LES TRANSMISSIONS Pour une qualit de soins CP

LES TRANSMISSIONS Pour une qualité de soins CP Sept 2012/2015

Introduction Histoire de l’infirmière marquée par - rôle d’auxiliaire du médecin - tradition orale de sa pratique Écrit infirmier - apparu tardivement CP Sept 2012/2015 2

Les transmissions Orales, c’est quand, pourquoi, de quoi parle t-on ? Ecrites, où, pourquoi, que doit-on écrire ? Quels sont les outils de traçabilité ? CP Sept 2012/2015 3

I DEFINITIONS CP Sept 2012/2015 4

Définitions Les transmissions sont : «Un ensemble de moyens destinés à faire passer des informations entre les différents membres de l’équipe soignante, pour assurer la continuité des soins donnés à la personne soignée » Guide du service infirmier, n° 1, série Soins infirmiers CP Sept 2012/2015 5

Définitions « des informations orales et/ou écrites permettant à chaque membre de l’équipe soignante de connaître les éléments nécessaires pour dispenser des soins infirmiers adaptés à l’évolution de l’état de santé de la personne soignée. Elles sont indispensables à la continuité des soins […] » dictionnaire des soins infirmiers (1995) CP Sept 2012/2015 6

II OBLIGATIONS LEGALES ET REGLEMENTAIRES CP Sept 2012/2015 7

Code de Santé Publique : Rôle propre : l’IDE est « chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du gestion dossier de soins infirmiers » - article R 4311 -3 Certains actes font l’objet d’un compte rendu écrit , écrit daté et signé par l’IDE daté et signé Précision apportée dans différents articles : R 4311 -7 relatif aux actes sur prescription, et R 4311 -14 relatif aux situations d’urgence notamment, CP Sept 2012/2015 8

Aussi - « Dès qu’il a accepté d’effectuer des soins, l’infirmier ou l’infirmière est tenu d’en assurer la continuité[…] » - article R 4312 -30 continuité - « L’infirmier ou l’infirmière a le devoir d’établir correctement les documents qui sont nécessaires aux patients […] – article R 4312 -16 CP Sept 2012/2015 9

Le dossier de soins, outil de transmissions CP Sept 2012/2015 10

Les éléments constitutifs du dossier de soins infirmiers : n n n Une fiche d’identification administrative Une fiche de recueil de données du patient Les prescriptions médicales Le suivi des soins (fiche de pansement, de surveillance, fiche de liaison, transfert) Les transmissions IDE et diagramme de soins Les étiquettes d’identification CP Sept 2012/2015 11

Mémoire de l’itinéraire du patient n Il représente un support d’informations à l’usage des professionnels n Le contenu légal minimal du dossier du patient est précisé par la loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé CP Sept 2012/2015 12

Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients , article. L. 1111 -7. n «Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, […] » CP Sept 2012/2015 13

Le manuel de certification: Référence 33 : La continuité des soins est assurée. n Il s’agit de la continuité des soins au sein de l’établissement, mais aussi à l’occasion des transferts du patient vers d’autres structures. n La coordination et la continuité des soins s’appuient notamment sur les transmissions orales et écrites entre les diverses équipes. CP Sept 2012/2015 14

DONC n Obligation d’écriture dans l’exercice du rôle propre : Article R 4311 - 3 du CSP: Dans le cadre de son rôle propre l’IDE – « Identifie les besoins de la personne, – Pose un diagnostic infirmier, – Formule des objectifs de soins, – Met en œuvre les actions appropriées et les évalue » , CP Sept 2012/2015 15

Aussi il convient de différencier n Les transmissions orales n Les transmissions écrites CP Sept 2012/2015 16

IV LES TRANSMISSIONS ORALES CP Sept 2012/2015 17

Complémentaires des transmissions écrites Moment privilégié d’échange entre des soignants à des moments précis. Elles permettent : n Le partage d’informations entre professionnels sur la situation d’un patient, n le réajustement rapide du contenu de l’information et des interventions de soins. CP Sept 2012/2015 18

Il s’agit alors de présenter : synthétiquement les personnes, n leurs problèmes n les principales actions mises en place n Les résultats obtenus ou attendus n La qualité de l’information repose alors sur l’exactitude des données, leur pertinence, leur suffisance CP Sept 2012/2015 19

Mais elles ne laissent pas de trace Aussi n Les décisions qui y sont prises doivent faire l’objet d’un écrit et être tracées dans le dossier de soins CP Sept 2012/2015 20

III LES TRANSMISSIONS ECRITES CP Sept 2012/2015 21

Valeur juridique Suite logique de la réalisation et de l’évaluation des soins Reflet de l’analyse des problèmes présentés par le patient, des décisions prises par les soignants, des soins réalisés et de leur évaluation. CP Sept 2012/2015 22

Le dossier de soins du patient C’est: « un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin » n Guide du service infirmier, n° 1, série Soins infirmiers CP Sept 2012/2015 23

Les transmissions écrites doivent permettre : - une approche globale de la personne soignée (vécu physique et psychologique) - la communication entre professionnels de santé - la communication - la problème légal - traçabilité des soins en cas de traçabilité - la planification des soins Et empêcher - Toute perte d’information CP Sept 2012/2015 24

Les transmissions écrites doivent donc : - Comporter l’ensemble des éléments nécessaires à l’identification du patient (tout professionnel de santé peut y écrire) - Comporter des informations actualisées - Etre classées et classées organisées - Lisible et accessible CP Sept 2012/2015 25

Elles engagent celui qui écrit, aussi elles doivent : - Être horodatées et signées explicitement, par la personne qui transmet elle-même - Ne comporter ni interprétation possible, ni jugement de valeur, éviter les abréviations (source valeur, abréviations de confusions) - Être rédigées en temps réel et surtout pas avant CP Sept 2012/2015 26

Recommandations : - Identifier chaque page constituant le dossier et les numéroter - Ne pas utiliser de « blanco » ou d’effaceur - Ne pas laisser de « blancs » - Ne pas écrire entre les lignes ou raturer - Ecrire lisiblement - Etre précis et objectif (des faits, des actes, des dires et non des interprétations) CP Sept 2012/2015 27

Rappelons nous que le dossier a une valeur juridique Les transmissions doivent donc être claires et authentifiables n L’absence de données peut laisser à penser que les soins n’ont pas été dispensés n n On ne peut pas tout écrire dans le dossier, seules doivent figurer les informations nécessaires à la prise en charge de la personne soignée (aucune information relevant de la vie privée ou tirée de confidence ne doit figurer sans l’accord de la personne soignée) CP Sept 2012/2015 28

Mais tout cela prend du temps, aussi Ces exigences ont conduit les IDE françaises à s’approprier un système de transmissions utilisé par les canadiens depuis plusieurs années : « les transmissions ciblées » les transmissions ciblées CP Sept 2012/2015 29

Transmissions ciblées n Ce système permet de distinguer : – données répétitives – données narratives Les transmissions ciblées feront l’objet d’un cours prochainement CP Sept 2012/2015 30

V ECRITURE ET RECONNAISSANCE DE LA PRATIQUE INFIRMIERE CP Sept 2012/2015 31

n Pendant de nombreuses années les écrits IDE ont été limités à l’exécution des actes « techniques » prescrits par le médecin. n L’écoute, l’observation, le fait d’aider les malades à faire face à leur maladie ne faisaient pas l’objet de transmissions écrites CP Sept 2012/2015 32

or Notre aptitude à transcrire les notes relevant du rôle propre est conditionnée par la valeur que nous accordons à ce que nous faisons, faisons notamment dans le cadre de notre rôle propre n L’écriture est donc un facteur déterminant pour l’évolution de la prise en compte de cette partie du travail infirmier n CP Sept 2012/2015 33

De plus n Écrire, c’est se distancier de sa pratique, c’est prendre le temps de réfléchir à ce que l’on fait, c’est donc aussi un facteur de progression de la qualité des soins et l’un des moyens de faire avancer la recherche dans le domaine des soins infirmiers. CP Sept 2012/2015 34

BIBLIOGRAPHIE: n n n n Les aide-mémoire du DEI, soins infirmiers I – concepts et théories, démarche de soins et soins généraux, collection IFSI MEMO, Editions Vernazobres-Grego, Paris, 2003 Diagnostics infirmiers, interventions et résultats, Annie Pascal, Eliane Fricon-Valentin, Masson, 1998 Monique Le Bars, Les transmissions dans une recherche de démarche qualité, Objectifs soins, n° 62, novembre 1998 Les essentiels en IFSI, raisonnement, démarche clinique et projet de soins infirmiers, UE 3. 1 et 3. 2, avril 2010 Recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’Etat et à l’exercice de la profession Manuel de certification, version 2, Haute Autorité de santé « écriture infirmière et qualité des soins » document internet « http: //www. serpsy. org/piste_recherche/écrit_inf/anaes_ecriture 2. htlm » Concept du rôle propre infirmier, extrait du mémoire de Sylvie Delon – Ecole des cadres, 1997 – CH MAZAMET (site internet papidoc) CP Sept 2012/2015 35