LES PERTES DE CONNAISSANCES BREVES AVEC RECUPERATION SPONTANEE

LES PERTES DE CONNAISSANCES BREVES AVEC RECUPERATION SPONTANEE Diagnostic et diagnostic différentiel n les syncopes les épilepsies la cataplexie : perte de tonus mais sans perte de n l’hyperventilation : rarement accompagnée de perte de n les vertiges : troubles du tonus mais sans perte de n la drop attack : perte de tonus mais sans perte de n la migraine basilaire : troubles de conscience dans un n les troubles psychogènes : crises non épileptiques n n conscience connaissance conscience contexte de migraine avec aura « pseudo crise » , panique, bouffée d’angoisse, hystérie

IMPORTANCE DU PROBLEME n n n Les syncopes constitue 3 % des appels urgents. Elles sont beaucoup plus fréquentes chez l’enfant (50 %) que chez l’adulte (7 %). Souvent bénignes, elles entraînent cependant des blessures sévères dans 16 -36 % des cas. Si la syncope est d’origine cardiaque, elle annonce une mortalité de plus de 50 % à 5 ans. 30 % des patients référés pour épilepsie souffrent de syncopes.

PEU D’UTILITE n n n Avant l’incident : Etourdissement, Paresthésies. Activite: assis, debout, autre. Après l’incident : Perte urine, Lésion traumatique, Céphalées ( Hém. méningée !!!!). Le taux de prolactine augmente après une crise d’épilepsie mais aussi près une syncope. Timing: matin, autre. Antécédent de commotion, de trauma néonatal, de convulsion fébrile, de syncope

SYMPTOMES LE DIAGNOSTIC DU NEJM perte de connaissance (PC) après douleur inattendue, peur, tableau visuel déplaisant 1 vasovagal PC après station debout prolongée au garde à vous 2 vasovagal (dd avec 7) PC chez athlète entrainé après l’effort 3 vasovagal PC pendant ou paprès miction, toux, défécation, déglutition 4 syncope de situation PC accompagnée de douleur faciale ou pharyngée violente 5 névralgie du trijumeau ou du glosso-pharyngien PC lors d’une rotation brusque mais limitée de la tête 6 sinus carotidien PC immédiatement au lever 7 orthostatique (dd avec 2) PC chez un patient qui prend des médications qui allongent le QT ou bradycardie ou de l’orthostatisme 8 syncope médicamenteuse

PC avec céphalées 9 migraine, épilepsie, hém. méningée PC avec vertiges, dysarthrie, diplopie 10 TIA, migraine basilaire PC lors d’un exercise du bras gauche 11 vol sous-clavier PC suivie de confusion, avec PC de plus de 5 minutes 12 épilepsie PC et différence de pression aux 2 bras 13 vol ou dissection aorte PC avec souffle cardiaque survenant au changement de position 14 myxome ou thrombus atrial PC pendant un exercice 15 sténose AO, HT pulmonaire, sténose mitrale, cardiomyopath. PC chez un patient avec histoire familliale de mort subite 16 QT syndrome PC brève sans prodrome avec histoire de cardiopathie 17 arythmie PC avec plainte somatique, débutant en décubitus et avec état cardiaque normal 18 Psychiatrique

CAS CLINIQUES Pertes de Connaissances brèves

Cas clinique n° 1 Lors d ’une soirée hivernale bien arrosée, cet homme de 45 ans, bon vivant, ressent des nausées alors qu ’il est attablé devant son dessert. Il n ’est pas ivre mais simplement un peu désinhibé. Comme les nausées s ’accentuent, il sort de l ’établissement et s ’améliore. Il se rappelle avoir ressenti le besoin d ’uriner. On le retrouve 10 minutes plus tard, endormi, éveillable, capable de reconnaître ses amis. Il existe une plaie de la pointe de la langue et une plaie frontale avec hématome sous cutané.

Une seule proposition correcte même si elle n ’explique pas tout 1. Epilepsie car il a eu une perte de connaissance avec perte d ’urine non vue par témoin il y a dix ans. 2. Syncope initiale exclue car il est encore endormi après 10 ’ 3. Syncope exclue à cause de la morsure de la langue 4. Commotion possible 5. Syncope vagale exclue car les nausées se sont améliorées Q

PATIENT 1 Lors d ’une soirée hivernale bien arrosée, cet homme de 45 ans, bon vivant, ressent des nausées alors qu ’il est attablé devant son dessert. Il n ’est pas ivre mais simplement un peu désinhibé. Comme les nausées s ’accentuent, il sort de l ’établissement et s ’améliore. Il se rappelle avoir ressenti le besoin d ’uriner. On le retrouve 10 minutes plus tard, endormi, éveillable, capable de reconnaître ses amis. Il existe une plaie de la pointe de la langue et une plaie frontale avec hématome sous cutané. La seule proposition correcte même si elle n ’explique pas tout: 1) Epilepsie car il a eu une perte de connaissance avec perte d ’urine non vue par témoin il y a 10 ans. 2) Syncope initiale exclue car il est encore endormi après 10 minutes. 3) Syncope exclue à cause de la morsure de langue 4) Commotion possible. 5) Syncope vagale exclue car les nausées se sont améliorées.

Cas clinique n° 2 Ce patient de 75 ans est resté vert et apprécie des week-ends dans de petits hôtels avec son amie. Juste après un rapport sexuel en fin d ’après midi, il se précipite dans la salle de bain sans rien dire. Il revient dans la chambre après 2 minutes, blème et perd connaissance pendant quelques secondes. Son teint est cadavérique à ce moment mais il reconnaît son amie………………. . (suite)

Cas clinique n° 2 Il la questionne à propos de ce qui s ’est passé depuis le repas de midi. Il paraît se satisfaire de la réponse de sa compagne mais repose inlassablement les mêmes questions toutes les 30 secondes et paraît chaque fois se satisfaire des réponses pendant quelques secondes. Cela durera jusque 22 heures. Le patient est d ’emblée rassuré par l ’arrivée de son fils vers 20 heures.

Une seule proposition correcte même si elle n ’explique pas tout 1. Syncope : le patient a présenté, il y a dix ans une lipothymie lors d ’une défécation. 2. Ictus amnésique épileptique 3. Aphasie 4. Absence Petit Mal 5. Simulation pour expliquer ses faibles performances Q

PATIENT 2 Ce patient de 75 ans est resté vert et apprécie des WE dans de petits hôtels avec son amie. Juste après un rapport sexuel en fin d ’après midi, il se précipite dans la salle de bain sans rien dire. Il revient dans la chambre après 2 minutes, blême et perd connaissance pendant quelques secondes. Son teint est cadavérique à ce moment mais il reconnaît son amie. Il la questionne à propos de ce qui s ’est passé depuis le repas de midi. Il paraît se satisfaire de la réponse de sa compagne mais repose inlassablement les mêmes questions toutes les 30 secondes et paraît chaque fois se satisfaire des réponses pendant quelques secondes Ce là durera jusqu ’à 22 heures. Le patient est d ’emblée rassuré par l ’arrivée de son fils vers 20 heures. La seule proposition correcte même si elle n ’explique pas tout: 1) Syncope : le patient a présenté, il y a 10 ans une lipothymie lors d ’une défécation. 2) Ictus amnésique épileptique 3) Aphasie 4) Absence Petit Mal 5) Simulation pour expliquer ses faibles performances.

Cas clinique n° 3 Vous surveillez un patient victime d ’une hémorragie digestive aiguë. Il existe des lipothymies, une tachycardie, une hypotension artérielle. Soudain, le patient devient bradycarde et reste lipothymique.

Une seule proposition correcte même si elle n ’explique pas tout 1. L ’hémorragie est stoppée 2. Il s ’agit d ’un réflexe du sinus carotidien 3. Cela est survenu car le malade s ’est levé 4. Il s ’agit d ’un signe de souffrance cérébrale 5. Il s ’agit d ’un réflexe des mécanorécepteurs myocardiques Q

PATIENT 3 Vous surveillez un patient victime d ’une hémorragie digestive aigue. Il existe des lipothymies, une tachycardie, une hypotension artérielle. Soudain, le patient devient bradycarde et reste lipothymique. La seule proposition correcte même si elle n ’explique pas tout : 1) L ’hémorragie est stoppée. 2) Il s ’agit d ’un réflexe du sinus carotidien. 3) Cela est survenu car le malade s ’est levé 4) Il s ’agit d ’un signe de souffrance cérébrale. 5) Il s ’agit d ’un réflexe des mécanorécepteurs myocardiques.

Cas clinique n° 4 Les voisins de Monsieur X vous appellent car ils ont entendu un grand bruit. Arrivés dans l ’appartement de X, ils observent une phase clonique généralisée puis un coma post-critique de 15 minutes. Quand vous arrivez, X vous parle, vous reconnaît et présente une faiblesse de l ’hémicorps droit touchant le membre supérieur. Vous repassez 5 heures après et tout est normal. Aucun problème cardiologique et le duplex des carotides est normal.

L ’affection initiale la plus probable 1. Un accident vasculaire ischémique transitoire 2. Une épilepsie focale psychomotrice 3. Une épilepsie focale motrice secondairement généralisée 4. Un AVC définitif 5. Une migraine accompagnée Q

PATIENT 4 Les voisins de Mr X vous appellent car ils ont entendu un grand bruit. Arrivés dans l ’appartement de X, ils observent une phase clonique généralisée puis un coma post-critique de 15 minutes. Quand vous arrivez, X vous parle, vous reconnaît et présente une faiblesse de l ’hémicorps droit touchant le membre supérieur. Vous repassez 5 heures après et tout est normal. Aucun problème cardiologique et le Duplex des carotides est normal L ’affection initiale la plus probable: 1) Un accident vasculaire ischémique transitoire 2) Une épilepsie focale psychomotrice 3) Une épilepsie focale motrice secondairement généralisée 4) Un AVC définitif 5) Une migraine accompagnée

Cas clinique n° 5 Ce jeune joueur de football avait beaucoup d ’avenir. Parfois cependant, alors qu ’il jouait en défense, il ressentait une sensation soudaine de « jambes coupées » en voyant les attaquants adverses déferlés vers lui. Un jour au moment où son équipe a marqué un goal, sous l ’effet de l ’émotion, ses jambes se sont dérobées sous lui pendant 30 secondes. Il a pu rejouer de suite mais les incidents se sont répétés.

Le diagnostic le plus probable 1. Cataplexie 2. Catalepsie 3. Catatonie 4. Drop attaque 5. Crise d ’épilepsie atonique Q

PATIENT 5 Ce jeune joueur de foot avait beaucoup d ’avenir. Parfois cependant, alors qu ’il jouait en défense, il ressentait une sensation soudaine de « jambes coupées » en voyant les attaquants adverses déferler vers lui. Un jour au moment où son équipe a marqué un goal, sous l ’effet de l ’émotion, ses jambes se sont dérobées sous lui pendant 30 secondes. Il a pu rejouer de suite mais les incidents se sont répétés Le diagnostic le plus probable : 1) Cataplexie. 2) Catalepsie. 3) Catatonie. 4) Drop attaque 5) Crise épilepsie atonique.

Cas clinique n° 6 Cette jeune femme de 35 ans souffre certainement de crises de Grand Mal. Depuis 1 an, sous l ’effet d ’émotions et de disputes avec l ’entourage, elle présente en plus des trouble de conscience brutaux avec atonie complète qui durent 4 heures. Pendant ces 4 heures, elle paraît confuse et ne se rappelle pas tout ce qu ’on lui dit. Elle ne répond que de manière occasionnelle aux sollicitations manuelles que par secousses d ’allure clonique du bras gauche.

Le diagnostic le plus probable 1. Pseudo-crise et crise épileptique 2. Crises atoniques 3. Syncope 4. Drop attaque 5. Ictus amnésique Q

PATIENT 6 Cette jeune femme de 35 ans souffre certainement de crises de Grand Mal. Depuis 1 an , sous l ’effet d ’émotions et de disputes avec l ’entourage, elle présente en plus des troubles de conscience brutaux avec atonie complète qui durent 4 heures. Pendant ces 4 heures , elle paraît confuse et ne se rappelle pas tout ce qu ’on lui dit. Elle ne répond que de manière occasionnelle aux sollicitations manuelles que par des secousses d ’allure clonique du bras gauche. Le diagnostic le plus probable : 1) Pseudo-crise et crise épileptique 2) Crises atoniques 3) Drop attaque 4) Syncope 5) Ictus amnésique

Cas clinique n° 7 Cette très sérieuse enseignante en math de 50 ans n ’est plus elle même depuis 3 jours. Elle « brûle » de temps en temps les feux rouges, oublie des heures de cours, s ’arrête parfois au milieu de son discours. Elle reconnaît bien son entourage mais a parfois le discours pâteux. Son mari et sa directrice se sont bien assurés qu ’elle ne buvait pas et ne prenait aucune drogue. On s ’inquiète car ce tableau est constant. Elle n ’a comme antécédent que du Petit Mal dans l ’enfance, mais tout cela a été vite guéri vers 18 ans.

Le diagnostic le plus vraisemblable 1. Alcoolisme caché 2. Alzheimer 3. EBS 4. Démence fronto-temporale 5. Etat de Mal de Petit Mal de l ’adulte Q

PATIENT 7 Cette très sérieuse enseignante en math de 50 ans n ’est plus elle même de puis 3 jours. Elle « brûle » de temps en temps les feux rouges, oublie des heures de cours, s ’arrête parfois au milieu de son discours. Elle reconnaît bien son entourage mais a parfois le discours pâteux. Son mari et sa directrice se sont bien assurés qu ’elle ne buvait pas et ne prenait aucune drogue. On s ’inquiète car ce tableau est constant. Elle n ’a comme antécédent que du Petit Mal dans l ’enfance, mais tout cela a été vite guéri vers 18 ans. Le diagnostic le plus vraisemblable : 1) Alcoolisme caché 2) Alzheimer 3) EBS 4) démence fronto-temporale 5) Etat de Mal de Petit Mal de l ’adulte

Cas clinique n° 8 Le fils de votre voisin est difficile. Il fait de longues virées le week-end. Sa mère le trouve caractériel car parfois au petit déjeuner il casse des objets à la suite de mouvements brusques des bras dont il est conscient mais qui l ’étonnent. On vous appelle un dimanche à midi à la suite d ’une crise d ’allure convulsive généralisée, comme le faisait le grand père chez qui l ’épilepsie n ’était pas évoquée.

Le diagnostic le plus probable 1. Ce n ’est pas une épilepsie car il n ’y a pas de perte de connaissance dans les incidents matinaux 2. Les mouvements matinaux ne sont pas épileptiques 3. Epilepsie myoclonique juvénile de Janz 4. Epilepsie éthylique 5. Epilepsie de sevrage éthylique Q

PATIENT 8 Le fils de votre voisin est difficile. Il fait de longues virées le WE. Sa mère le trouve caractériel car parfois au petit déjeuner il casse des objets à la suite de mouvements brusques des bras dont il est conscient mais qui l ’étonnent. On vous appelle un dimanche à midi à la suite d ’une crise d ’allure convulsive généralisée, comme le faisait le grand père chez qui l ’épilepsie n ’était pas évoquée. Le diagnostic le plus probable : 1) Ce n ’est pas une épilepsie car il n ’y a pas de perte de connaissance dans les incidents matinaux 2) Les mouvements matinaux ne sont pas épileptiques 3) Epilepsie myoclonique juvénile de Janz 4) Epilepsie éthylique 5) Epilepsie de sevrage éthylique

Cas clinique n° 9 Cette jeune femme se sent délaissée par son mari qui rentre chaque jour très tard. Elle passe ses longues soirées hivernales au coin du feu de bois. Isolée, elle se plaint de céphalées diffuses modérées et de lipothymies se développant au cours de ses longues veillées. Enfin le mari a pu se libérer un long week-end. En fin de soirée, ils développent ensemble des céphalées, des lipothymies et le mari perd connaissance après avoir vomi.

C ’était en fait 1. Hypoglycémie 2. Migraines communes 3. Intoxication aux champignons 4. CO 5. Carence affective réciproque Q

PATIENTE 9 Cette jeune femme se sent délaissée de son mari qui rentre chaque jour très tard. Elle passe seule ses longues soirées hivernales au coin du feu de bois. Isolée, elle se plaint de céphalées diffuses modérées et de lipothymies se développant au cours de ses longues veillées. La psychothérapie et les psychotropes ne l ’aident pas. Enfin le mari a pu se libérer un long WE. En fin de soirée, ils développent ensemble des céphalées, des lipothymies et le mari perd connaissance après avoir vomi. C ’était en fait : 1) hypoglycémie 2) migraines communes 3) intoxication champignons 4) CO 5) carence affective réciproque

Cas clinique n° 10 Des témoins émotifs vous racontent ce qu ’ils ont observé chez un patient qui a perdu connaissance. Leurs explications sont confuses, contradictoires mais tous s ’accordent sur le fait que le patient avait les yeux ouverts pendant la perte de connaissance.

Cela implique une seule des conclusions suivantes 1. Qu ’il s ’agit certainement d ’une syncope 2. Qu ’il ne peut s ’agir d ’une syncope 3. Qu ’il ne peut s ’agir d ’une crise de Grand Mal 4. Qu ’il ne peut s ’agir ni d ’une syncope ni d ’un grand mal 5. Qu ’il peut s ’agir d ’un Grand Mal Q

PATIENT 10 Des témoins émotifs vous racontent ce qu ’ils ont observé chez un patient qui a perdu connaissance. Leurs explications sont confuses, contradictoires mais tous s ’accordent sur le fait que le patient avait les yeux ouverts pendant la perte de connaissance. Cela implique une seule des conclusions suivantes: 1) qu ’il s ’agit certainement d ’une syncope. 2) qu ’il ne peut s ’agir d ’une syncope. 3) qu ’il ne peut s ’agir d ’une crise de Grand Mal. 4) qu ’il ne peut s ’agir ni d ’une syncope ni d ’un Grand Mal. 5) qu ’il peut s ’agir d ’un Grand Mal.