Les traumatismes crnioencphaliques Cours I F S I

Les traumatismes crânio-encéphaliques Cours I. F. S. I Saint-Egrève 28 Octobre 2005 Romain CARRON Interne Service de neurochirurgie CHU de Grenoble.

Les traumatismes crânioencéphaliques n Généralités (épidémiologie, anatomie et physiopathologie) n Evaluation initiale, diagnostic et prise en charge thérapeutique des principales lésions n Rôle spécifique de l’infirmier(e) 2

Epidémiologie Affection la plus fréquente du système nerveux. n Touche particulièrement les sujets jeunes. n Conséquences sociales et économiques désastreuses. n 3

Epidémiologie n 1ère cause de mortalité avant 20 ans. n Séquelles neurologiques ou neuropsychologiques fréquentes. n Impact socio-économique : n 4ème poste des dépenses de santé. 4

Principales causes n Accident de la voie publique (60 -70% des cas ). n Chutes diverses ( domiciles, accidents de travail, loisirs 20 -30 %). 5

Autres facteurs impliqués n ALCOOL +++. n NON RESPECT des règles de sécurité. n Impact des mesures préventives. 6

Pré-requis anatomiques 7

La boite crânienne n La voûte. n La base du crâne. n Les enveloppes. n Le contenu : l’encéphale. 8

Les espaces méningés intracrâniens n Espace extradural n Espace sous-arachnoïdien 9

Les espaces méningés intracrâniens. Espace extra-dural Espace sousarachnoïdien 10

La voûte du crâne 11

La base du crâne 12

Artère méningée moyenne 13

Les cloisons durales intracrâniennes 14

Le contenu encéphalique 15

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Coupe sagittale du tronc cérébral 17

Physiopathologie n Pression intracrânienne n Hypertension intracrânienne n Notion d’engagement n Urgence neurochirurgicale. 18

La pression intracrânienne Définition (PIC) n Valeur (adulte) : 1015 mm. Hg. n Méthodes de mesure. n n 3 secteurs Volume LCR Volume du tissu nerveux Volume sanguin. 19

La loi de Monro et Kelly La boite crânienne est inextensible. La somme des volumes des constituants crâniens est constante. Vol. LCR + Vol. tissu nerveux +Vol. Sang = Cte

Hypertension intracrânienne n L’augmentation isolée ou associée d’un ou plusieurs des 3 secteurs n Causes : Hématome , œdème, abcès, tumeurs. n Souffrance cérébrale (ischémie, compression du tronc cérébral). 21

Les signes d’hypertension intracrânienne n Céphalées. n Nausées, vomissements. n Troubles visuels (diplopie, flou visuel) n Agitation n Somnolence, obnubilation n Troubles de conscience. n HTA, bradycardie (Réflexe de Cushing) 22

Notion d’engagement n Phénomène d’engagement. n Exemple : l’engagement temporal n Troubles de conscience. n Signes de focalisation. Hémiplégie, mydriase unilatérale. 23

Le phénomène d’engagement Urgence neurochirurgicale extrême Pronostic vital +++ et fonctionnel Temporal Amygdalien (cérébelleux) 24

Physiopathologie des traumatismes crâniens n Lésions primaires : - focales. - diffuses. n Lésions secondaires : expansives. 25

Les éléments du pronostic Rapidité et la qualité de la prise en charge initiale. n Type de lésions, état clinique initial (gravité). n Transfert rapide en milieu spécialisé pour la prise en charge. n 26

Prise en charge initiale du traumatisé crânien Interrogatoire n n n n Age du patient L'heure exacte et la nature de l' accident. L‘état initial avant l' accident. Les circonstances de l' accident. - Notion de la perte de connaissance initiale. (sa durée). - Troubles de conscience. - Intervalle libre et sa durée. 27

Prise en charge initiale du traumatisé cranien. n Antécédents médico-chirurgicaux n Traitement : -Anticoagulant , antiagrégant plaquettaire. - Anti-épileptique. n Ethylisme chronique. 28

Examen clinique Examen général initial (Capital) n Fonctions vitales (TA, pouls, température, Fréquence respiratoire). n Examen de l’extrémité céphalique (Plaies, hématomes , enfoncement localisé du crâne). n Ecoulement(s) (LCR (rhinorrhée), otorragie). n Asymétrie faciale (Paralysie faciale). n Pupilles (réactivité, symétrie , anisocorie, mydriase). 29 n

Examen clinique n Examen neurologique. n Conscience (Score de Glasgow). n Déficit (face, membre). n Confusion. n Aphasie. n Mouvements anormaux (clonies, crises d’épilepsie). 30

Glasgow Coma Scale (GCS) n Tesdale & Jennette. (1974). n Simple, précise. n Largement utilisé. n 3 paramètres: n Réponse verbale (V) motrice (M) ouverture des yeux (E). n GCS compris entre 3 -15. n Coma = GCS ≤ 8. n Limites (score de Glasgow Liège). E V M 4 - spontanée 5 - orientée 6 - à la commende 3 - à la demande 4 - confuse 5 - localisée, orientée 2 - à la douleur 3 - inappropriée 4 - réaction d'évitement 1 - absente 2 -incompréhensible 1 -absente 3 - flexion stéréotypée (décortication) 2 - extension stéréotypée (décérébration) 1 -absente 31

Examens complémentaires n n n Scanner cérébral sans injection +++. Fenêtre parenchymateuse et osseuse. Examen de première intention. Visualisation des lésions traumatiques - extra-parenchymateuse (Hématomes extradural, sous-dural …) - intra-parenchymateuse (Contusions hémorragiques, œdème cérébral). Signes de gravité (Effet de masse, engagement ) Surveillance. 32

Exemples de scanner 33

Autres examens complémentaires n Radiographies standards: Peu d’intérêt. n Fond d’œil. n Electro-encéphalogramme. n IRM (lésions axonales). 34

Traitement du traumatisme crânien grave. n 2 versants complémentaires. n Traitement chirurgical : adapté à chaque type de lésion. n Traitement médical : Transfert en milieu spécialisé de réanimation neurochirurgicale. 35

Traitement médical : neuroréanimation But : - Prévenir l’apparition d’agressions cérébrales secondaires. - Limiter la souffrance cérébrale. - Contrôle de la pression intracrânienne. (Monitoring PIC). - Assurer une bonne pression de perfusion cérébrale. 36

Traitement médical : neuroréanimation. n n n Moyens : Sédation. Traitement hémodynamique (TA, volémie) Luttes contre facteurs aggravants. (ACSOS) Traitement antiépileptique. Prévention des complications de décubitus. 37

Les principales lésions primaires et secondaires et leur traitement spécifique.

Lésions encéphaliques primaires n Lésions d’impact direct (focales) n Ensemble des constituants anatomiques concernés. n Lésions cutanées, osseuses, méningées (durales) et encéphaliques. 39

Lésions cutanées - Les lésions du cuir chevelu n Plaies ( d'aspect variable ), contusions, ecchymoses, hématomes sous-cutanés. n Potentiel hémorragique +++. 40

Lésions osseuses Fracture de la voûte n Topographie (branches de l’artère méningée moyenne, sinus veineux) n Embarrures. n 41

Lésions osseuses Fractures de la base n Etage antérieur n Brèches ostéo-méningées n Ecoulement de LCR (rhinorrhée) n Risques : Méningites, abcès cérébral. n Prévention : Vaccination antipneumococcique. n Chirurgie : Colmatage des brèches. 42

Communication anormale des espaces méningés (ESA) avec les fosses nasales et les cavités sinusiennes de la face. n Irruption d’air en position intracranienne (Pneumocéphalie). n Risques n 43

Lésions osseuses Fractures de la base n Etage moyen (Fr. du rocher) n Otorragie, otorrhée. n Paralysie faciale périphérique. (VII) n Surdité, vertiges (VIII). n 44

Lesions expansives n Les hémorragies intracrâniennes: n Hématome extra-dural (HED) n Hématome sous-dural aigu (HSDA), ou chronique (HSDC). n Hématome intra-cérébral. n Hémorragie sous – arachnoïdienne. 45

Hématome extradural Collection sanguine entre l’os et la dure-mère (espace extradural) n Saignement d’origine artériel ou veineux (fracture avec déchirure art. méningée moyenne, sinus veineux). n Drame en trois temps : Perte de connaissance, Intervalle libre, aggravation secondaire. n 46

Hématome extradural n n n Urgence neurochirurgicale extrême. Gravité par augmentation rapide du volume, risque d’engagement. Diagnostic et traitement sans délai. Evacuation chirugicale. Pronostic. 47

Exemples de scanner (HED) 48

Espace extra-dural 49

Hématome sous-dural aigu n Collection sanguine entre dure-mère et arachnoïde (espace sous-dural ) n Origine veineuse (veine cortico-durale) n Foyers de contusions cérébrales associées. (Pronostic réservé) n Traitement : Evacuation chirurgicale. 50

Exemples de scanner (HSD) Scanner pré-opératoire Post-opératoire 51

Hématome sous-dural chronique n Saignement lent , à bas bruit. n Traumatisme crânien ancien pouvant dater de plusieurs mois. n Sujets âgés, éthylique, sous anticoagulants. n Révélation tardive (Confusion, troubles de la marche, déficit, aphasie). n Traitement : Evacuation chirurgicale. 52

Hématome sous-dural chronique 53

L’espace sous-dural 54

Hémorragie sous-arachnoïdienne post-traumatique n Irruption de sang dans les espaces sous -archnoïdiens. n Syndrome méningé (céphalées, nausées, vomissements, raideur méningée, photo-phonophobie). n Traitement : Symptomatique. n Complication tardive : Hydrocéphalie. 55

Scanner : Hydrocéphalie 56

Lésions encéphaliques focales Foyers de contusion hémorragiques. n Lésion de coup, contre-coup. n Hématome intracérébral. n 57

Lésion encéphalique diffuse n Phénomène d’accélération/ décélération brutale. n Lésion axonale diffuse (Cisaillement de la substance blanche). n Coma. n Traitement : Neuro-réanimation. n Séquelles neurologiques sévères (état végétatif chronique). 58

Lésion encéphalique secondaire n n n Œdème cérébral. Hypertension intracrânienne. Souffrance cérébrale ischémique. Traitement : Neuro-réanimation. Sédation / Intubation/ Ventilation. Monitoring de la PIC. Traitement chirurgical : Craniectomie décompressive (formes réfractaires). 59

Autres lésions encéphaliques n Plaies crânio-cérébrales. n Traitement chirurgical : Suture plan par plan. n Traumatismes ballistiques. 60

Plaies cranio-cérébrales et traumatismes ballistiques 61

Rôle de l’infirmière dans la prise en charge des traumatisés crâniens n Capital (Lésions évolutives). n Evaluer l’état clinique initial de façon fiable et rigoureuse. n Réaliser une surveillance neurologique attentive, par des examens répétés. n Dépistage précoce d’une aggravation. 62

Rôle de l’infirmière dans la prise en charge des traumatisés crâniens n n n n Savoir donner l’alerte devant : Des troubles de conscience d’installation rapide. L’apparition d’un déficit neurologique (Hémiplégie, aphasie) Une agitation croissante du patient. Des signes d’hypertension intracrânienne. Des signes d’engagement. Une inégalité pupillaire d’apparition récente. 63

Rôle de l’infirmière dans la prise en charge des traumatisés crâniens n Surveillance péri-opératoire, en pré comme en post-opératoire. n Pronostic vital et fonctionnel souvent conditionné par : n Précocité de l’alerte donnée. n Délai rapide de mise en œuvre du traitement. 64

Merci de votre attention …. 65