Les grossesses non dsires Anne Youssefian anne youssefiangmail

Les grossesses non désirées Anne Youssefian anne. youssefian@gmail. com Philippe Zerr philippezerr@aol. com JMG IDF Bichat 2011

Pourquoi cet atelier ? Ø 97 % des femmes de 18 à 44 ans sexuellement actives et ne voulant pas d'enfant utilisent une contraception (1) Ø 210 000 avortements par an (2) l l Stabilité depuis 25 ans Dont 50 % sous contraception Ø (1) Bajos N. Etude COCON ; 2004 Ø (2) Vilain A. Les IVG en 2005. Drees Etudes et résultats. Février 2008 2

Objectif : Eviter une grossesse non désirée Ø Comment éviter une grossesse non désirée Ø Savoir proposer une prise en charge standardisée en cas d’oubli de pilule ou de rupture de préservatifs Ø Connaitre les modalités d’emploi de la pilule du lendemain 3

Cas clinique Ø Guillaume, 17 ans, vient vous consulter pour un certificat du sport. A la fin de l’examen clinique, vous décidez de lui parler de contraception. Ø Quel est votre objectif (ou quels sont vos objectifs) ? Ø Que lui dites-vous ? 4

Prévention des grossesses non désirées Parler de contraception Objectifs les messages Ø Evoquer les grossesses non désirées les femmes sont fertiles Ø Connaissance des échecs de la contraception Rupture du préservatif que faire en cas de rupture montrer un préservatif l Oubli de pilule connaître la CAT en cas d’oubli l Ø Avoir une sexualité épanouie 5

Jeu de rôle Ø Dr Mamour Ø Vous connaissez Justine depuis l’enfance. Ø Elle n’a pas d’ATCD particuliers. Ø Vous ne l’avez pas vue depuis 2 ans. Ø Elle revient pour une injection de vaccin anti-hépatite A avant un voyage en Tunisie avec son ami. Evoquez la contraception. 6

Jeu de rôle Ø Ø Ø Justine 20 ans Vous venez pour une injection de vaccin anti hépatite A avant un voyage en Tunisie que vous allez faire avec votre petit ami. Vous avez oublié la pilule déjà une fois et vous avez eu peur d’être enceinte. Vous aimeriez savoir que faire si vous oubliez la pilule à nouveau, mais n’osez pas en parler. Vous prenez la pilule Minidril®, depuis 6 mois. Vos rapports sexuels sont réguliers avec le même partenaire depuis 1 an. Vous avez arrêté les préservatifs depuis 6 mois. Vous n’avez pas d’ATCD particuliers. Vous ne fumez pas. Vous êtes étudiante en anglais. Vous ne faites pas de sport. Une prise de sang était normale il y a 6 mois. Si le médecin n’aborde pas le problème, demandez lui que faire en cas d’oubli de pilule. 7

Méthodes de contraception Ø Contraception orale Ø Préservatif ( « pilule » ) masculin Ø Patch Ø Préservatif féminin Ø Anneau Ø Spermicides : crème, éponge, Ø Implant progestatif ovule Ø Injection progestatif Ø Diaphragme Ø Dispositif intra-utérin Ø Stérilisation ( « stérilet » ) 8

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Grossesses non désirées En France (1) Ø 1/3 des grossesses sont non programmées (350 000 à 400 000 par an) l l 50 % d’IVG Majorité = 1ère IVG (2) (1) Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007; 21: 179 -81 (2) Moreau C, Bajos N. La contraception d’urgence. Concours médical. 2006; 128: 1047 -50 11

Grossesses non désirées et contraception (interrogatoire tel, 1034 femmes) Ø 65 % des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception 23 % des grossesses non désirées surviennent sous pilule Ø 17 % avec préservatif Ø 7 % sous stérilet Ø 18 % autres Ø Ø Causes de l’échec de la contraception orale selon les femmes : l l l 60 % : prise trop tardive ou d'un oubli (23 % des femmes oublient leur pilule au moins une fois dans le cycle précédent) 18 % : maladie, vomissements, prise d'un médicament ayant un effet adverse 22 % n'ont pas d'explication Bajos N. Etude COCON ; 2004 12

Grossesses non désirées et contraception 40% des grossesses non désirées sous pilule ou préservatif (1) 50 % des grossesses non prévues sont interrompues par une IVG (2) (1) Bajos N, Moreau C, Leridon H, Ferrand M. Pourquoi le nombre d'avortements n'a-t-il pas baissé en France depuis 30 ans ? Population et sociétés, 2004. 407 (2) Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007; 21: 179 -81 (2) Moreau C, Bajos N. La contraception d’urgence. Concours médical. 2006; 128: 1047 -50 13

Grossesses non désirées et avortement En France (1) Ø 40 % des femmes auront une IVG au cours de leur vie (1) Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007; 21: 179 -81 14

Enquête en Île-de-France Ø Ø Ø Etude prospective avec questionnaires portant sur la contraception et la bonne conduite à tenir en cas de risque de grossesse non désirée, adressés à des médecins généralistes et à leur patients 300 médecins généralistes sélectionnés au hasard dans l’annuaire 2006 des pages jaunes de France Télécom Un questionnaire pour chaque médecin et 4 questionnaires pour les patients (2 garçons et 2 filles) Critères d’inclusion : être âgé de 15 à 25 ans et ne pas avoir de désir d’enfant au moment de l’enquête Critères de jugement : recommandations de l’HAS, « les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme » de décembre 2004 Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009

Résultats Ø l l 128 patients Ø 32 médecins généralistes 64 garçons et 64 jeunes filles Moyenne d’âge des garçons : 21, 4 ans Moyenne d’âge des filles : 19, 5 ans 23 patients mineurs en majorité des filles (74%) Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009

Les jeunes et la contraception Ø Tous les garçons inclus de plus de 19 ans et toutes les filles de plus de 17 ans ont déjà utilisé un moyen de contraception Ø 80% des filles ont déclaré utiliser la pilule oestroprogestative mais 25% d’entre elles n’ont pas su dire le nom de leur pilule Ø 1/3 des garçons comme des filles utilisent l’association pilule + préservatif masculin 17

Les jeunes et la contraception Connaissances des jeunes : % connaissant le délai de retard de la CO de 12 h susceptible d’entrainer une grossesse pour une pilule OP 18

Les jeunes et la contraception Connaissances des jeunes : CAT après une rupture de préservatif ou un rapport sexuel non protégé 19

Les jeunes et la contraception Connaissances des jeunes : CAT après un oubli de pilule 20

Les jeunes et la contraception d’urgence orale Ø Connaissance de l’obtention de la CUO sans ordonnance : 64% des filles et 37% des garçons Ø Aucune idée du prix de la CUO Ø Ignorance de la gratuité pour les mineures Ø Premier interlocuteur en cas de problème : médecin généraliste Ø Première source d’information : l’école 21

Connaissance des médecins Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009 22

Connaissance des médecins Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Non publiée 23

Facteurs d’inobservance contraceptive à l’adolescence Ø Influence défavorable des parents Ø Absence de communication avec la mère Ø Déscolarisation Ø Age jeune Ø Entrée récente dans la vie sexuelle Ø Sentiment de culpabilité sur la légitimité de la sexualité Ø Manque d’estime pour soi même La rédaction. La contraception de l’adolescente: les points clés de la recommandation Afssaps. Medecine. 2006; 2: 76 -9 24

Oubli de pilule Votre patiente a oublié sa pilule depuis 18 heures. Elle a eu un rapport sexuel il y a 3 jours sans autre moyen de contraception que la pilule. Concernant le risque de grossesse, que lui conseillez-vous ? 25

Votre patiente a oublié sa pilule depuis 18 heures. Elle a eu un rapport sexuel il y a 3 jours sans autre moyen de contraception que la pilule. Concernant le risque de grossesse, que lui conseillez-vous ? non 1)Dépistage HIV oui non 2)Test de grossesse si retard de règles oui non 3)Consultation gynécologique oui non oui 4)Rattrapage de la pilule oubliée oui non 5)Poursuite de la plaquette oui non oui 6)Préservatifs dans les 7 jours oui non oui 7)Pilule du lendemain oui non oui 26

En cas d’oubli de pilule contraceptive Plus de 12 heures Ø Prendre la pilule oubliée, immédiatement Ø Prendre la pilule du jour, à l’heure habituelle Ø Prendre une contraception de rattrapage, s’il y a eu un rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli = contraception d’urgence Ø Dans les 7 jours suivants, mettre des préservatifs en cas de rapports sexuels 27

En cas d’oubli de pilule contraceptive Prendre la pilule 1. d’hier, 2. d’aujourd’hui, 3. du lendemain 4. et mettre des préservatifs Ø 28

Contraception d’urgence Ø « Pilule du lendemain » Ø Stérilet 29

Contraception d’urgence « Pilule du lendemain » Ø Lévonorgestrel 1, 5 mg Ø En une prise Ø Le plus tôt possible après le rapport non protégé Ø Au plus tard dans les 72 heures Ø Prévient 85 % des grossesses Ø En cas de vomissements survenant dans les trois heures suivant la prise du comprimé, un autre comprimé doit être pris immédiatement. 30

Levonorgestrel 1, 5 mg Ø Prix Levonorgestrel Biogaran° 1, 5 mg 6, 2 € Norlevo° 7, 6 € Ø Gratuite pour les mineures Ø Vendue sans ordonnance en pharmacie Ø Remboursée par la Sécurité Sociale si ordonnance 31

Efficacité de Norlevo Horaire de prise après le rapport non protégé Vidal 2011 32

Et la pilule du « surlendemain » ? Ø Ulipristal ( Ella. One®) l l Efficace jusqu'à 5 jours (120 heures) après le rapport non protégé Uniquement sur ordonnance : 30€ non remb Ø Mais aucune supériorité démontrée par rapport au lévonorgestrel 1, 5 mg : à utiliser « hors AMM » ? Ulipristal (Ellaone°) : contraception postcoïtale : pas mieux que le lévonorgestrel. Rev Prescrire 2009 ; 29 (314) : 886 -889. 33

En cas de rupture de préservatif Ø Contraception d’urgence Ø Envisager une IST Ø Conduite à tenir en cas d’exposition au liquide biologique (1)Annexe 2 de la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH 34

Que proposer en cas de rupture du préservatif ? 1. demander si CO, 2. Contraception d’urgence si rapport hétérosexuel sans autre contraception, 3. prévention des accidents aux liquides biologiques si l’un des partenaires est HIV + 35

Les différentes occasions … d’en parler Ø certificat de sport +++ Ø consultation de prévention (vaccins ++, tabac, frottis, …) Ø prescription de contraception ++ Ø renouvellement de contraception ++ Ø demande d’IVG Ø dépistage d’IST 36

La prévention des grossesses non désirées 1. 2. 3. 4. 5. Parler reproduction et sexualité avec les adolescents Dire que le médecin traitant peu prescrire une contraception Présenter les préservatifs Expliquer la conduite à tenir en cas de rupture du préservatif Expliquer la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule 37

Propositions Ø Prescription systématique de lévonorgestrel 1, 5 mg aux garçons comme aux filles 1 Ø Pilule du lendemain rebaptisée contraception d’urgence Ø Informer les garçons autant que les filles Ø Informer plus tôt : dès la puberté (1) Harper CC. , Cheong M. , Rocca CH. , Darney PD. , Rainer TR. The effect of increased access to emergency contraception among young adolescents. Obstet Gynecol. 2005 Sept: 106 (3): 483 -91 38

Bibliographie Ø Ø Ø Bennia-Bouri S, Asselin I, Vallée M. Contraception et adolescence: une enquête un jour donné auprès de 232 lycéen (Caen). Médecine. 2006; 2: 84 -9 Dangaix D. Prévenir les grossesses non désirées chez les adolescentes. Ne pas faire du désir d’enfant un sujet tabou. INPES La santé de l’homme. 2006; 382: 41 -2. Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception : que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007; 21: 179 -81 Moreau C, Bajos N. La contraception d’urgence : impact de la médicalisation d’accès à la contraception d’urgence en France. Résultats de l’enquête Baromètre Santé. Concours Médical 2006; 128: 1047 -50 Prescrire. Contraception, support documentaire. Les thématiques Prescrire. Session septembre-décembre 2006 39