LES PLAIES CORNOSCLRALES Introduction n n n n

LES PLAIES CORNÉOSCLÉRALES

Introduction : n n n n Les PCS sont fréquents Cause de morbidité oculaire Sujets jeunes +++ Traumatismes perforants +++ Rarement contusion (yeux fragilisés) Pronostic dépend +ieurs facteurs TTT chirurgical +++: – Restaurer anatomie – Eviter complications : infection +++

Epidémiologie n 10 % trauma oculaires intéressent la cornée & sclère. n Hommes plus touchés (≈ 80%) n Sujet jeune : + 54% > 40 ans

Mécanismes n Traumatisme perforant +++ – Projectiles grande vitesse. – Impact objets tranchants. n Contusion sévère rupture globe – Cornée : sujet âgé – Sclère +++

Causes n Agressions de + en + fréquentes ; n AVP: éclat pare-brise +++ n Accidents de jeux : Enfant +++ n Accidents du travail : CEIO +++ n Accidents domestiques ou de bricolage ; n Accidents de sport. n Accidents de guerre : plaies + CEIO Xples

Evaluation clinique - interrogatoire n Histoire du traumatisme : – Circonstances – Agent traumatisant – Corps étranger ? n ATCD : – Pathologie ou chirurgie ophtalmo – Pathologie générale - TTT médical n Heure dernier repas ?

Examen général n Eliminer atteinte extra-oculaire n Pronostic vital ? n TTT ophtalmo secondairement n Stabilisation état général

Examen oculaire n Pas toujours facile n Examen minutieux & méthodique n Eviter pression sur globe +++ n Examen externe : éclairage direct – Scalpe, face, tissus périorbitaires, paupières – Œdème palpébral blépharostat – écarteurs de Desmarres

Examen oculaire (suite) n AV : – Eval. fonction visuelle – Pronostic fonctionnel n Examen à LAF : – Paupières : plaies, sections BL, arrachement – Conjonctive : culs-de-sac ++ § Plaie – CE § Chémosis hémorragique : plaie sclérale ?

Examen oculaire (suite) n Cornée : – Fente fine oblique petite plaie coaptée – Vérifier étanchéité / Seidel – Plaie transfixiante ± hernie iris ± CE ± vitré § Noter aspect , étendue, extension sclérale ? – Perte substance rare TTT difficile – Fragment ou lambeau à conserver

Examen oculaire (suite) Sclère : recher une plaie – Sous plaie conj ou à distance – Signes indirectes : conjonctive bombante uvée sous-conj – chémosis n Chambre antérieure : – Conservée = plaie auto-étanche – Profonde : plaie sclérale, luxation post. cristal. – Svt étroite + plaie transf. ± Cat. Intumescente – Hyphéma, masses ± vitré, CE, hypopion n

Examen oculaire (suite) Iris : – Intact – Perforation : CEIO +++ – Ruptures sphinctériennes – Iridodialyse – Hernié : déchiqueté, dévitalisé, épithélialisé n Examen segment post : si possible – Etat vitré – Etat rétine n

Explorations radiologiques n Rx standard : – CE radio opaque – Lésions orbitaires associées n TDM : – Suspicion CEIO : siège, taille, nature ? – Lésions os, orbitaires & extra orbitaires associées n Echographie : – C. I plaie ouverte +++ – Post-opératoire – Suspicion CEIO non visible à TDM n IRM : peu performante

Préparation à la chirurgie M. E. P coque protectrice n Antibioprophylaxie : large spectre - IV n – Systématique, adaptée contexte trauma – Association : Céphalo ou Vanco et/ou Quinolone (Gram +) + Aminoside (gram -) – Si CE végétal Clindamycine (Bacillus +++) n Prélèvements : infection +++ – Berges plaie, tissus herniés, CE extrait, P. intraoculaires n S. A. T +++

Préparation à la chirurgie (suite) n Chirurgie en urgence n Chirurgie différée : – Non disponibilité matériel adéquat – Chirurgien expérimenté (vitré – rétine) n Anesthésie : – A. G : +++ – Topique : petite plaie adulte coopérant n Minimiser manipulations +++

Réparation plaies cornée n Buts : – Parage de la plaie – Repositionnement tissus herniés – Ablation matériel cristallinien et vitré prolabé – Restaurer l’anatomie – Assurer l’étanchéité de la plaie

Réparation plaies cornée (suite) n Plaie non transfixiante : – Berges coaptées collyre ATB + occlusion – Plaie instable lentille thérapeutique – mauvais affrontement berges suture n Plaie transfixiante auto étanche : – Enfant : suture – Si berges coaptées + BCA lentille thérapeutique – 24 h contrôle, si Seidel+ & CA suture

Réparation plaies cornée (suite) n Plaie simple : – Suture sans manipulation dans CA n Plaie non étanche : – SVE : hyaluronate +++ § Par plaie ou paracentèse (à 90°) § Approfondissement CA, tamponnement § Protection endoth. , iris & cristallin – Sutures temporaires superficielles

Réparation plaies cornée (sutures) Nylon 10 -0, 11 -0 (centre) n Méthode + simple : n – – – Points séparés Equidistants 90% prof. Stroma Long = 1, 5 mm Coupés court & enfouis

Réparation plaies cornée (sutures) n n n Sutures petites superf. baillance berge Post. Sutures transfixiantes pénétration de microorganismes dans l’œil. Sutures non équid. chevauchement Plaie oblique sutures équid / berge Post Plaie irrég. oedématiée larges points

Réparation plaies cornée (sutures) n Plaie passant par l’axe visuel : – Sutures de part et d’autre – Sinon, Sutures petites superf. – Méthode « non touch » n Rowsey et Hays : sutures périph. longues, prof. et relat. Serrées + sutures petites superf centrales restaurer forme cambrée centre cornée.

Réparation plaies cornée (sutures) n Plaies irrégulières ou arciformes : – Sutures pour éviter translation transverse des berges. – Portions verticales puis obliques moins de sutures Plaies linéaires : surjet peut être utilisé. n Plaie étoilée ± perte subst. : difficiles n – Points séparés multiples – Sutures en pont – Si pas d’étanchéité colle biologique ou greffe lamellaire

Réparation plaies cornée n Plaie avec hernie de l’uvée : – Inspection, nettoyage (fibrine, débris, CE) – Excision écono. Iris dévitalisé déchiqueté § Sans traction, au raz cornée – Ablation épithélialisation – Libération puis réintégration § SVE, spatule ou canule (paracentèse) – Incarcération minime : myosis ou mydriase

Réparation plaies cornée n Plaie + lésion cristallin : – Chir cristallin rarement initiale – Cat. Rompue + masses en CA n Plaie + incarcération vitré : – Vitré saisi à l’éponge & coupé au raz cornée – Désincarcération à la spatule (paracentèse) – Vitrectomie si possible ± chirurgie cristallin.

Réparation plaies cornéosclérales n Suture portion limbique puis cornéenne n Explorer portion sclérale : – Péritomie localisée ou 360° (4 quadrants) – Dissection douce + hémostase – Loupes ou microscope ? – Berges souvent enroulées – Vitréctomie à l’éponge ou vitréotome – Réintégration uvée : pas d’excision +++

Réparation plaie sclérale n Sutures : – Points séparés – Fil non résorbable : nylon ou soie – ou Polyglactine 7 -0 – de proche en proche (avec dissection)

Réparation plaie sclérale (suite) n Si plaie intéresse insertion musculaire : – Muscle Chargé puis écarté (aide) – Suture difficile désinsertion musculaire n Plaie très postérieures : – Suture jusqu’à limite visibilité reste laissé, temponé par tissus orbitaires

Cas particuliers n Plaies avec perte substance : – Si minime suture sous tension (astigmatisme) – Si importante greffe plaine épaisseur ou lamellaire – Kératoplastie transfixiante rarement urgente n Plaies irréparables : – Toujours conserver globe +++ – Réparation impossible éviscération – Consentement patient obligatoire (préop)

Prise en charge postopératoire n ATB générale poursuivie 4 à 5 j n Collyres ATB fortifiés si haut risque infectieux ou endophtalmie n Corticoïdes topiques ± voie générale n Bilan des lésions associées (SP +++) n Gestion des complications n Réhabilitation visuelle (urgente jeune enfant)

Prise en charge postopératoire n Ablation des fils cornéens – Cicatrisation satisfaisante. – Précoce chez l’enfant. – Appel vasculaire cornéen. – Sutures proches du limbe. – Sutures lâches. – Suture infectée ou abcédée. – Gestion de l’astigmatisme (topographie).

Pronostic Dépend : sévérité Trauma, siège plaies, lésions associées & qualité prise en charge. n Mauvais pronostic : n n – – Plaies étendues, intéressant axe visuel Plaies + endophtalmie (CEIO, négligées) Délabrement globe Plaies + atteinte SP – – – Petites plaies Epargne axe visuel Sans lésions associées Bon pronostic :

Conclusion n PCS assez fréquentes n Prise en charge – Bonne évaluation – TTT rapide et adapté – Réhabilitation n Pronostic réservé bon nombre de cas n Prophylaxie traumatismes oculaires +++