Les guides de pratique clinique GPCs Toute la

Les guides de pratique clinique (GPCs) Toute la vérité! Michel Labrecque, MD, Ph. D Professeur titulaire Département de médecine familiale et de médecine d’urgence Université Laval 10 e congrès DMFMU 14 mai 2015

Conflits d’intérêts potentiels • Aucun

Objectif À la fin de la présentation, vous serez en mesure de porter un jugement éclairé sur l’intégration (ou non!) des recommandations des GPCs dans votre pratique.

Plan • Guide d’évaluation des CPGs • 3 cas cliniques • Steeve (dépistage du diabète) • Samantha (Rhinosinusite aiguë) • Serge (prévention des MCVs)

Les CPGs sont des énoncés développés de façon systématique pour aider les professionnels et les patients à prendre des décisions sur ce qui constitue des soins appropriés dans des circonstances spécifiques. National Academy of Science, Institute of Medicine, 1990

Oui! mais…

Pour évaluer la qualité des guides de pratique… 23 critères • Champs et objectifs • Participation des groupes concernés • Rigueur de l’élaboration • Clarté et présentation • Applicabilité • Independence éditoriale Brouwers et al for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010

Trois questions à se poser… 1. Qui? 2. Comment? 3. Quoi?

1. Qui ? • Qui finance ? • Qui sont les experts ?

1. Qui? Promoteurs Motivations Gouvernement et ses agences • Coûts de la santé • Qualité des services offerts à la population Associations et organismes professionnels • Services de qualité à la population • Pouvoir professionnel • Influence sur les politiques Associations de consommateurs • Qualité des services offerts à leurs « membres » • Pouvoir politique et social • Influence sur les politiques Industrie du médicament • Ventes de produits • Influence sur les politiques • Utilisation appropriée des produits

1. Qui? Lenzer et al. BMJ 2013

Les signaux d’alarme • Les commanditaires sont des sociétés professionnelles qui reçoivent des montants substantiels de l’industrie • Les commanditaires sont des compagnies • Les commanditaires ne sont pas identifiés ou sont cachés • Les présidents des comités ont des conflits d’intérêts • Plusieurs membres du comité ont des conflits d’intérêts • Suspicion que le comité soit formé en vue de faire une recommandation spécifique sur un sujet controversé • Aucune ou peu d’expertise méthodologique pour évaluer les données scientifiques • Pas de révision externe • Pas d’experts non médecins ou de représentants du public Lenzer et al. BMJ 2013

2. Comment? • Recension systématique des écrits • Répertorier l’ensemble des données • Juger de la qualité des données • Faire la synthèse

Faire l’état des connaissances Erreurs les plus fréquentes § Laisser échapper de l’information § Mal évaluer la qualité des études § Mal interpréter la signification clinique des résultats § Mal interpréter l’applicabilité des résultats

Formulation des recommandations • Niveau des preuves • Force des recommandations

Formulation des recommandations • Niveau des preuves • Force des recommandations

GRADE • Grading of • Recommendations • Assessment • Development and • Evaluation Working Group www. gradeworkinggroup. org

GRADE Qualité des Type d’étude preuves Plus faible si * Plus forte si * Forte Essai randomisé Modérée Essai quasirandomisé Faible Étude d’observation Très faible Autre Qualité méthodologique: -1 -failles importantes -2 -Failles très importantes Consistance: -1 -Inconsistance importante Applicabilité directe: -1 -certaines incertitudes -2 -Incertitudes importantes Biais de présentation/publication Données rares Association: +2 -Extrêmement forte +2 -Très forte (pas de biais de confusion possible, résultats consistants et applicabilité directe +1 -Forte (biais de confusion improbable, résultats consistants et applicabilité directe)

GRADE • Qualité des preuves • Balance entre les effets désirables et indésirables • Valeurs et préférences • Utilisation des ressources

← Option 1 Québec Option 2 → Floride

← Option 1 Québec Option 2 → Floride

Quoi? • Vais-je réellement aider mon patient? Juger à la lumière du: • Qui? • Comment?

Votre décision!

Steeve 43 ans, asymptomatique, se dit en bonne santé, travaille dans la construction. Mange peu de fruits et légumes. Pas d’antécédents de glycémie élevée ou familiaux de diabète. Tour de taille de 100 cm et IMC à 28. TA 130/80. Examen et questionnaire par ailleurs négatifs. Que lui conseillez-vous en matière de dépistage du diabète? q un test sanguin maintenant et annuellement q un test sanguin maintenant et aux 3 ans q Aucun test sanguin et réévaluer son risque dans 3 -5 ans

2013 2012

Qui? Funding for the development of the guidelines was provided from the general funds of the Canadian Diabetes Association and from unrestricted educational grants from Novo Nordisk Canada Inc, Eli Lilly Canada Inc, Merck Canada Inc, Bristol-Myers Squibb and Astra. Zeneca, and Novartis Pharmaceuticals Canada Inc.

Qui? Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) a été établi par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC)

Comment? Elements covered by the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II instrument were incorporated into the guideline development process. La première ébauche du présent manuel, basé sur le manuel des méthodes du United States Preventive Services Task Force et le GRADE handbook, …

Les preuves… Ekoé et al. Can J Diabetes 2013 Canadian Task Force on Preventive Health Care CMAJ 2012

-Évaluation annuelle du risque avec un calculateur de risque -Dépistage aux 3 ans chez les adultes de 40 ans et plus ou à haut risque selon un calculateur de risque. -Plus tôt ou plus fréquemment si autres facteurs de risque de diabète ou à très haut risque selon un calculateur de risque. Recommandations D; consensus d’experts Calculer le risque de diabète chez les adultes aux 3 à 5 ans avec un outil validé comme le FINDRISC ou le CANRISK - Pas de dépistage chez les adultes à risque faible ou modéré. - Dépistage aux 3 à 5 ans chez les adultes à risque élevé. - Dépistage annuel chez les adultes à risque très élevé. Recommandations faibles; données probantes de faible qualité

Steeve 43 ans, asymptomatique, se dit en bonne santé, travaille dans la construction. Mange peu de fruits et légumes. Pas d’antécédents de glycémie élevée ou familiaux de diabète. Tour de taille de 100 cm et IMC à 28. TA 130/80. Examen et questionnaire par ailleurs négatifs. Que lui conseillez-vous en matière de dépistage du diabète? q un test sanguin maintenant et annuellement q un test sanguin maintenant et aux 3 ans q Aucun test sanguin et réévaluer son risque dans 35 ans

« Les gens bien portants sont des malades qui s'ignorent. » Knock ou le Triomphe de la médecine Jules Romains 1923

Samantha 28 ans, nez bouché depuis 8 jours avec écoulement nasal coloré antérieur et postérieur, sensation de plénitude dans le visage avec sensibilité bilatérale à la palpation des sinus. Se sent fatiguée mais sans incapacité. Pas de fièvre. Que lui conseillez-vous, outre un traitement symptomatique? q Antibiotiques seuls q Corticoïdes par voie nasale seuls q Antibiotiques et corticoïdes par voie nasale q Aucun autre traitement

2011 2014

Qui? …has been created to be the single, Canadian authoritative voice on all aspects of rhinosinusitis…

Qui? • Funding was obtained via an unrestricted grant obtained from 5 pharmaceutical manufacturers, with each contributing equally to this project. Desrosiers et al, Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011 Kaplan A, Can Fam Physician 2014

Comment ? Les lignes directrices doivent tenir compte de toutes les données probantes existantes et les intégrer de manière objective dans des recommandations sur la prise en charge, qui reposent à la fois sur la qualité des données probantes, les bienfaits thérapeutiques et les risques courus…

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JAMA. 2007; 298(21): 2487 -2496. doi: 10. 1001/jama. 298. 21. 2487 Figure Legend: Date of download: 6/8/2014 Copyright © 2014 American Medical Association. All rights reserved.

• Bien que les données probantes pour ou contre l’emploi des CSIN en monothérapie dans le traitement de la RSBA soient peu abondantes, il s’agit néanmoins d’un traitement intéressant. Les CSIN se présentent actuellement comme une nouvelle forme de traitement susceptible d’application, d’après le petit nombre de données faisant état de bienfaits… Énoncé 12: Les corticostéroïdes intranasaux (CSIN) topiques peuvent se révéler utiles en monothérapie, dans la RSA légère ou modérée. Fiabilité des données probantes: moyenne Solidité de la recommandation: bonne (Strong) Desrosiers et al, Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011

3 PKK has received rhinitis-related research funding from Glaxo. Smith. Kline, Merck, Nycomed, Allergy Therapeutics and Allergopharma. He has served on an advisory board for Glaxo. Smith. Kline, Merck, Nycomed and received speakers’ honoraria from Glaxo. Smith. Kline, Merck, and Nycomed for rhinitis-related talks.

Keith et al. Prim Care Resp J 2012 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 début • FFNS reduces symptoms of uncomplicated ARS compared with placebo and is well tolerated, providing support for withholding antibiotics in selected patients. bi d e on as on tic flu tic on pl as on ac e eb di e o 2 semaines • The median time to symptom improvement was 8 days for the placebo group and 7 days for each of the FFNS groups. • Mean changes from baseline in total SNOT-20 scores… at the end of treatment did not show statistically significant differences …

Quoi? x x x

• 5 essais randomisés • Guérison ou amélioration des Sx après 2 -3 semaines • Diff. = +8% (IC 95% 3% à 13%) • NNT = 13 (IC 95% CI 8 -33)

Samantha 28 ans, nez bouché depuis 8 jours avec écoulement nasal coloré antérieur et postérieur, sensation de plénitude dans le visage avec sensibilité bilatérale à la palpation des sinus. Se sent fatiguée mais sans incapacité. Pas de fièvre. Que lui conseillez-vous, outre un traitement symptomatique? q Antibiotiques seuls q Corticoïdes par voie nasale seuls q Antibiotiques et corticoïdes par voie nasale q Aucun autre traitement

Il est difficile de faire comprendre la définition du surtraitement à des soignants quand leur salaire dépend de ce qu'ils ne doivent pas la comprendre. Upton Sinclair (1878 -1968)

Serge 65 ans, asymptomatique, se dit en bonne santé. Ne fume pas. Pas d’antécédents personnels ou familiaux de MCAS. Pas de diabète. TA 120/80. Examen et questionnaire par ailleurs négatifs. Cholesterol: total 4, 4 mmol/l, HDL 1, 3 mmol/l, LDL 2, 4 mmol/l, triglycérides 1, 3 mmol/l. Framingham global 10 ans: 15% Événements CV graves 10 ans : 10% Que lui conseillez-vous? q prendre une statine q ne pas prendre une statine

ACC/AHA SCC

Qui? ACC/AHA CCS Pharma+ 8/15 Pharma+ 19/22

Comment? ACC/AHA SCC …Our evidence-based process followed most of the standards from the Institute of Medicine report, « Clinical Practice Guidelines We Can Trust » … …La méthodologie GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation ) été utilisée selon les normes actuelles de la SCC. . . ? ? ?

ACC/AHA Quoi? Niveau des preuves: A Recommandation : 1 ( « should » )

Quoi? SCC Niveau des preuves: Modérée Recommandation : Forte

Et si Serge était anglais ?

Et si Serge était anglais ? • Méthodologie « sans faille » (NICE) • Toutes les options revues • 99 recommandations! • Dont… 1. 3. 18 Offer atorvastatin 20 mg for the primary prevention of CVD to people who have a 10% or greater 10 -year risk of developing CVD. Estimate the level of risk using the QRISK 2 assessment tool. [new 2014] QRISK 2: 12% = atorvastatine 20 mg http: //www. qrisk. org/index. php

Concerns about the latest NICE draft guidance on statins… • Médicalisation de 5 millions d’individus en bonne santé en Grande-Bretagne • Guide de ACC/AHA = 1 milliard sur la planète Il est incertain si ceci sera une des plus grandes réussites ou un des plus grands désastres de l’histoire de la médecine… Ioannidis JPA. More than one billion people taking statins? JAMA 2014 Thompson R et al, 10 juin 2014 http: //www. nice. org. uk/media/877/AC/NICE_statin_letter. pdf

Concerns about the latest NICE draft guidance on statins… • Médicalisation de 5 millions d’individus en bonne santé • Données conflictuelles sur les effets secondaires Études Statine % 13, 6 Placebo % 13, 8 6 6 CARDS 25 24 HPS (arrêt) 4, 5 5, 1 83, 3 80, 4 LIPID 3, 2 2, 7 JUPITER (arrêt) 25 25 JUPITER (graves) 7, 8 7 AFCAPS/TEXCAPS 4 S METEOR Thompson R et al, 10 juin 2014 http: //www. nice. org. uk/media/877/AC/NICE_statin_letter. pdf

Concerns about the latest NICE draft guidance on statins… • Médicalisation de 5 millions d’individus en bonne santé • Données conflictuelles sur les effets secondaires • Données cachées • Données inaccessibles sauf pour le Oxford Cholesterol Treatment Trialists Collaboration (CTT) Thompson R et al, 10 juin 2014 http: //www. nice. org. uk/media/877/AC/NICE_statin_letter. pdf

Données cachées…

Concerns about the latest NICE draft guidance on statins… • Médicalisation de 5 millions d’individus en bonne santé • Données conflictuelles sur les effets secondaires • Données inaccessibles • Biais liés à l’industrie • Le seul essai clinique randomisé important indépendant en prévention primaire est négatif! • Pravastatin did not reduce either all-cause mortality or CHD significantly when compared with usual care in older participants with well-controlled hypertension and moderately elevated LDL-C. JAMA 2002 Thompson R et al, 10 juin 2014 http: //www. nice. org. uk/media/877/AC/NICE_statin_letter. pdf

Concerns about the latest NICE draft guidance on statins… • Médicalisation de 5 millions d’individus en bonne santé • Données conflictuelles sur les effets secondaires • Données inaccessibles • Biais liés à l’industrie • Perte de confiance de la part des professionnels de la santé • 57% s’oppose à la réduction du risque à 10% à 10 ans • 55% ne prendrait pas personnellement une statine ou ne la recommanderait pas à un proche fondé sur un risque de 10% à 10 ans Thompson R et al, 10 juin 2014 http: //www. nice. org. uk/media/877/AC/NICE_statin_letter. pdf

Concerns about the latest NICE draft guidance on statins… • Médicalisation de 5 millions d’individus en bonne santé • Données conflictuelles sur les effets secondaires • Données inaccessibles • Biais liés à l’industrie • Perte de confiance de la part des professionnels de la santé • Conflits d’intérêts (réels ou perçus) • 8/12 membres du comité avec conflits d’intérêts • Public interests need always to be put before other interests, particularly Pharma. Thompson R et al, 10 juin 2014 http: //www. nice. org. uk/media/877/AC/NICE_statin_letter. pdf

Que doit faire Serge? ACC/AHA SCC VS

http: //bestsciencemedicine. com/chd/ calc 2. html

Serge 65 ans, asymptomatique, se dit en bonne santé. Ne fume pas. Pas d’antécédents personnels ou familiaux de MCAS. Pas de diabète. TA 120/80. Examen et questionnaire par ailleurs négatifs. Cholesterol: total 4, 4 mmol/l, HDL 1, 3 mmol/l, LDL 2, 4 mmol/l, triglycérides 1, 3 mmol/l. Framingham global 10 ans: 15% Événements CV graves 10 ans : 10% Que lui conseillez-vous? q prendre une statine q ne pas prendre une statine

L’art de la médecine est de traiter lorsque c’est possible mais c’est un plus grand art que de savoir quand ne pas traiter. Philippe Pinel (1745 -1826)

Utilisation éclairée des CGPs Soyez critique • Rappelez-vous des signaux d’alarmes • Infocritique https: //infocritique. fmed. ulaval. ca/Cours/i nfocritique/index. aspx

Utilisation éclairée des CGPs Choisissez vos CPGs • Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventif http: //canadiantaskforce. ca/ • INESSS http: //www. inesss. qc. ca/ • Choisir avec soin http: //www. choisiravecsoin. org/ • Tools for Practice http: //www. acfp. ca/What. We. Do/Toolsfor. Practice. aspx • Therapeutic Initiative http: //www. ti. ubc. ca/ • Info. Pratique http: //www. amc. ca/ • Minerva http: //www. minerva-ebm. be/fr/home. asp • Prescrire http: //www. prescrire. org/fr/

Utilisation éclairée des CGPs Intégrez la prise de décision partagée 1. Amorcer un processus de prise de décision partagée 2. Partager les informations pertinentes de façon claire et équilibrée avec des outils d’aide à la décision 3. Favoriser la participation active du patient à la prise de décision 4. S’assurer que le patient est certain de sa décision

Ils vous disent MERCI!