LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSON Invagination intestinale aigu
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LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSON Invagination intestinale aiguë et volvulus sur malrotation M. P. GUIBAL, D. FORGUES, E. SABATIER-LAVAL, E. ANDRIOLO, H. ALLAL, R. B. GALIFER Chirurgie viscérale Pédiatrique Montpellier
LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSON Invagination intestinale aiguë et Volvulus sur malrotation n La rapidité du diagnostic et du traitement permet de diminuer le risque de nécrose digestive n
L’invagination intestinale aiguë n Carmen G. 3 mois – Amenée par ses parents aux urgences pédiatriques pour hypotonie brutale et vomissements – Examen sans particularité – H. en neuro pédiatrie ( PL normale, TDM normal) – Transfert en réanimation pédiatrique pour somnolence +++ – Abdomen algique, palpation d’une masse – L’échographie diagnostique une IIA – Réduction sous contrôle scopique – Suites simples
L’invagination intestinale aiguë n Sandrine R. 3 mois – Hospitalisation en pédiatrie pour diarrhée sanglante évoluant depuis 48 heures sans autres signes associés – Apparition au 3ème jour d’une pâleur avec AEG, douleur abdominale paroxystique et syndrome occlusif net – Mutation en Chirurgie viscérale pédiatrique – IIA iléocolique irréductible – Chirurgie en urgence » Résection de 15 cm de grêle nécrosé
L’invagination intestinale aiguë n Définition – Pénétration d’un segment intestinal dans le segment immédiatement en aval – L’ensemble formant le boudin d’IIA
L’invagination intestinale aiguë n Physiopathologie – Compression des nerfs végétatifs » Pâleur » Premiers vomissements – Compression lymphatique et veineuse » Œdème du boudin qui complète l’occlusion – Compression des artères » Ischémie puis nécrose de la paroi » Rectorragie
L’invagination intestinale aiguë n Les formes anatomiques – 90 % des IIA sont localisées au niveau du carrefour iléo-cæcal – IIA mixte » Grêle et colon » 90 % – IIA pures » 10 % iléo-iléales » Colo-coliques exceptionnelles
L’invagination intestinale aiguë IIA Iléo-caeco-appendiculaire IIA iléo-colique (trans. valvulaire)
L’invagination intestinale aiguë n Étiologie – 90% sont primitives » Adénolymphites mésentériques » Incidence saisonnière » Carrefour iléo- cæcal – Secondaires » Iléo-iléales » Meckel (50% des cas), duplications ( nourrisson), syndromes tumoraux ( polypes, lymphomes, lymphosarcomes…)
L’invagination intestinale aiguë n Épidémiologie – Avant l’âge de 2 ans – Pic de fréquence entre 4 et 6 mois » Idiopathiques +++ – 2 garçons / 1 fille – > 2 ans » Plus rares » Souvent secondaires
L’invagination intestinale aiguë n Clinique – Forme typique » Nourrisson de 4 à 6 mois » Triade symptomatique » Crises douloureuses paroxystiques » Vomissements alimentaires et refus du biberon » Rectorragies
L’invagination intestinale aiguë n Clinique ( forme typique) » Douleur abdominale n 80 % des cas n Pleurs, pâleur n Notion d’intervalle libre et de répétitions paroxystiques » Vomissements n Alimentaires puis bilieux n Refus du biberon quasi constant » Rectorragie n Inconstante ( 35 à 45 % des cas)
L’invagination intestinale aiguë n Clinique (Forme typique) – Palpation du boudin d’IIA dans 50 % des cas – TR : sang sur le doigtier – Les signes généraux » Peuvent manquer ( période d’accalmie) » Fièvre ( 35 % des cas), liée à l’affection causale » Signes de choc, déshydratation et vomissements bilieux = installation de lésions intestinales irréversibles.
L’invagination intestinale aiguë n Les formes cliniques – Dgc difficile dans 15 à 20 % des cas » Pleurs ou accès de pâleur isolés surtout chez le tout petit » Formes hémorragiques pures » Diarrhée isolée » Formes neurologiques avec parfois des convulsions – Toute suspicion clinique doit conduire à la réalisation d’une échographie abdominale.
L’invagination intestinale aiguë ASP n L’échographie n – – – Examen de choix Rôle diagnostic essentiel et irremplaçable Contrôle la réduction complète après le lavement
L’invagination intestinale aiguë n Le lavement opaque (1) – Ttt de l’invagination – Contre indiqué » Pneumopéritoine » Si possibilité de nécrose digestive AEG n État de choc n Défense abdominale n Occlusion du grêle majeure n
L’invagination intestinale aiguë n Le lavement opaque (2) – La durée de l’IIA, l’âge du patient et la récidive ne sont pas des contre indications – Enfant perfusé et prémédiqué – En présence ou à proximité du chirurgien – Progression suivie en scopie
L’invagination intestinale aiguë n Le lavement opaque (3) – Aspect de pince de homard ou de cocarde – Critères de réduction » » » Colon droit rempli Valvule de Bauhin franchie Dernières anses grêles opacifiées – Échographie de contrôle n Réduction par insufflation gazeuse (lavement pneumostatique) – – Identique Mêmes images en négatif
L’invagination intestinale aiguë
L’invagination intestinale aiguë
L’invagination intestinale aiguë n Traitement – IIA réduite par le lavement (83 %) » Hospitalisation en milieu chir. » Repos digestif de 24 à 48 heures » Si suspicion de récidive = échographie – Si IIA non réduite ou lavement contre indiqué » Traitement chirurgical » Appendicectomie associée
L’invagination intestinale aiguë
L’invagination intestinale aiguë Urgence chirurgicale n Le diagnostic rapide améliore le pronostic et diminue l’incidence de la nécrose digestive n Bien connaître les manifestations cliniques de l’IIA mais surtout celles des formes frustres ou trompeuses n
Les anomalies de rotation et volvulus Fréquence mal connue n 50 % est diagnostiqué dés les premiers mois de vie n Extrême urgence chirurgicale n Si absence de diagnostic n – Complications redoutables » Nécrose intestinale » Grêle court
Les anomalies de rotation et volvulus n Rappel embryologique – Entre 5 et 12 semaines, rotation antihoraire du tube digestif de 270° – Anomalie de rotation, si arrêt avant 270° » A 90°, le duodénum reste à droite, pas d’angle duodéno-jéjunal. Le colon droit reste à gauche. » A 180°, duodénum à droite, mais le colon droit fait une rotation de 180° et vient se fixer devant le duodénum ( bride de Ladd). Risque de volvulus du grêle autour de l’axe de la més. sup.
Les anomalies de rotation et volvulus Mésentère commun complet Malrotation à 180° avec volvulus
Les anomalies de rotation et volvulus n Clinique – Vomissements bilieux chez un nourrisson – Occlusion intestinale haute – Apparition brutale – Abdomen plat ( ou voussure épigastrique) – Si choc hémodynamique et rectorragies » Risque majeure de nécrose intestinale
Les anomalies de rotation et volvulus n Diagnostic – ASP (parfois normal) » Occlusion duodénale complète
Les anomalies de rotation et volvulus n Diagnostic – L’échographie abdominale » Avec doppler des vaisseaux mésentériques Position anormale des Vx n Veine à gauche de l’artère n Recherche des tours de spire n Souffrance digestive n
Les anomalies de rotation et volvulus n Diagnostic – Le TOGD » Position anormale de l’angle de treitz (à droite du rachis) » Spire de torsion avec dilatation duodénale d’amont
Les anomalies de rotation et volvulus n Traitement (1) – Urgence chirurgicale » Temps précieux » Voie veineuse » Sonde naso-gastrique
Les anomalies de rotation et volvulus n Traitement (2) – Laparotomie (voire laparoscopie) » Détorsion » Section de la bride de Ladd » appendicectomie – Si vitalité douteuse : « second look » – Si nécrose : résection
Les anomalies de rotation et volvulus
Les anomalies de rotation et volvulus n Complications – Mortalité en cas de nécrose complète – 18 à 20 % des grêles courts n Conclusion – Toujours y penser devant le caractère bilieux d’un vomissement chez le nourrisson
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