Les grossesses pathologiques Christle Vrot Sagefemme Enseignante Cours

Les grossesses pathologiques Christèle Vérot Sage-femme Enseignante Cours IFSI_Christèle Vérot

Menace d’Accouchement Prématuré § Contractions utérines régulières et/ou douloureuses § Avec ou sans modifications du col § Entre 25 et 37 SA § Risque: accouchement prématuré Cours IFSI_Christèle Vérot

Etiologies Mécaniques: § Béance du col : cerclage? § Malformations utérines : utérus cloisonné, unicorne, bicorne § Surdistension utérine : grossesses multiples, hydramnios, macrosome § Distilbène® Cours IFSI_Christèle Vérot

Etiologies 2) Infectieuses: § Souvent d’origine cervico- vaginale : Streptocoque B… § Urinaire ; Ecoli, Streptocoque B… § Virale, Parasitaire… Cours IFSI_Christèle Vérot

Etiologies 3) Placentaire : Placenta bas inséré 4) Efforts physiques, stress : travail pénible, transports, conditions sociales éprouvantes, étages à monter à pieds… 5) Absence d’étiologie retrouvée Cours IFSI_Christèle Vérot

Prise en charge § Hospitalisation: § CU et modifications du col, § Echo du col montre un col à moins de 2. 5 mm § CU résistantes aux petits traitements § Tocolyse § Recher une étiologie: § Eliminer la cause § Adapter le traitement Cours IFSI_Christèle Vérot

Recherche étiologie § Constantes, Bandelette urinaire § Biologique : § NFS plaquettes, CRP, Hémoculture si fièvre, PV, ECBU § Echographie : § quantité de liquide, biométries, morphologie, position du placenta… § RCF : § bien être fœtal § objectiver les CU Cours IFSI_Christèle Vérot

Traitement Loxen®(Nicarpidine), inhibiteur calcique. § Posologie: § 1 ampoule dans 1 seringue de 40 ml de sérum physiologique. § Début de perfusion à 1 mg/h puis augmenter palier de 0. 5 mg/h sans dépasser 3 mg/h § 48 h maximun § Relais per os: § Loxen® 50 LP 1 cp matin etsoir § parfois 1 Loxen® 20 à midi Cours IFSI_Christèle Vérot

Traitement § Surveillance pouls/TA (c’est un hypotenseur) § Effets secondaires: § céphalées, bouffées de chaleur § Autres traitements possibles en IV : § Tractocile® (Atosiban) § Salbumol®(Béta mimétique) Cours IFSI_Christèle Vérot

Traitement Protocole Adalate®(inhibiteur calcique) : § Traitement per os de première intention § 1 gélule à 10 mg § Si CU persistent: renouveler toutes les 20 minutes § maximum de 4 gélules § Puis 3 cps de 30 mg/j § le 1 er comprimé à 30 mg, 2 heures après la IFSI_Christèle Vérot dernière gélule. Cours 10 mg

Traitement Traiter l’étiologie § Antibiothérapie par voie générale si infection (ex: Clamoxyl® ou érythromycine®) § Traitement local si infection vaginale (ex colposeptine®) § Arrêt de travail, cerclage? . . . § Repos +++ Cours IFSI_Christèle Vérot

Les corticoïdes • Maturité pulmonaire fœtale • Contre indications : • chorio amniotite clinique • ulcère gastro duodénale évolutive • Avant 34 SA • Cure de Célestène®(Bétaméthasone) : – chronodose 12 mg en IM – à renouveler 24 h plus tard Cours IFSI_Christèle Vérot

Rupture prématurée des membranes • Signe de gravité de la MAP • Hospitalisation • CAT à discuter – Risque infectieux – Risques liés à la diminution ou à l’absence de LA • Bilans infectieux • Echographie: Oligoamnios, Anamnios Cours IFSI_Christèle Vérot

Cholestase • Pathologie hépatique – 2ème et 3ème trimestres (surtout au 3ème trimestre) – disparait dans la semaine suivant l’accouchement • Signes cliniques: – Prurit – Ictère rare et modéré • Bilan biologique: – Augmentation des transaminases – Augmentation des sels biliaires (à réaliser à jeun) Cours IFSI_Christèle Vérot

Hospitalisation § Faire le diagnostic § Eliminer les diagnostics différentiels § hépatite médicamenteuse, hellp syndrome, stéatose § Débuter le traitement § Evaluer le bien être fœtal Cours IFSI_Christèle Vérot

Traitement § Ursolvan : 1 cp 3 fois par jour § Atarax 25 mg le soir si besoin § Surveillance biologique: § ASAT, ALAT § sels biliaires 1 fois par semaine § Gravité: fonction du taux de sels biliaires Cours IFSI_Christèle Vérot

Cholestase modérée § § Sels biliaires entre 10 et 39µM Ambulatoire RCF 1 fois par semaine Bilan hépatique: § sels biliaires 1 fois par semaine § Pas de déclenchement sauf si col favorable après 38 SA Cours IFSI_Christèle Vérot

Cholestase sévère § § § Sels biliaires au-delà de 40µM Hospitalisation 2 RCF/j TA, BU/j Bilan hépatique 2 fois par semaine Accouchement au plus tard à 37 SA Cours IFSI_Christèle Vérot

L’hypertension gravidique • TA supérieure ou égal à 140 / 90 mm de Hg • Traitement en fonction de la patiente • Trop diminuer la TA=Péjoratif • Traitement à partir de 160/110 mm de Hg, 150/100 mm de Hg. Cours IFSI_Christèle Vérot

Signes fonctionnels § § § Céphalées : maux de tête Phosphènes : points noirs devant les yeux Acouphènes : bourdonnements d’oreille Barre épigastrique Œdèmes Cours IFSI_Christèle Vérot

Bilan biologique § § § NFS- plaquettes Uricémie Créatinémie Transaminases Bandelette urinaire Selon les cas § TP/ TCA § Bilan hépatique complet § protéinurie des 24 heures Cours IFSI_Christèle Vérot

Traitement § TA sup ou égale à 150/100 mm Hgou 160/110 mm Hg § à plusieurs reprises § Après repos d’au moins 30 minutes. § Monothérapie ou Bithérapie. § Les différents médicaments proposés : § Aldomet®; Loxen®; Trandate® § Si nécessaire ttt. Cours IVIFSI_Christèle Vérot

Surveillance foetale § Surveillance échographique : Tous les 15 jours § biométries, liquide amniotique, vitalité fœtale § Dopplers ombilicaux, cérébraux § Surveillance du RCF § Risques: § RCIU, oligoamnios, HRP Cours IFSI_Christèle Vérot

Surveillance maternelle § Signes fonctionnels § Bilans biologiques, BU § Diurèse § Si traitement : efficacité Cours IFSI_Christèle Vérot

Prééclampsie • TA supérieure ou égale à 140/90 mm de Hg • Associée à une protéinurie – 0. 3 à 0. 5 g/24 heures • 2ème et 3ème trimestre de la grossesse • 7 jours du post partum. • Risque de retentissement fœtal : – RCIU, oligoamnios, HRP Cours IFSI_Christèle Vérot

Risques maternels § Neurologiques : éclampsie, œdème cérébral… § Rénaux : insuffisance rénale transitoire voire définitive § Hématologiques : anémie, thrombopénie, troubles de la coagulation § Hépatiques : hellp syndrome, hématome sous capsulaire du foie § Cardio pulmonaires : infarctus, OAP Cours IFSI_Christèle Vérot

Bilans biologiques § NFS plaquettes, uricémie, créatinémie, bilan hépatique complet § Protéinurie des 24 heures § En fonction de la gravité et des habitudes de service : bilan de coagulation complet, haptoglobine, LDH… Cours IFSI_Christèle Vérot

Surveillance clinique § TA § œdèmes § au niveau du visage sont assez spécifiques § La diurèse § +/- BU § Bilans biologiques Cours IFSI_Christèle Vérot

Surveillance du foetus § Monitoring fœtal § Echographies tous les 15 jours : § biométries, quantité de LA, Dopplers. § Le rythme de tous ces examens dépendant de la gravité, du terme, du contexte. Cours IFSI_Christèle Vérot

Traitement • Traitement : Si HTA élevée, en IV ou per os • Extraction envisagée pour sauvetage maternel et/ ou fœtal si nécessaire. Cours IFSI_Christèle Vérot

Hellp Syndrome • § § Forme sévère de prééclampsie: Hémolyse Augmentation des transaminases Thrombopénie Peut apparaitre depuis le 2ème trimestre de la grossesse jusqu’au 8ème jour du post partum Cours IFSI_Christèle Vérot

Hellp syndrome § § § § Variable HTA, signes fonctionnels Barre épigastrique Douleur hypochondre droit Vomissements Ictère Oligurie AEG Cours IFSI_Christèle Vérot

Biologie • • • Anémie : chute de l’hémoglobine Augmentation des transaminases Possible augmentation bilirubine et LDH Thrombopénie : moins de 100 000/mm 3 Contexte de prééclampsie: – Augmentation uricémie et créatinémie – protéinurie – Troubles hémostase Cours IFSI_Christèle Vérot

Retrentissement foetal § RCIU § Dopplers fœtaux pathologiques § Altération du RCF Cours IFSI_Christèle Vérot

Prise en charge § Pathologie grave § Dépend: § du terme § de l’intensité du hellp § du contexte

Hématome rétro placentaire (HRP) • • § § § Décollement prématuré du placenta Souvent dans un contexte hypertensif A la fin du 2ème trimestre et au 3ème trimestre Clinique : Douleur abdominale Utérus de bois Métrorragies de sang noir Cours IFSI_Christèle Vérot

Risque § Mort fœtale, rapidement § Risque vital maternel § troubles de la coagulation § risque de CIVD § Extraire le fœtus pour sauvetage fœtal § Sauvetage maternel Cours IFSI_Christèle Vérot

Bilan biologique • Bilan préopératoire: – Groupe Rh, PTCA – NFS plaquettes – hémostase complète – Créatinémie – Transaminases – Haptoglobine – LDH Cours IFSI_Christèle Vérot

Eclampsie • Complication de la prééclampsie : – crise convulsive • Faire face à la crise – patiente en position de sécurité – bilan sanguin – perfusion avec du B 21 – vérifier le bien être fœtal • Traitement anticonvulsivant : Valium® Cours IFSI_Christèle Vérot

Le diabète gestationnel § § § Tests de dépistage: Le test de O’Sullivan : glycémie à jeun, prise de 50 g de glucose et glycémie une heure après Le test de l’OMS : glycémie à jeun, prise de 75 g de glucose, glycémie deux heures après Cours IFSI_Christèle Vérot

Diabète gestationnel • Diabète ou intolérance au sucre • Uniquement pendant la grossesse Cours IFSI_Christèle Vérot

Différents tests 1. Test d’HGPO : 1. Glycémie à jeun G 0 2. Glycémie post charge Gpc: 1. Ingestion de 100 g de glucose 2. Puis glycémie au bout d’une heure, deux heures et trois heures 2. Résultats du test de l’OMS : 1. G 0>=1 g/l (5. 5 mmol/l) 2. Gpc>=1. 40 (7. 8 mmol/l) Cours IFSI_Christèle Vérot

Diabète gestationnel • Absence de FDR entre 26 -30 SA • FDR : vers 19 - 20 SA • Signes d’appel: – glycosurie, macrosomie, excès de LA, prise de poids excessive, le dépistage – plus tôt – renouvelé plusieurs fois au cours de la grossesse Cours IFSI_Christèle Vérot

Prise en charge § § § Diabète avéré : hospitalisation Mise sous régime/Diététicienne Cycles glycémiques Education de la patiente Les glycémies s’équilibrent : § retour à domicile sous régime § carnet de surveillance des glycémies § glycémie post prandiale tous les 15 jours Cours IFSI_Christèle Vérot

Prise en charge § Suivi rapproché si: § Patiente ne comprend pas les consignes § Patiente indisciplinée § Les glycémies ne s’équilibrent pas : § mise sous Insuline § éducation de la patiente § équilibre des glycémies avant de pouvoir quitter l’hôpital Cours IFSI_Christèle Vérot

Objectifs § Go<= 0. 95 g/l (5. 3 mmol) § Gpp<=1. 20 (6. 7 mmol) § A adapter à chaque patiente Cours IFSI_Christèle Vérot

Risques 1. Hypoglycémie/hyperglycémie maternelle 2. La macrosomie (dystocie des épaules++) 3. L’hydramnios (inconfort, CU) 4. Fragilité du fœtus pouvant aller jusqu’à la MFIU ( risque ++ autour de 38 SA) 5. Epaississement du septum chez le foetus Cours IFSI_Christèle Vérot

Risques § Infections: parfois asymptomatiques § urinaires § vaginales § Rester ou devenir diabétique § fragilité pancréatique § Hypoglycémie néonatale pendant 72 heures Cours IFSI_Christèle Vérot

Surveillance § Carnet d’auto-surveillance bien tenu § Doses d’insulines adaptées § Signes d’infections § BU à la recherche de nitrites § PV et/ou ECBU au moindre doute § systématique tous les mois dans certains services Cours IFSI_Christèle Vérot

Accouchement § Diabète gestationnel sous régime : § juste une perfusion de B 21 § Besoins en insuline faible: § pas besoin d’insuline pendant le travail § Perfusion de B 21 § Surveillance glycémies au doigt toutes les heures

Accouhement § Besoins en insuline importants: § § perfusion de glucose à 10% dans un bras SE d’insuline dans l’autre bras Surveillance glycémique au doigt horaire Adapter les doses d’insuline en fonction des résultats § On cherche à obtenir une glycémie entre 0. 7 et 1. 30 g/l Cours IFSI_Christèle Vérot

Après l’accouchement La mère § Arrêt de l’insuline § Consultation en diabétologie 6 semaines après l’accouchement § Contraception par microprogestatifs possible Cours IFSI_Christèle Vérot

Après l’accouchement le nouveau-né § Alimentation précoce § Surveillance glycémies capillaires § 24 premières heures § En fonction des résultats pendant 72 heures § Glycémies < 0. 40 g/l transfert en néonatologie Cours IFSI_Christèle Vérot

Diabète gestationnel § Examen par un pédiatre en salle de naissance § Echographie cardiaque de contrôle à 1 mois de vie si un épaississement du septum était présent pendant la grossesse. Cours IFSI_Christèle Vérot

Toxoplasmose • Parasite le Toxoplasma Gondii • Le chat est l’hôte définitif • 30% des femmes en France ne sont pas immunisées • 1à 2% de séroconversion pendant la grossesse. • Risque de transmission faible mais avec des conséquences sévères Cours IFSI_Christèle Vérot

Toxoplasmose • Séroconversion tardive – transmission est facile – conséquences moins sévères • Sérologie obligatoire en début de grossesse • Sérologie négative: sérologie tous les mois • Conseils hygiéno-diététiques

Conseils hygiéno-diététiques § Viandes très cuites ou préalablement congelés § Bien laver les légumes et les fruits crus § Se laver les mains après manipulation de viandes ou tout ce qui pourrait être souillé de terre Cours IFSI_Christèle Vérot

Conseils hygiéno-diététiques § Ne pas s’occuper de la litière du chat ou le faire avec des gants, éviter les contacts avec les chats. • En cas de séroconversion: Rovamycine® • Contrôler sur une 2ème sérologie 15 jours plus tard • Prélèvement du LA: contamination fœtale? Cours IFSI_Christèle Vérot

Surveillance • échographie du fœtus – lésions cérébrales – mensuellement si PCR négative – tous les 15 jours si PCR positive. • A la naissance: – placenta en parasitologie (inoculation à la souris) – sérologie faite à l’enfant au 3ème jour Cours IFSI_Christèle Vérot – ponction lombaire si signes