Les sinusites localises Pathologies de continuit sinus maxillaire

Les sinusites localisées Pathologies de continuité: sinus maxillaire / fosse nasale S. ESPINOZA P. HALIMI, E. MNIF, S. COUCHON, C. BADOUAL

Les sinusites localisées

1/ Sinusites localisées: indications de l’imagerie • Clinique: DRS chronique • Interrogatoire: sinusite aiguë? • Pas de complication d’une sinusite aiguë = Pas d’imagerie • Si chronicité ou complication: TDM sans injection • Diagnostic topographique et étiologique • Recherche d’une complication • Recherche d’une pathologie associée

2/ Sinusites localisées Réalisation du scanner des sinus • L’examen débute par l’interrogatoire du patient: – écarter un problème aigu • • • Hélice sans injection Incluant les apex dentaires 100 à 120 k. V 100 m. As DLP max: 300 m. Gy. cm

3/ Sinusites localisées antérieures • Diagnostic topographique en TDM – maxillaire – ethmoïdale antérieure – frontale

3/ Sinusites localisées antérieures • Diagnostic étiologique en TDM – Dentaire: 9 cas sur 10 • Le maxillaire supérieur • La 5 et la 6 le plus souvent • Foyer infectieux: granulome et lyse osseuse, kyste surinfecté • Corps étranger d’origine dentaire • Une suite d’extraction avec communication bucco-sinusienne • Un implant • Une dent fissurée avec ou sans pivot – Confinement: • concha bullosa • hypertrophie bullaire ou cellule de Haller

4/ Sinusites localisées postérieures • Sinusite postérieure: – ethmoïdale postérieure – Sphénoïdale

4/ Sinusites localisées postérieures • Sinusite postérieure: • Clinique trompeuse: – Céphalées – Syndrome méningé

4/ Sinusites localisées postérieures • Sinusite postérieure: • Clinique trompeuse: – Céphalées – Syndrome méningé – Œdème palpébral, – Atteinte des paires crâniennes, paralysie oculomotrice • Complications – Thrombophlébite du sinus caverneux – Abcès intra cérébral

4/ Sinusites localisées postérieures La complication peut être le mode de révélation

4/ Sinusites localisées postérieures • Etiologies • Souvent suite à une infection virale • Facteurs favorisant la rétention – Pathologie de confinement récessus sphéno – ethmoïdal: • déviation septale postérieure, • sténose ostiale post traumatique ou post chirurgicale, • tumeur, polype – Pathologie du mucus • dyskinésie ciliaire • immunodéficience

5/ Sinusites localisées Arguments pour la chronicité • Epaississement des parois osseuses

5/ Sinusites localisées Arguments pour la chronicité • Epaississement des parois osseuses • Modifications de taille

6/ Sinusites localisées Arguments pour une origine fongique Sémiologie TDM typique – – Hyperdensité spontanée Calcifications Parfois densité métallique Épaississement osseux

6/ Sinusites localisées Arguments pour une origine fongique Dr Badoual • Sémiologie TDM typique – Hyperdensité spontanée du comblement sinusien – calcifications – Parfois densité métallique – Épaississement osseux en cadre

Sinusites localisées Sinusite aiguë DRSC Chronique? Non non compliquée: pas d’imagerie Oui TOMODENSITOMETRIE Topographique Fongique Postérieure Etiologique confinement Antérieure Intérêt du Cône Beam? Dose / Artéfacts Cause dentaire RS

Les sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM?

Les sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus 2/ Doute sur une origine fongique 3/ Suspicion de forme fongique grave 4/ Sinusite maxillaire « plus » , tumeurs 5/ Complications PNS et mucocèles

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 2/ Doute sur la nature fongique au scanner En IRM Vide de signal en T 2 Sinus plein en T 1 Sinus plein en TDM Hypersignal T 1 Muqueuse épaisse, irrégulière, abrasée en hypersignal T 2

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 2/ Doute sur la nature fongique au scanner

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 2/ Doute sur la nature fongique au scanner

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave • Sinusite fongique invasive – Filaments mycéliens dans la muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os – Patient immunodéprimé, mais pas uniquement – Pronostic vital

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave • Sinusite fongique invasive – Filaments mycéliens dans la muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os – Patient immunodéprimé, mais pas uniquement – Pronostic vital

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Mucormycose chez un patient diabétique

Dr Badoual

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave • Sinusite fongique érosive – Absence de filaments mycéliens dans les tissus – Destruction par hyperpression mécanique * Sinus sphénoïdal – Evolution clinique plus rapide – Lyse: Canal carotidien ou dorsum – Risque vital thrombose du TB ou de la CI

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave • Sinusite fongique érosive – Absence de filaments mycéliens dans les tissus – Destruction par hyperpression mécanique * Sinus sphénoïdal – Evolution clinique plus rapide – Lyse: Canal carotidien ou dorsum – Risque vital – (thrombose du TB ou de la CI)

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave • Sinusite fongique érosive * Sinus maxillaire – Evolution clinique plus rapide – Lyse de la cloison inter sinuso-nasale – Développement fosse nasale homolatérale

Les sinusites maxillaires « plus »

Pathologie de continuité sinus maxillaire / fosse nasale • Définit les sinusites maxillaires « plus » • • Comblement +/- complet du sinus maxillaire Débordant dans la fosse nasale homolatérale Avec sinusite ethmoïdale antérieure voire postérieure Avec refoulement des cloisons osseuses, voire destruction

Sinusite maxillaire « plus » • 4 étiologies principales: – Aspergillome – Papillome inversé – Polype de Killian – Pyocèle Indication d’une IRM à visée étiologique

IRM: technique • • Séquences en T 1 Séquences en T 2 (sans Fat Sat) Séquences en T 1 – gadolinium – avec saturation du signal de la graisse Plan axial, coronal +/-sagittal

1/ Polype, polype antro-choanal

Polype infiltration éosinophiles Dr Badoual Polype chorion oedémateux Polype Epithélium respiratoire

Polype en IRM T 1 : hyposignal T 2 : hypersignal liquidien PDC superficielle

2/ Papillome inversé

• Papillome inversé en IRM • T 1 : Signal intermédiaire • T 2 : hyposignal ou intermédiaire – < liquide et muqueuse – bonne différenciation tumeur - muqueuse • Gadolimium : PDC – intense que la muqueuse (Nle ou hyperplasique), discrètement hétérogène • Signal PI = signal tumeur maligne +/- aspect cérébriforme – Nécrose : malignité

2/ Papillome inversé Prolifération épithéliale endophytique dans le stroma respectant la membrane basale Dr Badoual

2/ Papillome inversé • 80 % des tumeurs sinusiennes • H > F, 40 à 60 ans • 3 particularités – Localement agressive – Récidive locale – Transformation maligne - association carcinome épidermoïde : 4 à 25% (sujet âgé) • Etiologie virale – HPV 11

2/ Papillome inversé Lésions inflammatoires associées • • Polype(s) Hyperplasie muqueuse Rétention Impactions mucoïdes T 2

2/ Papillome inversé Traitement initial • La tumeur ne doit pas être considérée comme une tumeur bénigne • La chirurgie initiale doit être la plus complète possible • Nécessité d’un bon bilan : adapter la voie d’abord – Localisations et extensions – TDM: os et sinuso-navigation – IRM: caractérisation et extensions

3/ Pyocèle

Pyocèle en IRM • Effet de masse unidirectionnel zone de faiblesse: cloison – Aspect « en doigt de gant » – Déformation osseuse (cornet, palais osseux, cloisonnement) – Enroulement autour d’un cornet • Signal variable en T 1 • Hyposignal T 2: aspect spumeux • Après injection: – Aspect de double paroi – Muqueuse +/- oedémateuse – « Coque » de la pyocèle: PC épaisse, avec micro-abcès

3/ Pyocèle • Pathologie fréquente • Nécessité d’un traitement spécifique • • Rétention purulente chronicisée Paroi propre Traitement médical : inefficace Chirurgie: débridement, drainage des rétentions purulentes, consistance parfois mastic; requiert nettoyage large • Pas de symptomatologie aiguë – Au contraire, DRSC

Conclusions

1/ Sinusite aiguë en TDM • Diagnostic erroné • Sans rapport avec état de base des sinus – PNS – Tumeur • Générer des examens inutiles – IRM • Inquiétude du patient Sinusite aiguë non compliquée: pas d’imagerie

Conclusions TDM : IRM si : le scanner est évocateur 1/ En dehors des poussées 1/ de sinusite compliquée 2/ Diagnostic des sinusites 2/ de sinusite fongique 3/ de sinusite fongique grave localisées – érosive • Topographique – invasive • Étiologique 4/ de sinusite maxillaire «plus» • Complications A visée étiologique – PPP A