso. • Hipoxemia e infiltrados pulmonares de distribución perihiliar más frecuente, con o sin neumotórax, sin lesión de pared torácica. • La presencia de trauma de pared no excluye la LPE Pizov. Chest 1999; 115: 165 -172 Avidan. AJS 2005; 190: 945 -950 Hare. Clin Radiol 2007; 62: 1 -9

LESIONES PRIMARIAS

LESIONES SECUNDARIAS Y TERCIARIAS

RESULTADOS POBLACIÓN TOTAL • 5 Muertes en total (17’ 2%). • 34 intervenciones quirúrgicas en las primeras 24 horas. • 185 exploraciones radiológicas convencionales. • 41 ecografías. • 47 exploraciones de TC. • 3 procedimientos vasculares intervencionistas.

RESULTADOS POBLACIÓN TOTAL n n n n n Perforación timpánica 41 % Lesión torácica 40 % Heridas tejidos blandos 36 % Fracturas óseas 18 % Quemaduras 18 % Lesión ocular 16 % Trauma craneoencefálico 12 % Trauma abdominal 5 % Amputación 5 % N= 243 (%)

RESULTADOS INCIDENCIA DE LESIONES TORÁCICAS Total, % (n=243) Grupo I, % (n=27) Grupo II, % (n=32) LESIÓN TORÁCICA 40 89 100 FRACTURAS COSTALES 7. 8 26 37. 5 LPE 13 63 47 CONTUSION PULMONAR 6. 5 26 28 NEUMOTÓRAX 6 37 15. 6 HEMOTÓRAX 6. 5 22 31

RESULTADOS GRUPO I: COMPLICACIONES RESPIRATORIAS LPE, % (n=17) Trauma de pared, % (n=7) p Ventilación mecánica (VM) 87 100 0. 49 Días de VM 5. 35 8. 75 > 0. 05 SDRA 24 25 0. 58 Neumonía asociada a VM 13 35 0. 32 • Más días de VM, mayor incidencia de SDRA y de neumonía asociada a VM en el grupo de trauma de pared, pero no estadísticamente significativa.

RESULTADOS GRUPO II: TRAUMA EXTRATORÁCICO ASOCIADO TCE (%) Trauma de pared Lesión por estallido No 66’ 7% 37, 3% p Sí No p 83, 3% 16’ 7% 0, 057 Lesión por estallido < Sí Tr. ORL (%) 26’ 7% 73, 3% Tr. Ocular (%) Sí No 50% 0, 569 93, 3% Tr. Extremidades (%) p Sí No 41, 7% 58, 3% 1 46, 7% 53, 3% p 6, 7% Tr. Abdominal (%) Sí No 8, 3% 91, 3% 1 40% 60% p 0, 18 38, 3% 66, 7%

CONCLUSIONES • La lesión pulmonar por estallido es la segunda en frecuencia después de la perforación timpánica. • En los pacientes críticos, el grupo con trauma de pared precisa más días de VM, existe mayor incidencia de SDRA, y de neumonía asociada a VM frente a pacientes con LPE, pero no es estadísticamente significativo. • En pacientes no críticos existe mayor incidencia de TCE en pacientes con trauma de pared, aunque no llega a ser estadísticamente significativo.

CONCLUSIONES • El manejo radiológico de estos pacientes incluyendo TC, es imprescindible en la evaluación inicial, determinación de la gravedad y detección de lesiones subsidiarias de tratamiento quirúrgico inmediato. • Ante desastres de esta magnitud, se requieren planes de actuación hospitalarios y del propio sistema sanitario, con un “triage” efectivo en cuanto a valoración de gravedad e identificación de víctimas a su llegada al Hospital.

BIBLIOGRAFÍA • Avidan A et al: Lung blast injury: clinical manifestations, treatment and outcame. Am J Surg 2005; 190: 945 -950. • Actuación del Hospital Universitario Gregorio Marañón en los atentados del 11 de marzo. Medicina Clínica 2005; 124 -Suplemento 1. Número completo. • Hare SS et al: The radiological management of bomb blast injury. Clin Radiol 2007; 62: 1 -9. • Martí M et al: Blast injuries from Madrid terrorist bombing attacks on March 11, 2004. Emerg Radiol 2006; 13: 113 -122. • Peral Gutierrez de Ceballos J et al: Casualties treated at he closest hospital in the Madrid, March 11, terrorist bombings. Crit Care Med 2005; 33 (1): S 107 -S 112. • Pizov R et al: Blast injury from an explosion on a civilian bus. Chest 1999; 115: 165 -172. • Tsokos M et al: Histologic, Inmunohistochemical, and Ultrastructural findings in human blast lung injury. Am J Resp Crit Care Med 2003; 168: 549 -555. • Wightman JM. Atlanta: CDC (http: //www. cdc. gov/masstrauma/preparedness/primer. pdf. )

MUCHAS GRACIAS