LES TRANSMISSIONS CIBLEES LES TRANSMISSIONS l Outil l

LES TRANSMISSIONS CIBLEES

LES TRANSMISSIONS l Outil l Pour de communication une description complète de l’état du patient avec un minimum de répétitions.

LES TRANSMISSIONS CIBLEES l Méthode d’organisation, de structuration des informations écrites l Formalisation du raisonnement clinique

OBJECTIFS DES TC l Répondre à l’exigence de qualité des soins selon 4 critères : Ø LISIBILITE = compréhensibilité Ø SECURITE = sûreté Ø CONTINUITE = permanence des soins Ø TRACABILITE = capacité à retrouver l’historique

OBJECTIFS DES TC l Rendre compte d’un professionnalisme infirmier par la rigueur d’écriture du : … raisonnement clinique

CONNAISSANCES PENSEE CRITIQUE OBSERVATIONS RAISONNEMENT JUGEMENT CLINIQUE

RAISONNEMENT CLINIQUE HYPOTHESE INDICE RECUEIL DE DONNEES COMPLEMENTAIRES CONFIRMATION OU NON DE L’HYPOTHESE

LA REGLEMENTATION Code de la santé publique Décret du 29 juillet 2004 Délibération du 15 décembre 2010 Mise à jour le 31/03/2011 Article 53 Tenue du dossier de soins Références ANAES Tenue et contenu du dossier patient Transmissions Loi du 4 mars 2002 Délibération du 3 mai 2005 Information du patient

LA LEGISLATION l Décret de 2004 Exercice de la profession d’infirmier Analyse des soins infirmiers Organisation Réalisation Évaluation Contribution au recueil de données cliniques épidémiologiques 6. Actions de prévention, dépistage, formation et éducation à la santé. 7. Utilisation et gestion du dossier de soins 1. 2. 3. 4. 5.

LA LEGISLATION l Délibération 2010 L’infirmier doit établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient. l L’infirmier, quel que soit son mode d’exercice, doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu’il peut détenir concernant les patients qu’il prend en charge. Lorsqu’il a recours à des procédés informatiques, quel que soit le moyen de stockage des données, il doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel.

LA LEGISLATION Droits du patient l Loi du 4 mars 2002 Accès aux informations de santé détenues par des professionnels et établissements de santé l Délibération du 3 mai 2005 Relative à l’information des usagers du système de santé et à l’accès aux informations médicales personnelles détenues par des professionnels et les établissements de santé.

LA REGLEMENTATION l Les références ANAES (HAS) 1. Conformité du dossier : confidentialité, 2. Présentation de la personne soignée : identification du patient. . . recueil d’informations, besoins, fiche de liaison… 3. Processus de soins : évaluations régulières de l’état 4. Tenue du dossier patient : informations relatives 5. Outil d’évaluation clinique et de la prise en charge… aux soins

INTERET DES TRANSMISSIONS CIBLEES l Noter TOUTES les observations l Suivre L’ÉVOLUTION des problèmes identifiés l Retrouver RAPIDEMENT les éléments essentiels l Mettre en valeur TOUTES les actions soignantes

CARACTERISTIQUES DES T. C. TROIS PARTIES INDISSOCIABLES 1. RECUEIL DE DONNEES 2. DIAGRAMME DE SOINS 3. PARTIE ECRITE CIBLEE EN QUATRE COLONNES Cibles / Données / Actions / Résultats

LE RECUEIL DE DONNEES Selon les 14 besoins de Virginia Henderson l C’est un entretien fait dans les 72 heures maximum qui suivent l’entrée. l

LE DIAGRAMME DE SOINS l C’est la liste des soins répétitifs du service. Exemple : un soin fait = X l C’est la planification individuelle des soins directs réalisés Le diagramme participe à la continuité et à la traçabilité des soins

DIAGRAMME DE SOINS

LES CIBLES l Des problèmes du patient. l Un changement dans l’état du patient l Une préoccupation de la famille. Exemple : DOULEUR

LES CIBLES Elles peuvent être : Des signes de la maladie Des risques (hémorragique, d’escarre…) Des symptômes plus difficilement mesurables (fatigue, inquiétude…)

LES CIBLES l Sont des mots, l Sont des énoncés précis et concis, l Sont des sonnettes d’alarme, l Alertent sur les difficultés comme sur les points positifs

LES DONNEES l Elles précisent la cible l Elles l’expliquent Elles la décrivent Exemples : l type, intensité, localisation, temps

LES ACTIONS l Ce sont les interventions des soignants l Elles relèvent du rôle propre, du rôle prescrit, du rôle en collaboration l Elles relèvent des dimensions du soin : ü Préventive ü Relationnelle ü Éducative ü Technique

LES RÉSULTATS Ils concernent le malade et non les soins l Ils formalisent la réaction du malade aux soins. Ce n’est pas une évaluation du soin.

LES RESULTATS Un résultat peut être : l Positif : problème résolu l Intermédiaire : partiellement résolu l Négatif : problème non résolu Il faut le noter. Sinon, on pense à un défaut de suivi dans la prise en charge du patient.

LES RESULTATS La rigueur dans la recherche de résultats = La garantie d’une prise en charge centrée sur la personne soignée

Les résultats = gage de qualité dans la prise en charge Absence de résultats écrits Défaut de Suivi Manque de rigueur dans la prise en charge

LES MACRO CIBLES C’est une « séquence » ou un « paragraphe » dans le parcours du patient. Exemples : Entrée s Retour de bloc s Changement dans la prise en charge (ex : décision d’un acte médical invasif ou une prise en charge palliative) s Sortie s

LES MACRO CIBLES Synthèse structurée en 5 items : 1. M = Maladie 2. T = Thérapeutique 3. V = Vécu 4. E = Environnement 5. D = Développement Mène Ta Vie En Douceur

LE RESUME DE SOINS INFIRMIERS l On fait un résumé d’hospitalisation sous la forme « M T V E D » l Ce résumé est conservé dans le dossier du patient, au même titre que le courrier médical. Il peut être utilisé par d’autres professionnels de santé dans le cadre du suivi de soins.

CONCLUSION Les transmissions ciblées sont des informations écrites organisées qui sécurisent la prise en charge du patient qui valident la rigueur du travail qui formalisent le raisonnement clinique

En terme juridique CE QUI EST ECRIT, A ETE FAIT