LES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LA PERSONNE AGEE DEPENDANTE

LES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LA PERSONNE AGEE DEPENDANTE Dr Sylvain GAUJARD Commission « Risque Infectieux » - Institut du Vieillissement des HCL Réunion AMC 69 – 25/09/2018

Quiz

En 2018, le taux de résistance des entérobactéries aux antibiotiques suivants sont approximativement : q < 5% pour la nitrofurantoïne q > 10% pour la fosfomycine-trométamol q < 10% pour l’ofloxacine q > 10% pour les C 3 G q > 20% pour l’amoxicilline

Le traitement d’une cystite à risque de complication q Peut faire appel à la ciprofloxacine q Peut faire appel à la norfloxacine q Peut faire appel au cefixime q Peut être la fosfomycine-trométamol en 1° intention q Doit être adapté d’emblée à l’antibiogramme q Est de 7 jours 4

Le traitement d’une PNA à risque de complication q Peut faire appel à la ciprofloxacine q Peut faire appel à la norfloxacine q Peut faire appel au cefixime q Peut faire appel aux TMP-SMX (Bactrim®) q Est la ceftriaxone en 1° intention q Est de 7 jours 5

Le traitement d’une IU masculine q Peut faire appel à la ciprofloxacine q Peut faire appel à la norfloxacine q Peut faire appel au cefixime q Peut faire appel aux TMP-SMX (Bactrim®) q Est la ceftriaxone en 1° intention q Peut attendre les résultats l’antibiogramme q Est de 21 jours 6

Concernant le diagnostic d’une infection urinaire q La BU a une VPN insuffisante chez l’homme q La BU a une forte VPP chez la femme q Sur l’ECBU, une bactériurie > 107/ml exclut une colonisation urinaire q Une modification de l’aspect ou de l’odeur des urines nécessite un contrôle de la BU q 30% des infections urinaires de la femme âgée dépendante s’accompagnent de signes respiratoires 7

Terminologie n Pour tous les patients âgés « fragiles » , une IU est à risque de complications : mais c’est le patient qui est à risque ! n De décompensation de comorbidités n De pathologies en cascade n De dépendance … n Comprend : n Cystites n Pyélonéphrite aiguë n Infection urinaire masculine 8

Infection urinaire Deuxième cause d’infection communautaire (1° cause nosocomiale) chez le PA n Des recommandations thérapeutiques claires : SPILF 2014, actualisées en 2015 puis 2017 n Contexte : Evolution galopante des résistances aux antibiotiques = reflet direct de la pression antibiotique n 9

La réalité en 2018 Résistance des entérobactéries aux urgences des HCL n Quinolones : 17% n C 3 G : 12% n Emergence des bactéries hautement résistantes (BHRe) n En hausse constante n Un problème ubiquitaire : n Ville n Hôpital n 10

Préserver le microbiote digestif : un enjeu majeur pour préserver l’efficacité des ATB n Rôles du microbiote : n n Production de vitamines, digestion, développement de l’épithélium digestif, … Rôles extra-digestifs (très nombreux …) Résistance aux infections Comment ça marche ? n n n Inhibition directe : production de molécules anti-bactériennes Modifications du fonctionnement des cellules épithéliales Stimulation du système immunitaire local et systémique 11

Préserver le microbiote digestif : un enjeu majeur pour préserver l’efficacité des ATB (2) n Impact des ATB : n n Diminution de la diversité, modification de composition : risque de transfert de résistance Résilience, mais assez longue (plusieurs mois !) Risque de colonisation par des pathogènes, sélection BMR Impact plus important si : n n n Voie orale et absorption « basse » Voie IV et élimination biliaire (ceftriaxone, pipé-tazo, ertapénem) Quelles solutions ? Moins d’antibiotiques, ou ATB mieux ciblés n Restaurer le microbiote : TMF, probiotiques, stimulation immunitaire n Impact d’autres molécules : n IPP n Statines ? n 12

Donc « conflit » : Bénéfice individuel = soigner le patient Risque individuel (effets secondaires des ATB, infection ou colonisation par BMR) + Risque collectif (émergence, diffusion et transmission de BMR) = Avoir de plus en plus de difficultés à soigner les patients 13

Principe des recommandations n Traitement probabiliste selon le niveau de risque individuel n Cystites, IU masculines pauci-symptomatiques : n Risque accepté de 20% d’échec n Voire : attendre documentation ! n PNA, IU masculines symptomatiques n Risque accepté de 10% d’échec n PNA ou IU masculine avec signes de gravité n Risque accepté proche de 0% = amikacine n Couvrir éventuellement des BMR si risque connu n Traitement sur documentation pour limiter l’impact écologique = réévaluation obligatoire n Spectre le plus étroit possible n Durée la plus courte possible 14

Prévalence de la résistance en France en 2017 chez les isolats de E. coli responsables d’IU communautaires de l’adulte PREVALENCE DE LA ANTIBIOTIQUES RESISTANCE < 5 % Fosfomycine trométamol ≈ 5 % < 10 % > 20 % population générale Nitrofurantoïne population générale Aminosides population générale C 3 G et aztréonam Pivmécillinam population générale IU simples et non récidivantes, en l’absence de FQ dans les 6 mois cystites simples population générale, selon les concentrations adaptées aux cystites cystite à risque de complication Ciprofoxacine, lévofloxacine IU à risque de complication TMP et cotrimox (SMX-TMP) cystites simples Amoxicilline population générale, selon les concentrations adaptées aux PNA et IU masculines IU à risque de complication Ciprofoxacine, lévofloxacine Pivmécillinam 10 à 20 % POPULATION / SITUATIONS CLINIQUES Amoxicilline-clav TMP et cotrimox (SMX-TMP) 15

Cystites à risque de complication Cystite à risque de complication = ECBU Traitement pouvant être différé de 24 -48 h Antibiothérapie initiale adaptée à l’antibiogramme : • • 1 er choix amoxicilline 2ème choix pivmécillinam 3ème choix nitrofurantoïne 4ème choix fosfomycine-trométamol 5ème choix triméthoprime (TMP) Traitement ne pouvant être différé Antibiothérapie initiale probabiliste • • 1 er choix nitrofurantoïne 2ème choix fosfomycine - trométamol Adaptation à l’antibiogramme dès que possible Durée totale Amoxicilline, pivmécilinam et nutrifurantoine : 7 j Fosfomycine- trométamol : 3 g à J 1 -J 3 -J 5 TMP : 5 j Plus de quinolone, pas de céfixime 16

PNA - stratégie probabiliste (1) PNA sans signe de gravité PNA simple : Ciprofloxacine ou lévofloxacine (sauf si FQ dans les 6 mois) OU Céfotaxime ou ceftriaxone PNA à risque de complication : Céfotaxime ou ceftriaxone (à privilégier si hospitalisation) OU Ciprofloxacine ou lévofloxacine (sauf si FQ dans les 6 mois) Si contre-indications : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam Et l’ofloxacine ? 17

PNA - stratégie probabiliste (2) PNA avec signes de gravité (quick-SOFA ≥ 2) OU geste urologique urgent Pas de choc septique Choc septique Céfotaxime ou ceftriaxone + amikacine Si allergie : aztréonam + amikacine Si atcd d’IU/colonisation urinaire à EBLSE < 6 mois, choix selon la documentation microbiologique antérieure : • Piperacilline-tazobactam + amikacine si souche sensible • A défaut imipénème ou méropénème + amikacine Si atcd d’IU/colonisation à EBLSE < 6 mois, OU amox-clav/C 2 G-C 3 G/FQ < 6 mois OU voyage en zone d’endémie EBLSE Imipénème ou méropénème + amikacine 18

PNA - antibiothérapie de relais Tous types de PNA (en dehors IU masculine OU gravidique) Désescalade si possible dès que l’antibiogramme est disponible Relais oral possible si contrôle clinique acquis : Selon la sensibilité : • Amoxicilline, à privilégier • Amoxicilline - acide clavulanique • Ciprofloxacine ou lévofloxacine • Céfixime • Cotrimoxazole (TMP-SMX) 19

PNA - durée de traitement • PNA simple o 7 j si ß-lactamine parentérale OU fluoro-quinolone o 5 j si aminoside en monothérapie o 10 j dans les autres cas • PNA à risque de complication • 10 j si évolution rapidement résolutive • 14 j autres situations • Au cas par cas, rares indications de traitement plus prolongé. 20

IU masculine - stratégie probabiliste (1) Sans signe de gravité (Quick-SOFA < 2) Pauci- symptomatique : Traitement différé selon documentation microbiologique Mal toléré OU fièvre OU rétention aiguë d’urines OU autres F. de risque de complications Ciprofloxacine ou lévofloxacine (sauf si FQ dans les 6 mois) OU Céfotaxime ou ceftriaxone Traitement adapté à la microbiologie (Cf diapositive 17) Durée de traitement • 14 j si ciprofloxacine, lévofloxacine, cotrimoxazole, β-lactamines injectables • 21 j pour les autres molécules OU si uropathie sous jacente non corrigée 21

IU masculine - stratégie probabiliste (2) Avec signes de gravité (quick-SOFA ≥ 2) OU geste urologique urgent Pas de choc septique Choc septique Céfotaxime ou ceftriaxone + amikacine Si allergie : aztréonam + amikacine Si atcd d’IU/colonisation urinaire à EBLSE < 6 mois, choix selon la documentation microbiologique antérieure : • Piperacilline-tazobactam + amikacine si souche sensible • A défaut imipénème ou méropénème + amikacine Si atcd d’IU/colonisation à EBLSE < 6 mois, OU amox-clav/C 2 G-C 3 G/FQ < 6 mois OU voyage en zone d’endémie EBLSE Imipénème ou méropénème + amikacine Traitement adapté à la microbiologie (Cf diapositive 17) Durée de traitement • 14 j si ciprofloxacine, lévofloxacine, cotrimoxazole, β-lactamines injectables • 21 j pour les autres molécules OU si uropathie sous jacente non corrigée 22

IU masculines – traitement documenté Choix antibiotique selon la sensiblité 1 er choix Ciprofloxacine, lévofloxacine 2ème choix Cotrimoxazole (SMX-TMP) 3ème choix Céfotaxime, ceftriaxone 4ème choix Céfoxitine (E. coli), pipéracilline-tazobactam, témocilline Imipénème, méropénème Ertapénème (si ≥ 80 kg : 1 g x 2) 5ème choix 23

IU à BMR EBLSE +++ n Ne sont pas plus graves, risque écologique n Mesures d’hygiène ? n Réservoir digestif n Au minimum, respect strict des précautions standard n Hygiène des mains du résident n Gestion des excrétas : utilisation et partage des toilettes ? n Cystite : n Dois-je vraiment traiter ? n Pivmécillinam, nitrofurantoïne et fosfomycine potentiellement efficaces n Recours : amoxicilline – ac clavulanique, quinolones, TMP-SMX n 24

PNA documentées à EBLSE 1 er choix Ciprofloxacine OU lévofloxacine Cotrimoxazole (TMP-SMX) 2ème choix Amoxicilline-acide clavulanique 3ème choix Céfoxitine OU pipéracilline-tazobactam OU témocilline 4ème choix 5ème choix Ambulatoire possible Amikacine, gentamicine, tobramycine Imipénème OU méropénème, Ertapénème utilisable uniquement si testé 25

Mais quels sont les problèmes chez la personne âgée dépendante ? n Choix des molécules, administration n Diagnostic n Prévention 26

Choix des thérapeutiques Allergies : n Allergie à la Pénicilline : 10% croisée avec C 3 G (donc éviter si notion d’allergie grave) n Interactions : AVK, troubles du rythme (quinolones +++) n Voie d’administration : n Orale : broyable ? n SC : ceftriaxone (amikacine exceptionnel) n Adaptation à la fonction rénale : n Oui mais pas trop ! n Ne pas sous-doser n 27

Médicaments et troubles de déglutition n n n Bactrim : solution buvable Quinolones : n Inactivées si prise avec produits laitiers ou jus de fruit enrichis en calcium n Ofloxacine : à piler Furadantine : ouvrir les gélules, pendant le repas Cefixime : pilable ou solution buvable Fosfomycine : à jeun ou à distance des repas Amoxicilline : ne pas ouvrir les gélules, utiliser les formes buvables Pivmecillinam : ne pas se coucher dans les 30 min suivant la prise 28

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Quels problèmes pour le diagnostic d’IU chez le sujet âgé ? La plupart du temps : aucun ! n Mais dans la population polypathologique, dépendante : n Modifications cliniques : n Augmentation des manifestations aspécifiques n Des symptômes urinaires d’autre étiologie n Modifications biologiques n Difficultés de prélèvement urinaire n Fréquence des colonisations urinaires qui diminuent la performance diagnostique de l’ECBU n Femmes > 80 ans Hommes > 80 ans Communauté 20% 10% Institution 15 -35% 25 -50% Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am. 1997; 11(3): 647– 62. Rodhe N, Lofgren S, Matussek A, et al. Asymptomatic bacteriuria in the elderly: high prevalence and high turnover of strains. Scand J Infect Dis. 2008; 40(10): 804– 10. [Pub. Med: 18609196] Hedin K, Petersson C, Wideback K, et al. Asymptomatic bacteriuria in a population of elderly in municipal institutional care. Scand J Prim Health Care. 2002; 20(3): 166– 8. 30

Eléments du diagnostic d’IU chez la PA n n n Définition de la SPILF : n « en présence d'une bactériurie, sans signe clinique d'infection urinaire mais avec symptômes aspécifiques (confusion, chutes. . . ), une IU est possible » n Risque +++ de sur-diagnostic d’IU n Risque +++ de sous-diagnostic de l’affection causale n « mais il faut éliminer en premier lieu les autres étiologies potentiellement en cause » Ne sont pas des critères d’IU quand ils sont isolés : n Aspect et odeur des urines ECBU : n Pas de seuil de leucocyturie n Pas de seuil de bactériurie mais >106 : association à RPM élevés Hémocultures si fièvre +++ Avenir : IL 6 urinaire, sérotypes d’E. coli 31

Conclusion sur le diagnostic d’IU de la PA Pas de définition consensuelle ! n Passer d’un diagnostic de facilité à un diagnostic d’élimination n Décision du praticien : n Savoir attendre, selon l’état clinique du patient n Ne pas avoir l’ECBU trop facile, ne pas contrôler les ECBU après traitement n 32

Cas particulier des IU sur SAD n Physiopathologie n Inoculation lors du sondage n Voie ascendante extra-luminale n Voie ascendante intra-luminale n Colonisations : 3 à 10% par jour = 100% à J 10

Définitions Urgenturie, aspect et odeur des urines : pas spécifiques

Gestion de la SAD

Et la prévention ? 36

Prévention non médicamenteuse n n n n n Augmentation de la diurèse Lutte contre la constipation Kinésithérapie d’entretien de la marche Rééducation comportementale : vider régulièrement la vessie Toilettes, chaise percée plutôt que bassin au lit Règles d’hygiène intime : essuyage d’avant en arrière, proscrire hygiène intime excessive et irrigations vaginales Ne pas sonder Sondages intermittents (stérile si hétéro-sondage) plutôt que SAD Traitement d’un obstacle prostatique Lavage des mains / solutions hydro-alcooliques

Prévention médicamenteuse n Œstrogènes locaux : n Méta-analyse Cochrane : 2 petits essais positifs Canneberge : évite adhésion E. coli n Plusieurs essais positifs n Méta-analyse négative JAMA October, 2013 Volume 310, Number 13 n Methénamine : acidification des urines, pas de preuve n Vaccination ? Curr Pharm Biotechnol 2013; 14(11): 967 -74 n Immunostimulants ? n

IU sur SAD - prévention n n n n Eviter les SAD !!! Limiter leur durée Utiliser les bladder-scan Protocoles de soins écrits Alternatives à la SAD : n KT sus-pubien pour court terme n Sondages intermittent si long terme Insertion stérile, système clos (pré-connecté ? ) Pas de prévention médicamenteuse ou sur matériel Pas de recommandation sur la fréquence de changement Autres (bon sens) : diurèse correcte, sac déclive, fixer la sonde

Cystites récidivantes n n n 4 cystites en un an Bilan étiologique ECBU indispensable au moins au début Idéal = traitement de chaque épisode, sauf nitrofurantoïne Mesures non médicamenteuses +++ Antibioprophylaxie : n si > 1 épisode par mois n cystite simple n À commencer avec ECBU négatif n pour 6 mois, à réévaluer

Cystites récidivantes Règles hygiénodiététiques Stratégie antibiotique selon le rythme de récidive > 1 épisode/mois = antibioprophylaxie possible < 1 épisode/mois = traitement curatif • Cf cystite simple • Eventuellement auto-médication sur prescription • TMP (à défaut SMX-TMP) ou fosfomycine-trométamol ü soit continue : o TMP 150 mg/j (à défaut SMX-TMP 400 -80 mg/j) o fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7 jours ü soit péri-coïtale : o dans les 2 heures avant ou après le rapport sexuel o sans dépasser les posologies du traitement continu 41

Conclusions Un diagnostic pas si facile n Bien différencier : n Cystite / infection parenchymateuse n Homme / femme n Critères de gravité n Réévaluer avec la documentation pour limiter durée et spectre n Développer la prévention n 42

Quiz Réponses

En 2018, le taux de résistance des entérobactéries aux antibiotiques suivants sont approximativement : q < 5% pour la nitrofurantoïne q > 10% pour la fosfomycine-trométamol q < 10% pour l’ofloxacine q > 10% pour les C 3 G : bientôt ! q > 20% pour l’amoxicilline

Le traitement d’une cystite à risque de complication q Peut faire appel à la ciprofloxacine : uniquement certaines EBLSE q Peut faire appel à la norfloxacine q Peut faire appel au cefixime q Peut être la fosfomycine-trométamol en 1° intention q Doit être adapté d’emblée à l’antibiogramme : si possible • Est de 7 jours : Fosfomycine- trométamol : 3 g à J 1 -J 3 -J 5 / TMP : 5 j 45

Le traitement d’une PNA à risque de complication q Peut faire appel à la ciprofloxacine q Peut faire appel à la norfloxacine q Peut faire appel au cefixime : uniquement en relais q Peut faire appel aux TMP-SMX (Bactrim®) : uniquement en relais q Est la ceftriaxone en 1° intention q Est de 7 jours : 10 jours (max 14 jours) ; 7 jours uniquement pour les PNA simples traitées par C 3 G ou FQ 46

Le traitement d’une IU masculine q Peut faire appel à la ciprofloxacine q Peut faire appel à la norfloxacine q Peut faire appel au cefixime q Peut faire appel aux TMP-SMX (Bactrim®) q Est la ceftriaxone en 1° intention : pas toujours q Peut attendre les résultats l’antibiogramme q Est de 21 jours : 14 jours si utilisation de quinolones , C 3 G ou TMP-SMX 47

Concernant le diagnostic d’une infection urinaire q La BU négative a une VPN insuffisante chez l’homme q La BU a une forte VPP chez la femme q Sur l’ECBU, une bactériurie > 107/ml exclut une colonisation urinaire q Une modification de l’aspect ou de l’odeur des urines nécessite un contrôle de la BU q 30% des infections urinaires de la femme âgée dépendante s’accompagnent de signes respiratoires : oui si on en croit une étude Française du GIn. Ger ; pneumonéphrite ou infection respiratoire avec colonisation urinaire ? 48