Les mdicaments par voie orale en oncologie Le

Les médicaments par voie orale en oncologie Le rôle du pharmacien communautaire Par Thomas Joly-Mischlich Pharmacien en oncologie au CIUSSS de l’estrie – CHUS Octobre 2017

Objectifs de la présentation • Illustrer le contexte des médicaments par voie orale en oncologie Commercialisation des MAVO Bénéfices cliniques et coûts associés • Distinguer le suivi actif et le suivi passif des symptômes associés à la prise de ces médicaments Prise en charge des effets secondaires Activation du patient • Discuter des options permettant aux pharmaciens de faire un suivi actif Contexte hospitalier en Estrie Outils / conférences sur le sujet Prise en charge en milieu communautaire

Remerciements et Divulgation des conflits d’intérêts • Merci à Pfizer pour le support de cet événement et pour le soutien organisationnel et financier du projet Mélius • Aucun conflit d’intérêt en lien avec cette présentation

Commercialisation des médicaments par voie orale 2001 -2003 Imatinib Gefitinib 2006 Dasatinib Sorafenib Sunitinib 2009 Pazopanib Everolimus Vorinostat 2005 Erlotinib 2007 Lapatinib Nilotinib 2015 Céritinib Idelalisib Ponatinib 2017 Cabozantinib Cobimetinib Midostaurin 27 médicament / 7 ans 13 médicament / 10 ans 1998 -99 Capécitabine Temozolomide 2013 Ibrutinib Dabrafenib Enzalutamide Regorafenib Trametinib Vismodegib 2011 Abiratérone Crizotinib Eltrombopag Ruxolitinib Vemurafenib 2012 Axitinib Bosutinib 2014 Afatinib 2016 Alectinib Ixazomib Olaparib Osimertinib Palbociclib Vandetanib Venetoclax 2017 -19 Abemaciclib Acabrutinib Apalutamide Binimetinib Brigatinib Copanlisib Encorafenib Niraparib Osilodrostat Ribociclib Rucaparib Selumetinib Veliparib

Commercialisation des médicaments par voie orale 2001 -2003 Imatinib Gefitinib 2006 Dasatinib Sorafenib Sunitinib 2009 Pazopanib Everolimus Vorinostat 2005 Erlotinib 2007 Lapatinib Nilotinib 2015 Céritinib Idelalisib Ponatinib 2017 Cabozantinib Cobimetinib Midostaurin 27 médicament / 7 ans 13 médicament / 10 ans 1998 -99 Capécitabine Temozolomide 2013 Ibrutinib Dabrafenib Enzalutamide Regorafenib Trametinib Vismodegib 2011 Abiratérone Crizotinib Eltrombopag Ruxolitinib Vemurafenib 2012 Axitinib Bosutinib 2014 Afatinib 2016 Alectinib Ixazomib Olaparib Osimertinib Palbociclib Vandetanib Venetoclax 2017 -19 Abemaciclib Acabrutinib Apalutamide Binimetinib Brigatinib Copanlisib Encorafenib Niraparib Osilodrostat Ribociclib Rucaparib Selumetinib Veliparib

Plusieurs cibles!! • Cytotoxicité directe (classique) Capécitabine, témozolomide • Cytotoxicité indirecte Olaparib, palbociclib • Hormonothérapie Abiratérone, enzalutamide • Anti-angiogénèse Pazopanib, sunitinib • Inhibition des voies métaboliques intra-cellulaires (via les tyrosines kinases) Dabrafénib, Tramétinib

Cibles des inhibiteurs de Tyrosine Kinase Adapté de "Signal transduction pathways" by cybertory - http: //en. wikipedia. org/wiki/File: Signal_transduction_v 1. png

Cibles des inhibiteurs de Tyrosine Kinase Erlotinib et co Lapatinib Regorafenib et co. Ibrutinib Crizotinib Alk Everolimus Vemurafenib Dabrafenib Tramétinib BCR-abl Imatinib et co. Vismodegib Ruxolitinb Palbociclib Venetoclax. Adapté de "Signal transduction pathways" by cybertory - http: //en. wikipedia. org/wiki/File: Signal_transduction_v 1. png

Chimio vs Inhibiteurs de Tyrosine Kinase • Chimiothérapie • TKIs Cytotoxiques Sécuritaires Cible toutes les cellules Ne ciblent que les cellules cancéreuses Beaucoup d’effets secondaires Vieilles drogues qui ne valent plus rien Pas d’effets secondaires Nouvelles thérapies révolutionnaires qui coûtent $$$

Chimio vs Inhibiteurs de Tyrosine Kinase • Chimiothérapie • TKIs Cytotoxiques « Sécuritaires » Cible toutes les cellules Ne ciblent que les cellules cancéreuses Beaucoup d’effets secondaires Vieilles drogues qui ne valent plus rien Pas d’effets secondaires Nouvelles thérapies révolutionnaires qui coûtent $$$

Utilité des MAVO • Cancer du rein métastatique: • Avant 2006 Interferon était un des seuls traitements disponibles Très difficile à tolérer Médiane de 15 mois de survie (vs 9 mois) 1500$ par mois • Avec le sunitinib 1 er traitement réellement prescrit pour ces patients Médiane de survie à 26 mois 5000$ par mois

Étude comparative 55 000$ pour sunitinib Vs 7500$ pour interferon 46 000$ / QALY vs 30 000$ / QALY N Engl J Med. 2007 Jan 11; 356(2): 115 -24

Utilité des MAVO • Cancer du sein métastatique hormono-dépendant: • Avant 2016 : Patientes traitées qu’avec hormonothérapie Taux de réponse de 35% Survie sans progression : 14, 5 mois 40$/mois • Après le palbociclib: Patients traités avec combinaison de MAVO Taux de réponse de 42% Survie sans progression : 24, 8 mois 6000$/mois

Étude comparative 140 000$ pour palbociclib Vs 580$ pour letrozole 390 000 $/QALY N Engl J Med. 2016 Nov 17; 375(20): 1925 -36

Prix en augmentation… Médicament Coût par mois Capécitabine* 183$ Imatinib* 818$ Géfitinib 2200$ Vemurafenib 4080$ Dasatinib 4390$ Sunitinib 5000$ Ibrutinib 8150$ Tramétinib 8700$ Lenalidomide 8900$ *générique Prix selon liste de la RAMQ 18 août 2017 Pricing in the Market for Anticancer Drugs Conti NBER Working Paper January 2015 JEL No. I 1

Défi financier!! • Pour le système de la santé 1/3 du budget médicament intra-hospitalier pour 5 % de la population • Pour le patient Atteinte de la limite de co-paiement avec un seul médicament 1000$/an pour un patient RAMQ Très variable pour les assurés privés : de 1000$ à 25 000$/an • Pour le pharmacien-propriétaire Gestion des stocks vs réévaluation des traitements Médicaments coûteux qui périment sur les tablettes Rapport annuel de gestion Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke 2014 -2015

Optimiser le ratio coût/bénéfice • Directement lié avec la capacité du patient à prendre son médicament Directement lié avec les effets secondaires liés au traitement • Il faut prendre en charge ces effets secondaires Dès le début pour éviter les complications Effectuer un suivi actif

Effets secondaires à surveiller Image présentée par Monika Krzyzanowska à “ASCO Annual Meeting 2017”

Exemple: Rash Images présentées par Ghislain Bérard à “Journée de pharmacothérapie du CHUS 2015”

Exemple: Syndrome mains-pieds Images présentées par Ghislain Bérard à “Journée de pharmacothérapie du CHUS 2015”

Exemple: Stomatite Images présentées par Ghislain Bérard à “Journée de pharmacothérapie du CHUS 2015”

Échelle du NCI – CTCAE : Grade • Échelle divisée en 5 grades pour chaque effets secondaires Grade 1: Léger; asymptomatique ou légèrement symptomatique; observation seule; généralement renforcement des mesures non pharmacologiques est indiqué. Grade 2: Modéré; peut affecter légèrement les activités de la vie quotidienne; intervention locale et non-invasive indiquée Grade 3: Sévère ou cliniquement significative, mais “non fatal” dans l’immédiat; limite de façon significative les activités de la vie quotidienne; pourrait nécessiter une hospitalisation Grade 4: Grave; Conséquences peuvent être fatales; intervention urgente est indiquée. Grade 5 Déces secondaires à la réaction adverse.

Suivi actif vs passif • Suivi passif (ou réactif) = on laisse le patient nous avertir de ses effets secondaires (sans le solliciter) Standard de pratique On responsabilise le patient • Suivi actif = on questionne le patient On provoque l’interaction avec le patient Demande des ressources dédiées

Problème avec le suivi passif • 40% des patients ne rapportent pas leurs effets secondaires Oubli Manque de temps lors des rendez-vous médicaux Ne veulent pas déranger • 35 % des patients vont cesser leur médicaments dans la « vrai vie » à cause des effets secondaires vs 10% dans les études cliniques • Conclusion : ces patients ne se « responsabilisent » pas J Oncol Pharm Pract. 2016 Dec; 22(6): 741 -748

Études comparatives : Terre-Neuve et la capécitabine Critère d’évaluation Groupe témoin Groupe contrôle Visites à l’urgence 23, 9% 11, 4% Hospitalisations 17, 4% 8, 6% Ajustements posologiques 10, 9% 28, 6% Retard dans les traitements 13% 20% 17, 4% 11, 4% Arrêt des traitements Adapté de Edward S et al. Présenté au NOPS en 2009

Basch et al 2016

Basch et al 2016 • Qualité de vie • Visite à l’urgence J Clin Oncol. 2016 Feb 20; 34(6): 557 -65

Basch et al 2017 • Augmentation de la survie globale!!! 31, 2 vs 26 mois JAMA. 2017 Jul 11; 318(2): 197 -198

Médicaments approuvées par la FDA en 2016 pour un cancer métastatique Différence en Survie Globale (OS) Nivolumab (cancer ORL) Pembrolizumab (cancer du poumon) Olaratumab (sarcome) Atezolizumab (cancer du poumon) Cabozantinib (cancer du rein) Eribuline (liposarcome) Étude de Basch et al 0 2 4 6 8 10 12 14 Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “ 2017 ASCO Annual Meeting”

Explication possible ∆ de la trajectoire du symptôme Évaluation routinière des symptômes ↑ de la qualité de vie ↑ du temps sous tx ↓mortalité liée au traitement ∆ du comportement du patient ↑ survie ↑ activation du patient Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “ 2017 ASCO Annual Meeting”

Autres études sur les « PRO » Études R-C Effets secondaires Communicatio n Qualité de vie ↑ Basch 2016/17 Detmar 2002 ↑ X Velikova 2004 ↑ ↑ Kearney 2009 ↓ Berry 2011 ↓ Berry 2014 ↓ Mooney 2014 X Mooney 2017 ↓ PRO : « Patient reported outcome » Durée de traitement ↑ Visite à l’urgence ↑ Survie ↑ Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “ 2017 ASCO Annual Meeting”

Deux études, deux histoires Mooney 2014 Prise en charge par l’équipe régulière Peu d’intervention Aucune différence Mooney 2017 Prise en charge par une équipe dédiée Beaucoup d’intervention Amélioration des symptômes Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “ 2017 ASCO Annual Meeting”

Leçons apprises Barrières Facilitateurs • Culture • Engagement organisationnel • Ressources • Gestion locale • Remboursement • Champions cliniques • Technologie • Recherche évaluative Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “ 2017 ASCO Annual Meeting”

Situation en Estrie • Centralisation des prescripteurs • Initiation d’un MAVO chez +/- 150 patients par année • Projet Mélius lancé en 2015 Uniformisation de la prescription et du remboursement Synchronisation des processus Implication des infirmiers-pivots

Projet Mélius : objectifs • Structurer un suivi pour les patients sur thérapie orale en oncologie en favorisant la participation des pharmaciens d’officine, des infirmiers pivots et autres professionnels de la santé • Optimiser l’utilisation des thérapies orales et l’accès aux soins en temps opportun • Soutenir les services d’urologie et d’oncologie dans les soins aux patients traités avec une thérapie orale ciblée • Encourager l’homogénéité du chemin clinique pour tous les patients du CHUS sous thérapie orale

Projet Mélius : objectifs • Structurer un suivi pour les patients sur thérapie orale en oncologie en favorisant la participation des pharmaciens d’officine, des infirmiers pivots et autres professionnels de la santé • Optimiser l’utilisation des thérapies orales et l’accès aux soins en temps opportun • Soutenir les services d’urologie et d’oncologie dans les soins aux patients traités avec une thérapie orale ciblée Recommandations sur le rôle du pharmacien en oncologie dans les établissements de santé tiré du Rapport du Comité de l’évolution de la pratique des soins pharmaceutiques de la DGC 2016 • Encourager l’homogénéité du chemin clinique pour tous les patients du CHUS sous thérapie orale

Les outils pour les cliniciens

Les outils pour le patient

Les outils pour le patient http: //www. geoq. info/fr/accueil

Les outils pour le patient http: //www. geoq. info/fr/accueil

Les outils pour les pharmaciens communautaires http: //www. geoq. info/fr/accueil

https: //vimeo. com/185878803

Trajectoire du médicament Médecin souhaite débuter un MAVO noncommercialisé au CANADA Formulaire A Santé Canada MAVO indiqué, mais pas remboursé Programme compassionnel MAVO remboursé Patient se le paie Médicament Revaid Demande RAMQ ou assurance privée faite Hôpital doit fournir le MAVO Pharmacie dédiée Pharmacie spécialisée ? Pharmacie communautaire

Discussion • Communication • Prise en charge • Modèle à préconiser?

Merci

Références • Bennett AV, Jensen RE, Basch E. Electronic patient-reported outcome systems in oncology clinical practice. CA Cancer J Clin. oct 2012; 62(5): 337‑ 47. • Lam MS, Cheung N. Impact of oncology pharmacist-managed oral anticancer therapy in patients with chronic myelogenous leukemia. J Oncol Pharm Pract. déc 2016; 22(6): 741‑ 8. • Chapman PB, Hauschild A, Robert C, Haanen JB, Ascierto P, Larkin J, et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V 600 E mutation. N Engl J Med. 30 juin 2011; 364(26): 2507‑ 16. • Edwards SJ, Abbott R, Edwards J, Le. Blanc M, Dranitsaris G, Donnan J, et al. Outcomes assessment of a pharmacist-directed seamless care program in an ambulatory oncology clinic. J Pharm Pract. févr 2014; 27(1): 46‑ 52. • Basch E, Deal AM, Dueck AC, Scher HI, Kris MG, Hudis C, et al. Overall Survival Results of a Trial Assessing Patient-Reported Outcomes for Symptom Monitoring During Routine Cancer Treatment. JAMA. 11 2017; 318(2): 197‑ 8. • Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Rixe O, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal -cell carcinoma. N Engl J Med. 11 janv 2007; 356(2): 115‑ 24. • Basch E, Deal AM, Kris MG, Scher HI, Hudis CA, Sabbatini P, et al. Symptom Monitoring With Patient-Reported Outcomes During Routine Cancer Treatment: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 20 févr 2016; 34(6): 557‑ 65. • Colombo LRP, Aguiar PM, Lima TM, Storpirtis S. The effects of pharmacist interventions on adult outpatients with cancer: A systematic review. J Clin Pharm Ther. août 2017; 42(4): 414‑ 24. • Thoma J, Zelkó R, Hankó B. The need for community pharmacists in oncology outpatient care: a systematic review. Int J Clin Pharm. août 2016; 38(4): 855‑ 62.