Les Virus des Hpatites A B C D

Les Virus des Hépatites A, B, C, D et E Emmanuel GORDIEN (M. D – Ph. D) Laboratoire de Bactériologie, Virologie, Hygiène Associé au CNR des Hépatites B, C et Delta CH&U Avicenne – BOBIGNY

Hépatite Virale : Processus Inflammatoire du Foie lié à un Virus

Le Foie

L e F o ie

Vascularisation du Foie Veines sus-Hépatiques FOIE Veine cave inférieure Aorte Artère hépatique Veine porte Intestin grêle Veine cave inférieure Gros intestin

Fonctions du Foie (1) • Métabolisme des Glucides, Protéines, Lipides : – Homéostasie du Glucose : Glycogenèse – Néoglycogenèse - Glycolyse – Synthèse des protéines plasmatiques : • • • Albumine, Albumine globulines, … Facteurs de Coagulation (Vitamine K dépendant) Catabolisme des Acides Aminés – Synthèse des Lipoprotéines Complexes • Estérification des Acides Gras • Liaison des Triglycérides, du Cholestérol

Fonctions du Foie (2) • Détoxication de nombreuses drogues • Synthèse de la Bile – Principale voie d’excrétion des métabolites toxiques, toxiques du cholestérol et des déchets lipidiques – Digestion et à l’absorption efficaces des graisses – Stockage dans la vésicule (jeûne)

Le Lobule Hépatique Unité Fonctionnelle du Foie

Hépatite Virale : Processus Inflammatoire du Foie lié aux Virus A, B, C, D et E

Les Virus responsables d’Hépatites • Ont un tropisme pour l’Hépatocyte • Appartiennent à des familles différentes • On distingue : – 5 Virus des Hépatites A, B, C, D et E +++ • Il existe des Récepteurs Spécifiques sur l’Hépatocyte • Des facteurs spécifiques du Foie sont nécessaires à la réplication des virus (VHB, VHC, …) – Autres virus responsables d’atteintes hépatiques : • Herpès Virus (CMV, EBV, Simplex) • Adénovirus ; Dengue • Cocksakie – Virus Non A – Non E ?

Les 5 Virus des Hépatites A B C D E Famille Picorna Viridae Hepadna viridae Flavi viridae Satelitte Picorna Viridae Genre Hépato virus Hepadna virus Hépaci virus Delta virus Calici virus Espèce VHA VHB VHC VHD VHE Acide Nucléique ARN(sb+) ADN (pdb) ARN(sb+) ARN(sb-) ARN(sb+) Symétrie Icosaèdre Sphère Icosaèdre Non Oui Oui* Non Enveloppe

Virus responsables d’Hépatites A Source des virus Selles Modes de Orale - fécale transmission Infection chronique Prévention non B C D E Sang / Produits dérivés du Sang Fluides corporels Selles Percutanée et per Muqueuse Orale - fécale oui oui non Immunisation Dépistage DSB Immunisation Précaution des passive (Igs) Comportements passive (Igs) eaux de boissons Vaccination en zone d’endémie à risque Vaccination Comportements à risque

Les Hépatites Virales : Enjeu de Santé Publique Mondial majeur § 2 Milliards de sujets infectés par VHB 400 millions de porteurs chroniques du VHB § 10 à 20 millions porteurs chroniques du VHD § 170 millions de porteurs chroniques du VHC § 2 millions de décès par an § Évolution vers la cirrhose et l’hépatocarcinome x 200

Le Virus de l’Hépatite Virale B (VHB)

L’Hépatite Virale B : Problème de Santé Publique Mondial Majeur >2 milliards personnes exposées 360 millions porteurs chroniques Cirrhose et Carcinome hépato-cellulaire 520. 000 morts par an Prévalence de l’Ag. HBs ≥ 8% (Forte) = 2 -7% (Moyenne) < 2% (Faible) Résistance à l’Interféron Virus résistant aux antiviraux Virus échappant à la réponse vaccinale

Modes de Transmission du VHB Verticale Mère - Enfant Horizontale Enfant -Enfant Famille Personnes à Personnes Parentérale Sexuelle +++ Transfusion Activité Professionnelle Homo ou Hétéro Toxicomanie I. V ou I. N Tatouage ; Piercing Nosocomiale Accidents d’Exposition au Sang

Histoire Naturelle Régions Non Endémiques Régions Endémiques Infection : âge adulte Infection périnatale Chronicité : 5% Chronicité : 80% Cirrhose : 20 - 40 % ? CHC : 3 - 5% CHC : 20 - 50%

Le Génome du VHB n n n Virus à ADN de 3, 2 Kb partiellement double brin Régions spécifiques n Enhancer 1 et 2 n DR 1 et DR 2 n TATAA 4 ORF Chevauchantes n n Enveloppe Ag. HBc, Ag. HBe Polymérase HBX Enhancer 2 Enhancer 1

Réplication du Génome du VHB par Rétrotranscription Polymérase du VHB (rt 1) (rt 344)

Particules Virales Variable 17 -25 nm Enveloppe Core L Protéine du Core S M Polymérase Lipid e Hsc 70 Domaine TP Génome 42 nm 1012 particules/ml de sang

Immunologie Immunopathologie

Élimination immune des Hépatocytes infectés Turn-over Cellulaire Hépatocyte Non infecté NK Perforine Granzyme Fas Cytokines ? Anticorps Neutralisants NKT CTL Cytokines IFN / TNF / IL 12 HBc/e Ag HBV ADNccc Hépatocyte infecté HLA I

Élimination de l’Ag. HBs Hépatocyte Non infecté Marqueurs d’infection Résolue : Ac anti-HBs ALAT = N Foie = rémission Hépatocytes infectés xx Ag. HBs Oncogenèse ADNccc Mutants d’Echappement Infection Occulte

Portage inactif de l’Ag. HBs Marqueurs d’infection ALAT = N Foie = rémission Hépatocyte Non infecté Ag. HBs ADNccc Hépatocyte infecté Oncogenèse Réactivation Virus Sauvage ou Mutant Pré-core

Histoire Naturelle de l’infection VHB Résolue Anti-HBc Totaux Concentration Relative Ag. HBs Anti-HBc Ig. M Anti-HBs Anti-HBe Ag. HBe 109 102 1 Seuil de détection ADN VHB 2 3 4 5 6 7 8 Durée d’exposition (mois) 9 10

Concentration Relative Histoire Naturelle de l’infection VHB Résolue (2) Anti-HBc Totaux Ag. HBs Anti-HBc Ig. M Anti-HBs Anti-HBe Ag. HBe Seuil de détection 109 102 1 ADN VHB 2 3 4 5 6 7 (Mois) Années Durée d’exposition (Années)

Diagnostic de l’infection VHB

Diagnostic direct n Mise en évidence du virus ou ses constituants – – Détection de protéines virales (ELISA +++ ) • Ag. HBs : marqueur de l’infection VHB • Ag. HBe : marqueur de la réplication du virus sauvage Détection du génome viral +++ (PCR, TMA, hybridation) marqueur de réplication des virus sauvages et mutés

Diagnostic indirect n Réaction immunologique de l’organisme +++ n Ac anti-HBc Ig. M : infection aiguë n Ac anti-HBc Totaux (Ig. G) : marqueur le plus fidèle +++ n Ac anti-HBe : premier verrou immunologique n Ac anti-HBs : marqueur de résolution et de protection

Algorithme Diagnostique (1) D’emblée 2 marqueurs (techniques ELISA) Ag. HBs Ac anti HBc (Ig. G) Neg Négatif

Algorithme Diagnostique (2) Ag. HBs Ac anti HBc (Ig. G) Neg Pos Ac anti HBs Pos > 12 m. UI/ml Infection Résolue Immunité assurée Pos [8, 12] m. UI/ml Infection Résolue ? Immunité assurée ? Négatif Ac HBc Isolé

Algorithme Diagnostique (3) Ac anti HBc (Ig. G) Ag. HBs Positif Ig. M anti HBc AGE ACE ADN VHB Pos Neg > 2. 105 UI/ml Hépatite Aiguë Neg Hépatite Active Hépatite Chronique

Algorithme Diagnostique (4) Ag. HBs Ac anti HBc (Ig. G) Positif AGE ACE Neg Pos ADN VHB [< 2. 103 – 2. 104 UI/ml] ADN VHB [> 2. 105 UI/ml] Portage Inactif HCA à Mutant pré core

Mutants VHB Déterminant “a” E R (Réponse anti-HBe) Brin(-) 3, 2 kb Brin(+) 2, 4 kb C TATAA U 5 -like DR 1 Enh 2 DR 2 Pré-C X Motifs T. I (Antiviraux) 0/3221 G Mutants pré-CC S Pol § Pré-C la plus fréquente (PC) § Promoteur Basal du Core (BCP) § Mutants Ag. HBs § Mutants Transcriptase Inverse (Vaccin et Ig anti-HBs) Pré-S 2 Pré-S 1

Dynamique de sélection des “Mutants de Résistance” ADN VHB (log UI/ml) 9 ALAT Pression Immunitaire /Médicaments 8 7 6 5 4 2. Rebond virologique 3. Rebond biochimique Nadir 12 10 8 6 1 log 4 2 1. Mutation Temps 4. Aggravation des lésions hépatiques ( N)

Réactivation VHB : Définition • Chez patient Immunodéprimé – Porteur inactif de l’Ag. HBs – Anticorps anti-HBc isolé – Infection ancienne résolue • Augmentation de la charge virale VHB – 1 log du nadir de Charge virale – Ou importante : > 2. 105 UI/ml • Absence d’infection A, C, D, ou E et d’infection systémique intercurrente

Tableaux Cliniques de l’infection VHB

Tableaux Cliniques (1) Hépatite Résolue 1. ATCD hépatite aiguë ou Chronique 2. Ag. HBs Négatif 3. Présence Ac. HBc et 4. Ac. HBs 10 UI/L 5. ALAT / ASAT normales Anticorps anti-HBc Isolé 1. ATCD hépatite aiguë ou Chronique 2. Ag. HBs Négatif 3. Présence Ac. HBc 4. Ac. HBs < 10 UI/L 5. ALAT / ASAT normales Hépatite Chronique (Virus sauvage) 1. 2. 3. 4. Ag. HBs > 6 mois Ag. HBe (+) et Ac anti HBe (-) HBV DNA > 2. 105 UI/ml ALAT / ASAT ou Nale 5. Anapath : > F 2 ou < F 2 Porteur Inactif 1. 2. 3. 4. 5. Ag. HBs > 6 mois Ag. HBe (-) et Ac anti HBe (+) HBV DNA < 2. 103/4 UI/ml ALAT / ASAT normales Anapath : signes modérés <F 2

Tableaux Cliniques (2) Hépatite Chronique (Mutant pré C-C) Hépatite Chronique (Mutant polymérase) 1. Ag. HBs > 6 mois 2. Ag. HBe (-) et Ac anti HBe (+) 3. Nadir HBV DNA 1 log UI/ml ou HBVDNA> 2. 104 UI/ml 1. Ag. HBs > 6 mois 2. Ag. HBe (-/+) et Ac anti HBe (-/+) 3. Nadir HBV DNA 1 log UI/ml ou HBVDNA> 2. 104 copies/ml 4. PCR – Séquençage pré C : Mutations spécifiques 4. PCR – Séquençage RT/ Pol : Mutations spécifiques Hépatite chronique ( Mutant Ag. HBs) 1. Ag. HBs Négatif 2. Ag. HBe (-) et Ac anti HBe (+) 3. HBV DNA Positif 4. PCR – Séquençage Env. : Mutations spécifiques Hépatite B Occulte 1. 2. 3. 4. ATCD hépatite aiguë ou Chronique Ag. HBs Négatif Ag. HBe (-) et Ac anti HBe (-/+) Ac anti HBc et anti HBs (-/+) 5. PCR Ultrasensible : Positive

Tableaux cliniques (3) Réactivation à virus sauvage 1. 2. 3. 4. 5. 6. ATCD hépatite aiguë ou Chronique Ag. HBs positif Ac. HBc Ig. M positif Ag. HBe Positif HBV DNA Positif ALAT / ASAT Réactivation à virus mutant pré C 1. 2. 3. 4. 5. 6. ATCD hépatite aiguë ou Chronique Ag. HBs positif Ac. HBc Ig. M positif Ag. HBe Négatif et Ac. HBe Positif HBV DNA Positif ALAT / ASAT

Thérapeutiques Anti-VHB • Immunomodulateurs – Interféron a (recombinant; pégylé) – Thymosin 1 – Vaccins Thérapeutiques • Agents antiviraux (Analogues nucléos(t)ides) – – – Lamivudine Adéfovir dipivoxyl Entécavir Emtricitabine Famciclovir Autres … • Combinaisons Mutants

Vaccins contre l’Hépatite Virale B Protéines Produits des gènes C° (Ag. HBs) S 10 mg S. Cerevisiae Nourrissons, enfants Adolescents < 15 ans Adultes (1989) S + pré S 20 mg Cellules CHO Nourrissons, enfants Adultes HBVax S 5 mg 10 mg TWINRIX (VHA+VHB) S 40 mg 10 mg INFANRIX S 10 mg S. Cerevisiae Nourrissons, enfants Adolescents < 15 ans Adultes Dialysés Nourrissons, enfants Adolescents < 15 ans Adultes Nourrissons HEXAVAC (Hexavalent) S 5 mg S. Cerevisiae Nourrissons Nom Engerix B (1989) Gen Hevac B (1997) Vecteur S. Cerevisiae 20 mg Cible

Vaccination Anti VHB et S. E. P • Apparition de manifestations neurologiques et auto-immunes au décours de vaccination SEP; AR; Lupus; Diabète; … • Etudes prospectives: pas de confirmation +++ • Existe-t-il un risque ? ? ? • Mécanismes éventuels : – Auto-immunité : mimétisme moléculaire – Complexes immuns – Contexte génétique (CMH, Hérédité, …) – … • Aucun cas décrit chez nourrisson et enfant +++ Journal of Autoimmunity, 2000 ; 14 : 1 -10; N Engl J Med. 2001 Feb 1; 344(5): 319 -26