Les troubles du transit intestinal Constipation Diarrhe Introduction

Les troubles du transit intestinal Constipation Diarrhée

Introduction Un transit intestinal est dit « normal ? » quand : �Les selles sont moulées , �Poids des selles entre 150 et 200 g /jour � 1 à 3 défécations quotidiennes, �Les selles de coloration brune par les pigments biliaires �Composition des selles: 75 % d’eau+ résidus alimentaires non digestibles

La constipation � Définition: association d’un ralentissement du transit + une déshydratation des selles � Cliniquement, elle se traduit par: �Des défécations rares (< 3 défécations / semaine), ou �un poids moyen de selles inférieur à 35 g / jour, ou �un poids sec des selles >25 %. � La constipation est à différencier de ce que le patient peut appeler constipation : �Une selle quotidienne trop dure �Une sensation d’exonération ou d’évacuation incomplète, �Des douleurs ano-rectales �Une occlusion: une interruption totale du transit intestinal

Mécanismes physio-pathologiques de la constipation �Un trouble de la progression sur l’ensemble du côlon et/ou �Un trouble de l’évacuation au niveau du sigmoïde ou de la sphère ano-rectale. �La constipation peut être: �Isolée souvent primitive: la constipation maladie �Secondaire à une affection digestive ou extra-digestive constituant alors la constipation symptôme

Etiologie des constipations �La constipation maladie ou apparemment « primitive » �Une insuffisance d’hydratation des selles ou �Un trouble acquis de la fonction de défécation: consécutif à un refus ou un oubli du patient de la fonction de défécation par contrainte horaire professionnelle, ou éducative, . . �La constipation symptôme : elle résulte d’une anomalie �Ralentissant le transit colique ou �affectant les mécanismes normaux de la défécation.

Etiologie des constipations: La constipation symptôme �Constipation consécutive à une pathologie extra-digestive : �Maladies endocriniennes : diabète, hypothyroïdie, �Maladie neurologique : maladie de Parkinson, �Désordres hydro- électrolytiques : hypokaliémie par la prise de laxatifs irritants, hypercalcémie �Prise de médicaments : psychotropes, opiacés, sédatifs…… �Constipation consécutive à des pathologies digestives : �Obstacle colo rectal : tumeur �Trouble de la motricité du côlon : mégacôlon congénital ou maladie de Hirschsprung (absence de cellules ganglionnaires dans les plexus myentériques du rectum et du sigmoïde avec perte du reflex recto-anal inhibiteur) �Trouble de la fonction défécatoire ano-rectale = constipation terminale ou dyschésies rectales. La dyschésie : une difficulté à évacuer les selles par perturbations des mécanismes ano-rectaux de la défécation

Constipation : interrogatoire (1) �Caractère des selles : �Fréquence �Irrégularité des défécations: �Émission d’une selle bouchon puis de selles liquides évoquant une fausse diarrhée �Présence de scybales: petits fragments compacts de matières fécales déshydratées, souvent associées à une fausse diarrhée � Mode de début et évolution : �constipation aiguë récente et transitoire, �constipation récente et persistante devant faire éliminer une cause organique et en particulier un cancer colorectal, �constipation ancienne et chronique, évoquant plutôt une

Constipation : interrogatoire (2) � Facteurs déclenchants : prise de nouveaux médicaments, modification des habitudes alimentaires avec diminution des apports hydriques et en fibres, alitement… � Manœuvres digitales pour faciliter l’exonération et la défécation, évocatrices d’une dyschésie anorectale � Antécédents chirurgicaux et obstétricaux en cas de dyschésie � Symptômes associés souvent d’alarme: �vomissements et météorisme: un syndrome occlusif �émission de selles anormales avec glaires et/ou sang (rectorragies) devant faire recher une cause organique à type de colite ou de tumeur.

Constipation : examen physique � Examen abdominal : �Percussion: distension et tympanisme? �Palpation : masse tumorale? � Examen proctologique : �Inspection de la marge anale le patient étant en position genu- pectorale (à genou, pencher en avant, en creusant le dos) ou un décubitus latéral gauche. �Toucher rectal: �la présence de selles dans l’ampoule rectale? �Présence de fécalome ? ( matières fécales déshydratées, accumulées dans le rectum, formant un amas dense, impossible à expulser) �La couleur des selles et la présence de sang sur le doigtier, �une masse palpable?

Constipation : examens complémentaires � Indications: �Constipation récente �Symptôme d’alerte �Résistance à un traitement symptomatique de courte durée � Moyens : �Coloscopie totale : �Mesure du temps de transit colique : Ralentissement du transit global ou segmentaire localisé au niveau du côlon droit, du côlon gauche, du recto-sigmoïde? En cas de troubles de l’évacuation et de suspicion de dyschésie ano-rectale: �Manométrie ano-rectale �Défécographie : examen radiologique de la défécation d’un bol fécal radio-opaque �IRM

Constipation : examens complémentaires

La diarrhée Définition � Emissions quotidiennes de selles �Trop fréquentes (>3 par jour) �Trop abondantes (poids > 300 g/j), �Liquides ou très molles (poids sec < 25 %). � Définition de l’OMS: au moins 3 selles très molles à liquides par jour � Diarrhée aiguë: �Survenue brutale, �Habituellement hydrique ou hydro électrolytique �Durée: quelques jours ( < 2 semaines ) �Pas de récidive à court terme � Diarrhée chronique: évolution depuis au moins 3 semaines consécutives

La diarrhée: interrogatoire � État du transit antérieur +++ � Caractères de la diarrhée: �Installation : progressive ou brutale �Évolution: continue? Rémissions spontanées? �Horaire de survenue: diurne, nocturne �Influence des repas: post prandiale , du jeune �Fréquence: nombre de selles/ j �Impériosité? ; Incontinence? �Aspect des selles: moulées; molles; pâteuses, graisseuse; présence d’aliments non digérés; présence de glaire, de sang, de pus. . � Prise médicamenteuse: laxatifs , antibiotiques … � Signes associés: douleurs abdominales; vomissements; anorexie; amaigrissement � Antécédents personnels et familiaux

La diarrhée aigue � Elle est habituellement hydrique ou hydro-électrolytique, consécutive à une hypersecrétion par l’intestin grêle. � Plus rarement, elle est constituée de glaires et de sang, � Parfois de pus sans matière fécale, constitue un syndrome dysentérique � Toutes les diarrhées provoquent des douleurs abdominales appelées coliques abdominales.

La diarrhée aigue Le syndrome dysentérique: �Evacuations glaireuses et sanglantes pouvant ne pas contenir de matières fécales �Souvent associé à des douleurs plus intenses et peuvent être associées à des douleurs particulières appelées épreintes ou ténesme �les épreintes : douleurs de l’hypogastre précédent les exonérations et les défécations, liées à un spasme du rectosigmoïde � un ténesme : tension douloureuse de l’anus avec sensations de brûlure et envies continuelles d’aller à la selle � Signe une atteinte invasive de la paroi colique et/ ou

Etiologies et mécanismes diarrhées aiguës �Infectieuses : �Bactériennes: 2 mécanismes �Invasion par le micro organisme: un syndrome dysentérique, ou �Production d’une entérotoxine avec adhésion entérocytaire �La diarrhée est de type hydro-électrolytique cholériforme, �sans lésion muqueuse histologique �sans bactériémie � Parasitaires: Amibiase �Virales: +++ �Médicamenteuses

Diarrhées aiguës: interrogatoire (1) L’interrogatoire rechera un contexte spécifique de survenue � En faveur d’une origine infectieuse de la diarrhée aiguë �Contexte épidémique: � voyage récent en zone tropicale ou dans le bassin méditerranéen � cas similaire dans l’entourage �Prise d’aliments vecteurs d’agents infectieux responsables de diarrhées aiguës (coquillages, œuf cru, produits laitiers non pasteurisés, viande de bœuf insuffisamment cuite). � Prise récente de médicaments ou d’antibiotiques, � Immuno –dépression: �Spontanée : SIDA �Induite : chimiothérapie

Diarrhées aiguës: interrogatoire (2) Caractéristiques pouvant évoquer un mécanisme : � les diarrhées sécrétoires: témoignant d’une atteinte de l’intestin grêle �Incubation courte de quelques heures, �Selles aqueuses, de volume abondant �Douleurs abdominales modérées, �Manifestations générales ou systémiques : rares � Les diarrhée de type lésionnel : �Incubation de quelques jours, �Selles glairo-sanglantes, de volume modéré, �Douleurs abdominales plus intenses, �Syndrome dysentérique associé +/�Manifestations systémiques associées +/-

Diarrhées aiguës � Examen physique : �Signes de déshydratation: Soif , sécheresse muqueuse, hypotension, tachycardie, oligurie, . . �Une fièvre … � Examens complémentaires �Une diarrhée aiguë durant plus de 3 jours ou fébrile : doit faire recourir à un examen bactériologique des selles, coproculture et parasitologique des selles, si possible renouvelé 3 jours consécutifs �La présence de signes d’alerte/ selles glairo-sanglantes ou un syndrome dysentérique doit faire réaliser une exploration endoscopique du côlon

La diarrhée chronique � Définition: émission quotidienne de plus de 3 selles molles ou liquides pendant au moins 3 semaines consécutives �Il faut éliminer: �une fausse diarrhée: poids de selles < 300 g par 24 h, �hyper-sécrétion mucipare électrolytique (tumeur villeuse ) �une fausse diarrhée chez les constipés chroniques avec irritation et hypersécrétions de la muqueuse recto colique en réaction à la stagnation de matières déshydratées. �Incontinence anale � Classification des diarrhées chroniques/ mécanismes

Les diarrhées chroniques motrices par accélération du transit : Caractéristiques: � Selles nombreuses (> 5/j) mais de petit volume (< 500 g/j), d’allure hydrique � Présence dans les selles de résidus alimentaires ingérés le jour même � Horaire matinal et post-prandial des selles, rareté des selles nocturnes � Absence habituelle de douleurs abdominales � Amélioration par la prise de ralentisseurs du transit � Absence d’AEG, de déshydratation, de signes de carence Principales étiologies: � Troubles fonctionnels intestinaux � Causes hormonales: ex: hyperthyroïdie � Causes neurologiques: ex: neuropathie diabétique

Les diarrhées chroniques par malabsorption: Altération de l’entérocyte ou maldigestion intra-luminale Caractéristiques cliniques: � Diarrhée graisseuse (stéatorrhée) ou hydrique � Douleurs abdominales inconstantes � Amaigrissement, asthénie, Œdèmes, anasarque, syndrome anémique, hémorragique. . � Douleurs osseuses (carence en vitamine D et calcium) ; lésions de la peau et des phanères Signes biologiques: � Hypoalbuminémie, hypoprotidémie ; hypo (calcémie, phosphorémie, magnésémie) ; anémie � Dosage de graisses dans les selles augmenté (stéatorrhée > 6 g/j)

Les diarrhées chroniques par malabsorption (2): Principales étiologies: � Malabsorptions d’origine pariétale intestinale: �Atrophies villositaires: maladie coeliaque +++ �Les entérocolites inflammatoires de l’intestin grêle (maladie de Crohn), �Entérite radique (séquelles de radiothérapie) �Une atteinte infectieuse (maladie de Whipple, lambliase) � Malabsorptions d’origine pancréatique et biliaire: �Insuffisance pancréatique exocrine: ex: pancréatite chronique �Insuffisance en sels biliaires: cholestase chronique

Diarrhée osmotique: secondaires à l’ingestion de solutés partiellement ou non absorbables qui entraînent un appel osmotique d’eau et d’électrolytes dans le grêle � Exemples: Déficit en lactase; prise de laxatifs osmotiques Diarrhée sécrétoire par sécrétion intestinale hydroélectrolytique, �les selles sont abondantes (> 1 litre / 24 heures) ne cédant pas au jeûne �Exemples: laxatifs irritants, tumeurs villeuses coliques

Entéropathie exsudative: Fuite protéique dans la lumière intestinale secondaire à: �Une altération de l’épithélium intestinal: maladie colique inflammatoire �Un obstacle au retour lymphatique: adénopathies intraabdominales Caractéristiques cliniques: �la diarrhée est souvent modérée �Association à une dénutrition II aire à une hypoalbuminémie �œdèmes des membres inférieurs, ou épanchement chyleux abdominal ou pleural

Les ictères

Introduction � L'ictère est une coloration jaune des conjonctives et des téguments( peau et muqueuses) � II aire à l’accumulation de bilirubine dans le sang � L‘ ictère peut être plus ou moins intense: � Subictère: bilirubine sérique > 30µmol/L � Ictère franc : bilirubine sérique > 50µmol/L � Ictère intense: la peau peut avoir des reflets verdâtres � Il doit être recher à la lumière naturelle � on distingue deux types d'ictère : � Ictère à bilirubine libre ; � Ictère à bilirubine conjuguée

Métabolisme normal de la bilirubine urobiline stercobiline

Les ictères à bilirubine non conjuguée « libre » �Mécanismes : �Hyper production de bilirubine libre par hémolyse. �Déficit génétique de la glucuro-conjugaison �La production de bilirubine libre est normale �Maladie de Gilbert ou syndrome de Crigler-Najar �Tableau clinique: �Ictère modéré sans prurit �Urines claires, selles foncées

Les ictères à bilirubine libre

Les ictères à bilirubine libre

Diagnostic des ictères à bilirubine libre Ictère à bilirubine libre Hémolyse Syndrome de Gilbert - anémie - bilirubine libre <50µmol/l - haptoglobine - GGT, Ph. Alc, transa N - réticulocytes

Les ictères à bilirubine conjuguée Conséquence du reflux dans le milieu intérieur de la bilirubine déjà conjuguée Mécanismes: • Obstruction de l’arbre biliaire • Un dysfonctionnement des hépatocytes . Diminution ou un arrêt de la sécrétion biliaire dans le duodénum Cholestase

Les ictères à bilirubine conjuguée �Cholestase intra-hépatique due soit à: �Une altération des systèmes de transport et de sécrétion de la bile par les hépatocytes (cholestase hépatocellulaire ou canaliculaire) �Une obstruction des voies biliaires intra-hépatiques �Cholestase extra-hépatique / obstruction des voies biliaires extra hépatiques

Rappel anatomique Cholestase extrahépatque

Conséquences de la cholestase Foie taille Selles décoloration, SB Urines foncées/BC soluble Sang Bil C, sels biliaires. Enzymes de cholestase Voies biliaires dilatation si CEH

Diagnostic étiologique des ictères à BC Éléments du diagnostic Étiologies

Éléments du diagnostic étiologique des ictères à BC Interrogatoire � Antécédents et/ou terrain : �lithiase biliaire? �Prise médicamenteuse? �Transfusion ? �Alcoolisme chronique, �Professions exposées, toxicomanie …. � Mode d'installation de l'ictère �Récidivant ou progressif �Phase pré-ictérique : céphalées, douleurs articulaires et troubles digestifs �Ictère nu ou signes associés: � Urines foncées et de selles décolorées; prurit � Fièvre , douleurs, � Altération de l'état général

Éléments du diagnostic étiologique des ictères à BC Examen clinique � Insuffisance hépatocellulaire � Hypertension portale � Hépatomégalie/ caractères � Grosse vésicule? � Masse intra-abdominale Examens biologiques � NFS, plaquettes � Bilirubine totale et conjuguée � Transaminases , phosphatases alcalines, gamma-GT � Marqueurs des hépatites virales A, B et C

Éléments du diagnostic étiologique des ictères à BC Examens morphologiques � Échographie abdominale +++ � le premier examen à réaliser � Dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques? � Tomodensitométrie abdominale : cancer du pancréas ? � Écho -endoscopie bilio-pancréatique � Bili -IRM : explore les voies biliaires intra et extra hépathique. � Ponction Biopsie du Foie : cholestase intra-hépatique ++ � Cholangiographie rétrograde endoscopique : � Opacification des voies biliaires par la papille � Intérêt : thérapeutique

Ictère cholestatique Échographie abdominale VOIE BILIAIRE PRINCIPALE FINE Cholestase intra hépatique: sérologies, PBF VOIE BILIAIRE PRINCIPALE DILATEE Cholestase extra hépatique: Écho endo; bili. IRM; TDM. .

Étiologies de l’ictère à BC Ictère à bilirubine conjuguée par atteinte extra-hépatique � Lithiase de la voie biliaire principale : � Antécédents de colique hépatique � Obstacle incomplet � Angiocholite aigue ? ( douleurs-fièvre-ictère en moins de 72 heures) � Cancer de la tête du pancréas : � Obstacle complet � Ictère nu d’intensité croissante � Grosse vésicule palpaple � Ampullome vatérien � Symptomatologie = cancer de la tête du pancréas � Écho endoscopie ++ � Cancer des voies biliaires extra hépatiques � Pancréatite chronique

Étiologies de l’ictère à BC Ictère à bilirubine conjuguée par atteinte hépatique �Hépatites virales A, B, C, D, E �Hépatite alcoolique aiguë �Hépatites médicamenteuses �Cirrhose biliaire primitive �Cancers du foie…