LES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE Les Hypolipmiants Les anti

LES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE Les Hypolipémiants Les anti – agrégants plaquettaires Les fibrinolytiques 3ème Partie Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND 1

LES HYPOLIPEMIANTS Généralités Les lipides sanguins (cholestérol, triglycérides, phospholipides) sont des molécules insolubles qui sont transportés dans le sang sous forme de lipoprotéines (hydrosolubles) Par ordre croissant de densité, on distingue 4 types de lipoprotéines: n Les chylomicrons n Les VLDL (very low density lipoprotein) n Les LDL (low density lipoprotein) n Les HDL (high density lipoprotein) 2

LES HYPOLIPEMIANTS Le cholestérol est une substance organique qui entre dans la constitution de lipoprotéines. Le cholestérol a deux origines : n l’alimentation n la synthèse endogène grâce à une enzyme clé: l’HMG – Co. A réductase (l’hydroxy-méthyl glutaryl coenzyme A réductase) 3

LES HYPOLIPEMIANTS Chylomicrons (synthétisés dans l’intestin, riches en triglycérides) VLDL (synthétisés dans le foie, riches en triglycérides) Lipoprotéine - lipase LDL Riches en cholestérol HDL Riches en cholestérol 4

LES HYPOLIPEMIANTS En pathologie, ce sont surtout le cholestérol et les Triglycérides qui sont responsables de la formation des plaques d’athéromes =l’athérosclérose (dépôt lipidique dans les vaisseaux sanguins) entrainant une augmentation de survenue d’accidents cardiovasculaires et de complications extra cardiaques (diabète, hypertension artérielle, Dysthyroïdie) 5

LES HYPOLIPEMIANTS Les dyslipidémies se définissent comme des augmentations des taux plasmatiques des lipides (Triglycérides) et des lipoprotéines (HDL-Cholestérol, LDL-Cholestérol). On distingue: - Les hypercholestérolémies pures: LDLcholestérol - Les hyperlipidémies mixtes: Triglycérides, LDLcholestérol - Les hypertriglycéridémies pures: Triglycérides 6

LES HYPOLIPEMIANTS La stratégie thérapeutique des dyslipidémies à adopter serait : - De diminuer les taux plasmatiques du « mauvais cholestérol » le LDL-chlostérol par des médicaments; à l’inverse le « bon cholestérol » est un facteur protecteur. - De suivre des mesures hygiéno-diététiques pouvant à long terme corriger la dyslipidémie 7

LES HYPOLIPEMIANTS Définition - Classification des hypolipémiants Les hypolipémiants sont des médicaments capables de diminuer la concentration sanguine en Lipides. Il existe 2 catégories d’hypolipémiants: n Ceux qui vont diminuer l’absorption intestinale du cholestérol - La colestyramine QUESTRAN Il abaisse le taux de LDL- cholestérol de 30% et peut être associé aux fibrates ou aux statines pour des baisses plus importantes 8

LES HYPOLIPEMIANTS n Ceux qui vont agir sur la synthèse ou sur le catabolisme des lipoprotéines - Les fibrates: diminuent surtout les triglycérides (30 à 60%) et moins les LDLcholestérol (6 à 15%) - Les inhibiteurs de l’HMG – Co. A réductase, ils vont principalement diminuer la synthèse du cholestérol 9

PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS DCI/Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Contreindications Colestyramine QUESTRAN Sachets AD/ ENF : 3 à 6 sachets par jour Troubles digestifs (constipation, douleurs abdominales, météorisme) Constipation chronique sévère Malabsorption de certaines vitamines liposolubles: A, D, E et K Obstruction complète des voies biliaires 10

PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les fibrates Posologies usuelles Effets indésirables Contreindications Fénofibrate LIPANTHYL Gélule à 67 mg AD: 2 à 4 gélules/jour en 1 à 3 prises aux repas ENF > 10 ans : 5 mg/kg/jour au maximum Élévation des transaminases Insuffisance rénale et hépatique sévère Comp LP 160 mg Ciprofibrate LIPANOR Gélule à 100 mg 160 mg/jour en 1 seule prise au repas Crampes musculaires Réactions cutanées allergiques Hypersensibilité au produit Grossesse Allaitement 100 mg/jour en 1 seule prise au repas 11

PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les fibrates Posologies usuelles Effets indésirables Contreindications Gemfibrozil LIPUR (réservé aux patients à haut risque cardiovasculaire) AD : 900 mg/jour en une seule prise à un repas Idem fibrates Comp à 450 mg 12

PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les Statines Posologies usuelles Effets indésirables Contreindications Simvastatine ZOCOR , LODALES Comp. Sec. 5 – 20 – 40 mg 5 à 10 mg/jour pendant 4 à 6 semaines, puis si besoin augmenter palier de 5 mg toutes les 4 semaines Dose maxi = 40 mg, exceptionnellement 80 mg/jour en 2 prises par jour Troubles digestifs mineurs Grossesse, Allaitement (par précaution) Pravastatine VASTEN, ELISOR Comp sec 20 - 40 mg 10 mg/jour pendant 4 à 6 semaines, puis si besoin augmenter palier de 10 mg toutes les 4 semaines Dose maxi = 40 mg/jour Elévation des transaminases Atteintes musculaires Élévation des transaminases significative Myopathies Polynévrites Insuffisance rénale sévère 13

PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS Les Statines Posologies usuelles Effets indésirables Contreindications Atorvastatine TAHOR Comp 10 – 20 – 40 – 80 mg 10 mg/jour pendant 4 semaines, puis si besoin augmenter palier de 10 mg toutes les 4 semaines Dose maxi = 80 mg/jour Idem Statines Rosuvastatine CRESTOR Comp 10 – 20 mg 10 mg/jour pendant 4 semaines, puis si besoin 20 mg/jour Dose maxi = 40 mg/jour 14

PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (ASSOCIATIONS DECONSEILLEES) Terme 1 Terme 2 Remarques Colestyramine Antivitamines K, digitaliques, Tétracyclines, phénobarbital, aspirine, Contraceptifs oraux Malabsorption digestive de ces médicaments Fibrates Statines Fibrates (en association) Risque de myolyse Statines Fibrates AVK Inibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) Jus de pamplemousse Macrolides Baisse de l’efficacité de ces produits 15

SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION n Le diagnostic de la dyslipidémie et ↳Taux normal : < 1. 60 g/l son traitement sont basés sur le taux sanguin de LDL –cholestérol n n Devant un taux ( 3 g/l) il est nécessaire de vérifier si l’augmentation n’est pas liée au HDL- cholestérol ↳ Le rôle protecteur du HDL-cholestérol pourrait soustraire le patient à un risque athéromateux Un traitement médicamenteux est ↳ Ce taux représente un risque de envisagé lorsque le taux de LDL est cardiopathie ischémique non négligeable > à 2. 20 g/l Le colestyramine entrave l’absorption digestive de nombreux ↳ Ces médicaments doivent être pris 1 médicaments (Antivitamines K, heure avant ou 4 heures après le digitaliques, Tétracyclines, colestyramine phénobarbital, aspirine Eviter l’association Statine-fibrate ↳ Risque de myolyse 16

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE n Un délai d’au moins 1 mois (jusqu’à 3 mois) est nécessaire avant d’effectuer un dosage de LDL cholestérol lors de prescription de fibrates ou de statines. Un contrôle biologique annuel est motivé une fois l’objectif thérapeutique atteint. Dosage des transaminases Dosage des CPK : < 50 UI/L (créatine-phosphokinase) n ↳ En fonction des résultats, la posologie sera ajustée. ↳ Contrôler la tolérance biologique du traitement surtout en cas d’apparition de symptômes cliniques: (ictère, douleurs musculaires, fatigue) Transaminases : pour évaluer une éventuelle atteinte hépatique CPK = marqueur biologique de la lyse musculaire 17

SOINS INFIRMIERS CONSEILS AU PATIENT Régime alimentaire sain ↳ Supprimer les viandes grasses, la charcuterie n Augmenter la consommation de légumes, de crudités et de ↳supprimer le beurre et d la crème au profit d’huiles végétales fruits n n La consommation de poisson ↳Supprimer l’alcool 2 à 3 fois par semaine ↳ Arrêt du tabagisme une activité physique régulière est recommandée ↳en fonction de l’âge et de l’aptitude cardiovasculaire 18

RAPPEL SUR L’HEMOSTASE Définition de l’hémostase L’hémostase est l’ensemble des différents processus permettant l’arrêt spontané des hémorragies liées à la rupture de la paroi d’un vaisseau sanguin. Ce processus se déroule en 3 temps : n Le temps vasculaire et plaquettaire Rupture du vaisseau sanguin => contraction de la paroi vasculaire + plaquettes adhèrent aux fibres de collagène au niveau du sous endothélium vasculaire = Clou plaquettaire, qui obture la brèche vasculaire en quelques minutes n n La coagulation, qui assure une étanchéité permanente grâce à la mise en jeu d’une cascade de réactions impliquant des facteurs de coagulation, du Calcium, et des phospholipides plaquettaires. La fibrinolyse, qui permet la lyse du caillot de fibrine lors de la cicatrisation 19

Schéma des voies de la coagulation VII Facteur tissulaire + Ca 2+ VIIa Facteur tissulaire + Ca 2+ + IX XI XIa + Ca 2+ IXa X Xa Va + Ca 2+ II Fibrinogène IIa Fibrine Caillot définitif 20

RAPPEL SUR L’HEMOSTASE Physiopathologie de l’hémostase Le sang reste fluide parce qu’il y a équilibre entre des facteurs pro coagulants qui favorisent la formation de caillots et des mécanismes protecteurs qui s’y opposent ou les détruisent. La rupture de cet équilibre conduit à la thrombose (formation d’un caillot de sang dans un vaisseau sanguin). 21

LES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES Ils empêchent les plaquettes de se fixer sur les parois et sur les surfaces « étrangères » . Ils sont utilisés pour limiter le développement de l’athérosclérose et de ses complications thromboemboliques sans perturber les mécanismes de l’hémostase. Ils vont empêcher l’agrégation plaquettaire soit : n En inhibant le métabolisme des prostaglandines n En inhibant certains récepteurs membranaires n En inhibant la libération des constituants intra plaquettaires Indication : Prévention des thromboses artérielles 22

LES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES Acide acétyl salicylique KARDEGIC Sachet à 160 et 300 mg ASPIRINE UPSA Gélule à 352 mg CATALGINE Sachet à 250 mg Clopidogrel PLAVIX Cpr pelliculé à 75 mg Ticlopidine TICLID Cpr à 250 mg Dipyridamole PERSANTINE Cpr à 250 mg Flurbiprofène CEBUTID Cpr à 50 mg Abciximab REOPRO Flacon inj. à 10 mg = 5 ml 23

Les antiagrégants plaquettaires Acide acétyl salicylique KARDEGIG Aspirine UPSA CATALGINE Posologie 160 à 300 mg/j 1 gélule /j 1 sachet /j Flurbiprofène CEBUTID 100 mg/j en 2 prises Clopidogrel PLAVIX 1 cp/j Ticlopidine TICLID Adulte : 250 à 500 mg/j au cours des repas Effets indésirables Ulcères gastriques Manifestations hémorragiques Allergie Risque hémorragique Troubles digestifs Leuco neutropénie Contre indications Hypersensibilité à l’une des molécules Syndromes hémorragiques Lésions organiques susceptibles de saigner (UGD évolutif, AVC) Hémopathies avec allongement du temps de saignement Antécédents de leucopénie, thrombopénie ou d’agranulocytose (ticlopidine) 24

Les antiagrégants plaquettaires Dipyridamole PERSANTINE Abciximab REOPRO Posologie Effets indésirables A dose progressive Adulte : 300 mg/j en 3 prises Vertiges, Céphalées Bouffées vasomotrices Hypotension orthostatique Troubles digestifs Voie IV : 0, 25 mg/kg en bolus Saignements (36 h de traitement) Risque allergique Nausées, vomissements Contre indications Insuffisance hépatique ou rénale sévère (Abciximab) Rétinopathie hypertensive ou Diabétique (Abciximab) Vascularite (Abciximab) 25

LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES Ils visent à dissoudre les caillots constitués, en activant le plasminogène en plasmine qui dégrade la fibrine de caillot. Ce sont des protéases (enzymes) possédant un site actif capable d’activer le plasminogène. Ils peuvent être classés en 2 groupes : n Les molécules de 1ère génération : Elles ne sont pas actives sélectivement sur le thrombus, car elles agissent également sur le fibrinogène circulant. Sreptokinase STREPTASE, STREPTOKINASE Flacon à 250 000, à 750 000, et 1 500 000 UI Urokinase UROKINASE Flacon à 100 000, 300 000, 600 000 UI 26

LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES n Les molécules de 2ème génération : elles se distinguent des premières par leurs spécificités vis-à-vis du thrombus à lyser. Altéplase ACTILYSE Flacon à 10, 20 et 50 mg Rétéplase RAPILYSIN Flacon à 10 UI 27

LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES Indications - Thromboses veineuses profondes - Embolies pulmonaires - Infarctus du myocarde récent dans les 6 premières heures - Fibrinolyse à la phase aigue de l’infarctus du myocarde Dans les 8 premières heures : STREPTASE, ACTILYSE Dans les 12 premières heures : RAPILYSIN - Occlusion artérielle - Thrombose de prothèse valvulaire cardiaque - Désobstruction des shunts artérioveineux chez les patients hémodialysés et porteurs de cathéters à demeure 28

Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Les Thrombolytiques Posologie ou Fibrinolytiques Effets indésirables Contre indications Streptokinase STREPTOKINASE STREPTASE Hémorragies mineures Hémorragies graves généralisées (arrêt du traitement et recours aux antifibrinolytiques) Arythmies de reperfusion Hypotension (injections de fortes doses) Allergie à la Streptokinase (administrer des glucocorticoides) AVC récent Hémorragie ou risque hémorragique Chirurgie Intracrânienne récente (moins de 2 mois) Intervention de moins de 10 j HTA sévère non contrôlée Grossesse : avant le 4è mois et le post partum immédiat Infarctus du myocarde récent Perf IV, 1 500 000 UI en 45 minutes en 1 fois Autres indications 250 000 à 500 00 UI en 30 minutes puis 100 000 UI/heure pendant 24 à 96 h 29

Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Urokinase UROKINASE Posologie Effets indésirables Contre indications Infarctus du myocarde récent Perf IV, 1 500 000 UI en 90 minutes en 1 fois Autres indications 1 000 à 2 000 UI/kg/ heure Idem Streptokinase 30

Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Les Fibrinolytiques Altéplase ACTILYSE Rétéplase RAPILYSIN Posologie Effets indésirables Contre indications Perf IV, 1 mg/kg dont 15 mg injectés en bolus, puis le reste en 90 min sans dépasser la dose totale de 100 mg Idem Streptokinase Voie IV stricte et lente (< 2 min) , 2 injections de 10 UI espacées de 30 min. L’aspirine et l’héparine doivent être administrées pendant et après l’administration du rétéplase. Insuffisance rénale ou hépatique (Altéplase, Rétéplase Urokinase) Ponction biopsie récente(Streptokinase, Rétéplase, Urokinase) Pancréatite aigue et endocardite (Altéplase, Rétéplase) Massage cardiaque externe traumatique récent<10 j (Altéplase, Rétéplase 31 )

SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION Anti agrégants plaquettaires n Administration au cours des repas n Le dipyridamole doit être administré à dose progressive en fractionnant les prises lors de traitement à forte dose (pour diminuer les céphalées) Fibrinolytiques - thrombolytiques n L’administration de 50 à 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone en début de traitement est susceptible d’éviter les complications allergiques. 32

SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE Anti agrégants plaquettaires n Traitement par TICLID : Surveiller l’hémogramme tous les 15 jours pendant les 3 premiers mois pour dépister un trouble hématologique. En cas de saignement, de troubles de la NFS ou de symptômes évoquant une agranulocytose (fièvre, angine, ulcération buccale), arrêter le traitement Fibrinolytiques – thrombolytiques n Suivi biologique complet de l’hémostase n Surveiller : n L’apparition d’effets indésirables, d’intolérance n La pression artérielle et le rythme cardiaque n Les saignements aux points d’injection n Prévoir l’emploi d’héparine IV en relais du traitement par les thrombolytiques afin de prévenir une nouvelle thrombose n En cas d’hémorragie grave, arrêter le traitement ; le recours aux antifribrinolytiques est toujours possible 33

SOINS INFIRMIERS CONSEILS AU PATIENT n n Anti agrégants plaquettaires Ne pas arrêter le traitement sans avis médical (prescrit pour une longue période) Dipyridamole : Des effets indésirables peuvent apparaître en début de traitement (nausées, vomissements, céphalées, vertiges) ; S’ils persistent, prévenir le médecin Ticlopidine : Si intervention chirurgicale, arrêter le médicament une semaine avant (sauf si l’effet anti agrégant plaquettaire est recherché) Prévenir tout professionnel de santé, qu’on est sous traitement anti agrégant plaquettaire. 34