Les femmes et les addictions1 Les femmes et

Les femmes et les addictions…(1) • Les femmes et les hommes ont des représentations différentes du risque associé aux produits et aux consommations. • Les femmes sont moins nombreuses à consommer des substances psychoactives sauf en ce qui concerne les médicaments psychotropes. • Vulnérabilité physiologique plus importante chez les femmes. • Les femmes consommatrices semblent plus souvent avoir subi des violences, notamment sexuelles, et des traumatismes durant l’enfance. • Une prévalence des co-morbidités psychiatriques plus fréquente chez les femmes. • Les femmes en situation de grande précarité manifestent plus de comportements à risque les hommes

Les femmes et les addictions…(2) • Difficultés d’accès aux soins pour les femmes : – stigmate social, – crainte des conséquences juridiques, – Absence d’emploi et/ou de couverture sociale, – Mère célibataire – Méconnaissance des structures ou mauvaise orientation – Crainte du jugement / culpabilité

Place du problème : Grossesse/Addictions • Face à toute femme addict il faut évoquer à un moment ou à un autre la contraception et/ou le désir d’enfant. • Anticiper • Problème de la poly consommation +++ • Les femmes les plus consommatrices sont souvent en âge de procréer (15 -40 ans) • Grossesses à risque, souvent de découverte tardive • Mal suivies, victimes de nombreux préjugées • Une grossesse non désirée impacte l’avenir de la relation mère-enfant. • Fréquence des morts in utero, pré et dysmaturité.

Les produits qui posent problèmes Tabac Alcool Cannabis Opiacés Cocaïne Amphétamines

Grossesse à risque et suivi difficile Manque de confiance réciproque soignants soignées Suivi gynécologique? Peur du signalement « La meilleure façon d’aider l’enfant de mère toxicomane, c’est d’abord d’aider la mère » Kandall, 1993 • Éviter un sevrage, toute situation de stress pour le bébé est à l’origine d’une hypoxie • •

Accès difficile ✔ Aux soins pour les patientes ✔ Aux patientes pour les soignants

Tabac Grossesse et Addictions

Tabac chez la femme • 39% des femmes en âge de procréer fument • 4000 substances ont été identifiées dans la fumée de cigarette • Monoxyde de carbone CO est responsable d’une hypoxie chronique • Les n-Nitrosamines et radicaux libres ont une action mutagène pouvant favoriser la survenue de cancer de l’enfant • Les métaux lourds nickel- cadmium qui ont une action tératogène expérimentalement

Tabac Hommes / Femmes • Consommation plus masculine (35, 6 % des hommes vs 27, 9 % des femmes). • Mais à 17 ans : 32% des filles consomment quotidiennement • La consommation quotidienne diminue avec l’âge à partir de 30 ans mais concerne : – 30, 8 % des hommes – et 24, 1 % des femmes (en augmentation depuis 2005) Baromètre Santé 2010 OFDT

Tabac Femmes et Grossesse • Consommation stable pendant la grossesse : – 1995 : > 25% des femmes déclarent fumer au moins 1 cig / j au 3ème trimestre – 2003 : 22% – 2010 pre valence du tabagisme quotidien au cours de la grossesse 24 % des femmes enceintes • Variation selon : – Catégorie socio-professionnelle (ouvrier > cadre) – Age : moins de 25 ans – Région : 8 % dans les DOM Le tabagisme au quotidien - L’état de santé de la population en France Indicateurs associés à la loi relative à la politique de santé publique - Rapport 2008 Baromètre Santé 2010

Tabac pendant la grossesse • 2003 : – 37% femmes sont fumeuses avant grossesse • 17% au 1 er trimestre / 15% au 2 e trimestre / 14% au 3 e trimestre – 63% des fumeuses arrêtent pour la grossesse – Surtout au début (85%) et les moins dépendantes – Rechute pour un tiers après l’accouchement Grossesse et Tabac Conférence de Consensus HAS 2004

Pathologies induites par le TABAC pendant la grossesse

�Tabac avant la grossesse • Diminue la fertilité chez l’homme (risque de fausses couches précoces) • Et chez la femme : retard à la conception, réversible et dose dépendant

Pathologies obstétricales et Tabac • Grossesses extra-utérines GEU : risque dose dépendant (RR: 1. 5 à 5) • Avortement spontané (RR: 1. 8) • Placenta Praevia (RR: 1. 3) • Rupture prématurée des membranes (RR 2) • Prématurité (RR: 1. 3) Grossesse et Tabac Conférence de Consensus HAS 2004

Retentissement sur le foetus • Augmentation faible de l’incidence des malformations – labio-palatine (RR: 1. 5 -1. 8) Craniosténose • Mort in utéro – surmortalité fœtale du 3ème trimestre est démontrée (11% des MIU attribuées au tabagisme) • Retard de croissance et hypotrophie: – (RR: 2. 5) harmonieux, PN - 200 g en moyenne Grossesse et Tabac Conférence de Consensus HAS 2004

Retentissement chez l’enfant • Mort subite du nourrisson (RR: 2 à 6) • Altération de la fonction pulmonaire à la naissance • Cancers de l’enfant (leucémies, lymphomes, tumeurs cérébrales) leur fréquence serait accrue de 10% en cas de tabagisme maternel • Augmentation des infections ORL et respiratoires surtout en lien avec le tabagisme passif

Prise en Charge • L'Afssaps a actualisé en 2012 ses recommandations pour la femme enceinte : – TCC (thérapie Cognitivo-comportementale) en 1ère intention, – Entretien motivationnel +++ – Substituts Nicotiniques : gommes ou Patch en 2 nde intention plutôt sur 16 h en cas d’échec des méthodes non médicamenteuses d’aide au sevrage tabagique – Aucun effet tératogène ou foetotoxique n’est attribuable, à ce jour, à l’utilisation des TSN au cours de la grossesse (AFSSAPS 2006 ).

Alcool Grossesse et Addictions

Alcool et les femmes • En France en 2010 : – 35% des femmes ont une consommation hebdomadaire – augmentation des ivresses en particulier chez les jeunes femmes (18 à 25 ans) de plus de 10% entre 2005 et 2010. – 6% des filles de 17 ans ont une consommation régulière = 3 conso/semaine (17, 7% des garçons) • La part des consommateurs augmentant considérablement avec l'âge. Baromètre Santé 2010 OFDT

Grossesse et alcool • Chez les 15 -49 ans : – 11% des femmes enceintes déclarent avoir bu de l’alcool au cours de la semaine précédente (38% des autres femmes) (Guillemont INPES 2006) • Les femmes enceintes en difficulté avec l’alcool, sont pour la plupart des poly consommatrices. • Difficultés à l’interrogatoire • Tabou • Banalisée

Effet de l’alcool : le SAF (Syndrome d’alcoolisation fœtale) mais aussi tous les troubles du developpement cognitif et comportemental parfois isolés et découverts tardivement ETCAF (Ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale) FASD (Fetal Alcohol Spectrul Disorders)

Syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) • 0. 5 à 3 pour mille naissances • 1ère cause de handicap mental non génétique « évitable » à la naissance. • L’alcool est une des rares substances addictives tératogènes • Produit psychoactif le plus dangereux • Perturbe le devt du cerveau foetal • Syndrome d’alcoolisation fœtale décrit en 1968 par Lemoine. • Description tardive, longtemps niée, du fait de la banalisation de la consommation LEMOINE P, HAROUSSEAU H, BORTEYRU JP, MENUET JC. Les enfants de parents alcooliques. Anomalies observées. A propos de 127 cas. Ouest Med 1968 ; 8 : 476 -82.

Lemoine 1968 • LE SEUL TERATOGENE • ≥ 5% des QI < 80 et des malformations • CE DANGER EST PEU CONNU du grand public et de beaucoup de professionnels • PEU RECHERCHE ET PEU EXPLIQUE aux femmes enceintes • Relation doses effets – – Dose dépendant Modulé par une sensibilité individuelle variable Précoce et continu pendant toute la grossesse Perturbe le devt cérébral • L’arrêt de l’alcool pendant la grossesse améliore le pronostic • L’enfant est normal si l’arrêt se fait avant la grossesse

Diagnostic prénatal : le SAF Découvertes échographiques du SAF : Retard de croissance osseuse, Diminution du périmètre crânien, Anomalies du visage

Etudes épidémiologiques • • Pas de test objectif Recueil difficile, déni, sous déclaration 1 verre au domcile ≠ 10 g (8 à 14 g) Conso quotidienne / ivresses Peu de données de l’effet des faibles consos Nécessités de cohortes importantes Difficulté du suivi des sujets

Physiopathologie • L’éthanol franchit par diffusion passive le placenta • Les taux d’éthanol chez la mère = le fœtus • Le fœtus ne peut pas métaboliser l’éthanol • L’élimination se fait par retour dans la circulation maternelle et passage dans le liquide amniotique qui à un rôle de réservoir

Facteurs de risques (1) • • • Fréquence d’exposition Dose seuil ? Relation dose effet ? Quantités assez variables suivant les études Il n’y aurait pas de troubles < 7 verres/semaine ?

Facteurs de risques (2) • A consommation alcoolique égale, l’alcoolisation aigue aurait des conséquences néfastes plus marquées que l’alcoolisation régulière • Sensibilité embryofoetale individuelle • Nature de l’environnement socio-familial, les milieux défavorisés seraient plus touchés

Facteurs de risques (3) Période d’alcoolisation • 1 er trimestre – Dysmorphie cranio-faciale – Atteinte des organes • 2ème trimestre – Hypotrophie – Troubles du comportement, retard mental • 3ème trimestre – Lésions de destruction de la substance blanche

Développement humain ge de l’embryon (en semaines) Période de division du zygote, de l’implantation et de l’embryon bilaminaire • ge du fœtus (en semaines) indique les sites d’action des tératogènes cerveau S. N. C. cœur oeil cœur À terme oeil oreille palais oreille dents membres organes génitaux externes système nerveux central cœur membres supérieurs yeux membres inférieurs dents palais organes génitaux externes pas de susceptibilité aux tératogènes oreille anomalies congénitales majeures (rouge) défauts fonctionnels & anomalies congénitales mineures (jaune) * le rouge indique les périodes particulièrement sensibles au développement d’anomalies majeures en présence de tératogènes

Syndrome d’alcoolisation fœtale • Avec une Alcoolisation maternelle : 1. Dysmorphie caractéristique 2. Retard de croissance avec Microcéphalie 3. Malformations d’organes 4. Anomalies du système nerveux central 5. Troubles cognitifs et comportementaux

SAF : prédisposition génétique • Asymétrie d ’atteinte chez les jumeaux hétérozygotes. • Atteintes fœtales variables pour des niveaux de consommation comparables. STREISSGUTH AP , 1993 Mc CARVER DG , … 1997 JACOBSON SW , … 2000 VILJOEN DL , … 2001 STOLER JM , … 2002.

SAF 1. la dysmorphie • Rétrécissement des fentes palpébrales • Écrasement de la racine du nez avec retroussement de l’extrémité • Philtrum indistinct et convexe • Hypoplasie de la mâchoire inférieure

La dysmorphie

SAF, la dysmorphie • Les classifications basées sur la dysmorphie sont pertinentes quand il s’agit de femmes qui s’alcoolisent massivement • En cas d’alcoolisation épisodiques et ou non massives, il n’y a pas de dysmorphie

2. Retard de croissance • S’installe pendant la 2ème partie de la grossesse • Harmonieux • 2 écarts types de la moyenne pour la taille, le poids et le PC

3. Autres troubles reliés à l’alcool • • • Anomalies congénitales retrouvées dans 25 % des cas et sont corrélées à l’importance de l’alcoolisation Cardiaques : défaut septal (CIV) Squelettiques : synostose radio-cubital, mains bottes, anomalies vertébrales, thorax en carène… Rénales : rein en fer à cheval, duplication pyelique, hypospadias, cryptorchidie Oculaires Auditives

4. Troubles neurocomportementaux à la naissance Chez le nouveau né: • Signes de sevrage en alcool, • Tbles du sommeil, • Tbles de la coordination visuo motrice, • Tbles de la succion • Tbles des conduites alimentaires

5. Troubles neurocomportementaux chez l’enfant • Le SAF est une cause importante de retard mental • Stabilité du QI avec le temps • Troubles de l’activité et de l’attention: troubles hyperkinétiques et déficit de l’attention • Troubles de la mémoire

Devenir chez l’adulte ? • Peu de données • La dysmorphie se modifie, hypertrophie du nez (s’allonge) et du menton, la microcéphalie persiste ou s’aggrave • Les troubles neuropsychiques restent l’élément le plus grave : retard intellectuel et troubles caractériels, troubles des fonctions exécutives +++

Prise en charge • • • Urgence Addictologique Sevrage institutionnel Benzo : Seresta Vitamines B 1 B 6 PP Et surtout Folates

Cannabis Grossesse et Addictions

Neurobiologie

Système endocannabinoïde • Récepteurs CB 1 et CB 2 • Ligands endogènes et enzymes • Modulation fonctions du système nerveux central et périphérique • Altérations : rôle dans troubles psychiatriques, addictologiques

Récepteurs CB 1 • Cortex cérébral, hippocampe, cervelet, thalamus et ganglions de la base (Ameri, 1999) • Régulation activité neuronale dopaminergique dans l ’aire tegmentale ventrale • Modulation Glu/GABA • Médiation des effets endocannabinoïdes par système opioide (controverse)

Neurobiologie • CB 1 présent – dans toutes les couches placentaires – au niveau utérin (muscle lisse) et ovarien • Modulation physiologique du système endocannabinoïde durant la grossesse • 9 -THC exerce des effets puissants sur cette homéostasie Park et al, 2003 Dennedy et al, 2004 Mc. Partland et al, 1999

Epidémiologie

Épidémiologie (1) 13 400 000 (13, 4 millions) 550 000 1 200 000 3 800 000 Quotidiens (tous les jours) Réguliers (10 -29/mois) Occasionnels (1 -9/an) Expérimentateur (pas cette année) 7 850 000 Baromètre santé 2010

Epidémiologie (2) Femmes et Cannabis • Plus d’expérimentateurs • Sur l'ensemble des 18 -64 ans : 33% usage dans l’année – 41 % des hommes contre 25 % des femmes • Conso stable de 2005 à 2010 • La proportion d’expérimentatrices : – autour de 40% (18 -34 ans) et de 7% (55 -64 ans) • Conso actuelle surtout chez les plus jeunes : 23% (18 -25 ans) • A 17 ans 6, 3% des filles consomment régulièrement (10 conso/mois)

Épidémiologie (3) • Cannabis : produit illicite le plus consommé chez les femmes en âge de procréer • Augmentation nette ces 3 dernières décades • Pauvreté ou absence d’informations sur conso pendant la grossesse : – Durée de consommation - Temps d’exposition hebdomadaire – Faibles échantillons – Population défavorisée – Conditions post-natales défavorables Expertise Cannabis INSERM 2001 – Banalisation

Grossesse et Cannabis • Concernerait de 1 à 3% des femmes enceintes • La marijuana contient plus de 400 substances chimiques dont les concentrations et effets pharmacologiques varient. • Le delta-9 -tetrahydrocannabinol (THC) est le principal alcaloïde ayant un effet pharmacologique. • Les études faites chez l'animal indiquent que le THC peut traverser la barrière placentaire en quelques minutes en raison de sa liposolubilité élevée.

Conséquences à court et long terme d’une exposition prénatale au cannabis

Physiopathologie • Hypo perfusion placentaire difficultés d’implantation embryonnaire • Retard de croissance fœtale , prématurité, hypotrophie • Effet dose-dépendant sur la croissance intrautérine. • Le mécanisme d’action impliqué pourrait être lié à une hypoxie foetale ainsi qu'au raccourcissement de la période de gestation, comme le tabac

Données précliniques

Etudes animales 1 • Malformations tératologiques caractéristiques – Non répliquées • Toxicité embryonnaire, fœtale – Exposition au cannabis durant la grossesse – Taux de THC nettement supérieurs à ceux consommés chez l’homme. Asch, et Smith, J Reprod Med Abel et al, Psychopharmacology, 1980 Fried, Psychopharmacology, 1976

Etudes animales 2 • Fausses couches chez le singe • Altérations des capacités de reproduction à l’âge adulte (si exposés pendant la vie fœtale ou peu après leur naissance) • Augmentation de la mortalité fœtale et néonatale • Prématurité • Réduction de poids en lien avec l’exposition prénatale au cannabis Asch, et Smith, J Reprod Med Abel et al, Psychopharmacology, 1980 Fried, Psychopharmacology, 1976

Etudes animales 3 • Altérations des capacités locomotrices • Altérations des comportements exploratoires chez le rat. • Altérations persistantes – des comportements sexuels, – des interactions sociales – de la réponse comportementale face à la nouveauté Asch, et Smith, J Reprod Med Abel et al, Psychopharmacology, 1980 Fried, Psychopharmacology, 1976

Etudes animales 4 • Déficit d’habituation et de réactivité à différents stimuli • Anomalies mnésiques • Comportements hyperactifs • Nouveaux nés plus sensibilisés aux propriétés renforçatrices de la morphine – suggère une vulnérabilité accrue à l’installation de comportements addictifs Asch, et Smith, J Reprod Med Abel et al, Psychopharmacology, 1980 Fried, Psychopharmacology, 1976

Données cliniques

Conséquences somatiques de l’usage de cannabis

Données cliniques • 9 -THC passe la barrière placentaire • Concentrations sanguines fœtales au moins égales à celles de la mère • Prendre en compte le CO inhalé (affecte tissus fœtaux)

Fumée du cannabis CAN 07 -FUM 02 CO hypoxie sang + muscle Benzopyrène goudron cancérogène Acroléine irritant Dioxines cancérogène Nitrosamines Cadmium irritant + cancérogène accumulation THC cerveau addiction

Données cliniques 1 • Conséquences : – – – Diminution de la perfusion utéroplacentaire Difficultés voire échecs d’implantation embryonnaire Polyhydramnios Fausses couches spontanées Placenta praevia

Données cliniques 2 • Augmentation des contractions précoces • Complications pendant le travail • Hypotrophie fœtale (poids de 80 à 105 g; taille de 0, 5 cm ) : conso > 6 joints/semaine mais controversé • Prématurité (âge gestationnel diminué de 0, 8 semaines) • Pas d’anomalies morphologiques caractéristiques • Facteur de risque pour syndrome de mort subite Fried et al, 2003 Scragg et al, 2001

Effets d’une exposition fœtale précoce • 44 fœtus exposés versus 95 fœtus non exposés au cannabis • Screening des consommations – prélèvements urinaires et méconium • Analyse du poids et la longueur du pied • Effets néfastes du cannabis sur la croissance fœtale dès la 22ème semaine de gestation - en lien avec l’hypoxie intrautérine induite par la combustion du cannabis • 3 à 6 joints de cannabis / semaine pendant la grossesse : à l’origine d’effets sur la croissance fœtale • Anomalies du périmètre crânien et de la taille plus tardives Hurd et al, 2004

Données cliniques 3 • Troubles du comportement à la naissance (1 e mois): – Tremblements – Atténuation de la réponse visuelle aux stimuli lumineux – Pleurs – Augmentation de l’impulsivité • Pas de trouble du langage, ni des performances mentales ni du comportement les 3 e années de vie • Mais – – Troubles du sommeil à 3 ans moins bons scores de mémoire à 4 ans Impulsivité et déficit de l’attention à 6 ans Day et al, 1991 Troubles du comportement à 10 ans Chandler et al 1996…

Impact sur les enfants (0 -1 an) • Un syndrome apparenté au syndrome de sevrage des opiacés est parfois constaté chez les bébés exposés : – tremblements subtils, – sursauts exagérés, – et un réflexe de Moro prononcé persistant durant quelques semaines. – Ce syndrome est toutefois modéré et ne nécessite généralement pas de traitement • Le développement moteur et mental global ainsi que le développement du langage au cours de la 1ère année ne sont pas affectés par l'exposition in utero à la marijuana.

Impact chez l'enfant (15 mois - 5 à 6 ans) • Des perturbations du sommeil persistant durant les trois premières années de vie de l’enfant ont été soulignées de façon constante • Un lien entre l'exposition prénatale et l'hyperactivité ainsi que des conduites délinquantes chez l'enfant reste hypothétique.

Conséquences cognitives et comportementale s

CORTEX PREFRONTAL (Lewis, 2004) • Nombreux CB 1 • Configuration du CPF au 7ème mois de vie intra utérine • Développement et myélinisation plus tardif que les autres régions et maturation à la fin de l’adolescence • Nécessité de son intégrité pour inhibition de réponse

2 suivis prospectifs • Ottawa Prospective Prenatal Study (depuis 1978) – Échantillon de sujets caucasiens, classe moyenne, suivi de la naissance à l’adolescence – Altérations neurocognitives, comportementales et développementales significatives chez les sujets exposés in utero au cannabis • Maternal Health Practices and Child Development Study (Pittsburgh, 1982)

Conséquences cognitives et comportementales (1) • Tremblements, atténuation de la réponse visuelle aux stimuli lumineux, pleurs inconsolables et troubles du sommeil à 7, 9 et 30 jours de vie • Aucune anomalie du développement à 1 an • Altérations de la mémoire immédiate, des capacités d’abstraction, du raisonnement verbal à 3 ans • Pas de trouble du langage à 5 et 6 ans OPPS - MHPCD

Conséquences cognitives et comportementales (2) • Altérations attentionnelles, mnésiques, hyperactivité, impulsivité chez les enfants de 6 ans, surtout les garçons. • Mêmes anomalies retrouvées à l’âge de 10 ans • Augmentation de la délinquance à 10 ans • Troubles des apprentissages à 10 ans (lecture, compréhension et performances scolaires) Leech et al, 1999 Goldschmidt et al, 2004 Fried et al, 2001

Conséquences cognitives et comportementales (3) • Troubles des fonctions exécutives à partir de 10 ans (attention, intégration visuelle, planification, capacités de jugement, déficit de l’inhibition). • Risque d’initiation de consommation de tabac et de cannabis durant l’adolescence • Risque d’abus voire de dépendance au cannabis Fried et al, 2003; 2005 Porath et Fried, 2005

Conséquences cognitives et comportementales (4) • Liens entre exposition prénatale au cannabis et déficit de l’inhibition de la réponse – composante sous tendue par le cortex préfrontal – activité altérée – incapacité à INHIBER un comportement social inadapté – problèmes scolaires et sociaux Fried et al, 2001

Exposition prénatale cannabis et fonctions émotionnelles • Discrètes altérations moléculaires au niveau de l’amygdale et de l’hippocampe chez des fœtus exposés en lien avec exposition prénatale • Sexe masculin plus touché • Anomalies cognitives (cohorte OPPS) • Symptômes dépressifs Wang et al, 2004

Données Biologiqu

Exposition Prénatale au Cannabis • Questionnaire de consommation chez la mère • Dosages de toxiques chez la mère : – Urines, cheveux • Analyses toxicologiques chez le nouveau-né : – Urines, Méconium, Cheveux

Exposition Prénatale au Cannabis (2) • Intérêt des dosages urinaires chez la mère et chez l’enfant – MAIS a des limites surtout chez l’enfant • Reflet d’un usage récent de cannabis par la mère, négatif si conso arrêtées avant accouchement • Dosages dans le cheveu et dans le liquide méconial plus sensibles

Exposition Prénatale au Cannabis (3) • Méconium : à partir de la 14 -16ème semaine de gestation (Ostrea et al, 2001) – Dépistage large – Peu onéreux (idem à dosage urinaire) • Reflet de la consommation maternelle à partir du 2 nd trimestre de gestation • Recueillir le méconium les 2 premiers jours de vie ou les 3 premières selles (exposition in utero) (Bar Oz et al, 2002)

Exposition Prénatale au Cannabis (4) • Cheveu néonatal (Bar. Oz, 2002) : – Coût élevé – Peut rester positif jusqu’à 3 mois après naissance • Quantité prélevée suffisante (50 mg au moins) • Désavantages : non autorisation des parents, peu ou pas de cheveux

CONCLUSION 1 Grossesse et Cannabis • Pas de message clair des professionnels • Réel problème de santé publique • Pas de liens spécifiques entre cannabis et altérations du développement somatique • En revanche, existence de divers troubles à long terme tels que: – – l’impulsivité, les déficits de l’attention, les troubles des conduites, les déficits de l’apprentissage, de la mémoire et des fonctions exécutives.

CONCLUSION 2 Grossesse et Cannabis • Nécessité d’informer les femmes : – sur les risques d’une exposition au cannabis, – de les interroger sur leurs modalités de consommation, – de les aider à protéger leurs fœtus. • Nécessité de développer des programmes de prévention chez les femmes enceintes.

Cocaïne et Crack Grossesse et Addictions

Epidémiologie (1) – 3, 3% des femmes enceintes âgées de 15 à 44 ans ont consommé de la cocaïne le mois dernier – Usage actuel dans 0, 9% des cas – 45000 enfants exposés in utero par an – 2ème substance illicite la plus consommé après le cannabis – Usage concomitant d’alcool et de tabac National Survey on Drug Use and Health, 2002 SAMSHA 2003

Epidémiologie (2) • En augmentation • Expe rimente e par 3, 8 % des 18 -64 ans • 0, 9 % de la population en ayant consomme au cours de l’anne e • L’usage actuel comme l’expe rimentation concernent environ trois fois plus les hommes que les femmes. • 4 % chez les femmes au moins une fois dans leur vie apparai t maximale chez les 26 -34 ans (8 % dans l’ensemble, 11 % chez les hommes), 1, 3% des femmes de 18 -25 ans Baromètre Santé 2010

Epidémiologie (3) • Souvent Polyconsommatrices (tabac, alcool, benzo, cannabis, opiacés) • Vie chaotique (précarité, absence de suivi, MST, isolement, niveau d’études bas), « style de vie » • Population hétérogène (OEDT 2007) • Sous estimation à l’interrogatoire : tx prévalence 1, 1 % (NIDA 1996) • Si dosage (urine, méconium, cheveux) : tx de 5 à 14 % • Études anciennes 90’s Lejeune C et al, 2009

Mécanisme d’action • Passage transplacentaire rapide par simple diffusion • Grossesse = concentration de cocaïne + élevée : – du catabolisme (activité cholinestérase plasmatiq) – de la concentration de norcocaïne (métabolite actif) Complications obstétricales selon : Dose consommée, durée, fréquence, age gestationnel, et autres substances consommées Chasnoff 1985 ; Lejeune C 2009

Effet Cardiovasculaire • Effet sympathomimétique +++, poussées hypertensives • Hyper contractilité utérine avec menace d’accouchement prématuré, ruptures prématurées des membranes et ruptures utérines

Toxicité de la Cocaïne • Hypoperfusion placentaire, avec pré éclampsies, hématomes rétro placentaires et retard de croissance • Nécrose et œdème fœtaux responsables selon le moment du développement de malformations • Action directe neurotoxique, microcéphalie

Données cliniques Cocaïne et Grossesse

Complications obstétricales • Risque de fausses couches (hémorragies ++) • Placenta praevia ( x 2 à 4) ++ si tabac (? ) • HTA et contractilité utérine Hématome rétro placentaire (HRP) • Rupture utérine, rupture hépatique (crack) • MFIU (hypoxie) • Prématurité < 37 SA (++ si 3ème T), Rupture prématurée des mb • Décès maternel (HTA, IDM, prééclampsie) Lejeune 2009, Bateman & Chiriboga, 2000

Complications Fœtales – Pendant la grossesse • Microcéphalie • Anomalies de la migration neuronale • Anomalies architecturales vasculaires cérébrales, (rares malformation cérébrales) – A la naissance (dose depdt, ++crack et poly) • • Poids plus faible (-500 g) Taille plus petite (- 2, 6 cm) Périmètre crânien plus petit (-1, 5 cm) RCIU Bateman & Chiriboga, 2000, Bandstra et al. , 2001, Behnke et al. , 2001, Kesrouani et al. , 2001

Complications fœtales Complications cardiaques 1 • Arythmie cardiaque – 7/1000 enfants exposés versus 1, 3/1000 non exposés – Plus de risque quand épisode d’hypoxie ou hypercapnie – Plus de risque quand stress important – Effet dose dépendant exposition prénatale cocaine - arythmie (Schuetze et Eiden, 2006) Frassica et al, 1995

Complications Fœtales Complications cardiaques 2 • Anomalies développementales cardiaques (fœtal, postnatal) • Augmentation du risque d’ischémie cardiaque post-natale • Une des étiologies – Apoptose myocardique durant la période foetale Feng, 2005

A la naissance (1) • Pas plus de césariennes chez les consommatrices (Casanova et al, 2005) • Score Apgar légèrement diminué, un peu plus de gestes de réa • Durée d’H (prématurité, petit PN) • Syndrome de sevrage controversé (1/3) (Ogunyémi D, 2004) : – hypervigilance, hyperactivité, hypersuccion, tremblement, cri aigus = imprégnation? – Moins marqué que celui des opiacés

A la naissance (2) • Etude multicentrique, prospective, randomisée • 717 EPC et 7442 non exposés • Plus (significatif): – – – de tremblements de cris aigus d’irritabilité Succion excessive Hypervigilance Instabilité autonomique Bauer et al, 2005

A la naissance (3) • Etude prospective, longitudinale – Entre 1991 et 1993 – 154 exposés versus 154 non exposés – Plus de prématurité chez les exposés (significatif) – Pas de lien significatif entre durée d’exposition et résultats retrouvés – Pas plus d’anomalies morphologiques dans les 2 groupes – Pas plus d’anomalies congénitales dans les 2 groupes Behnke et al. , 2001

A la naissance (4) Complications • Pas d’anomalies anatomiques • Mort subite du nourrisson • Infections plus fréquentes – Plus d’hépatites, de syphilis, d’exposition au VIH • Allaitement moins fréquent, contre indiqué ? • Plus de recours aux services de protection de l’enfance • Vivent moins souvent avec leur mère biologique (plus de placement) Bauer et al, 2005

Complications neurologiques 1 • Augmentation de la fréquence des complications neurologiques • Convulsions • Accidents vasculaires cérébraux périnataux (dissection artérielle…) – Placenta : source d’embols (Wu et al, 2005) • Lésions hémorragiques • dilatation ventriculaire, atrophie cérébrale (rares)

Complications neurologiques 2 • Augmentation – D’hémorragies périventriculaires – De kystes subépendymaux et périventriculaires Écho transfontanelle ++ • Corrélation entre le dosage de cocaine et le taux d’hémorragie cérébrale • Quelques anomalies structurales en IRM • Résultats divergents Smith et al, 2001

Plus tard • Etude prospective, longitudinale – 99 exposés (1 er trimestre) versus 125 non exposés – Taille plus petite chez les exposés – Mesures à 1, 3, 7 et 10 ans – Plus marqué à 7 et 10 ans – Autres variables controlées Richardson et al. , 2007

Altérations cognitives et comportementales

Altérations cognitives (1) • Altérations attentionnelles – soutenue, sélective – Chez les enfants exposés in utero à la cocaïne, âgés de 4 ans – Effets observés indépendants de : • • état psychologique de la mère fonctionnement cognitif l’exposition à d’autres produits QI verbal de l’enfant Noland et al, 2005

Altérations cognitives (2) • Tâches visuospatiales • Vitesse visuomotrice • Apprentissage • Difficultés à utiliser des concepts spatiaux • Tâches arithmétiques touchées Schroder et al, 2004 Singer et al, 2004

Altérations cognitives (3) • Altérations du langage (n=160) – Varie avec l’âge • Présent à 6 ans mais non à 9, 5 ans – Expression plus altérée chez les exposés in utero à la cocaïne • Si faible poids de naissance – Langage global plus touché • Chez les filles Beeghly et al, 2005

Altérations cognitives (4) • Pas d’effet de l’exposition prénatale à la cocaïne (versus contrôles) • Sur le QI • Enfants âgés de 4 ans • Scolarisés • Importance de l’enrichissement scolaire Frank et al, 2005

Altérations cognitives (5) – Sexe masculin – Exposition prénatale à la cocaïne – Environnement à haut risque Delaney-Black et al, 2004

Altérations comportementales • Risque augmenté à 5 ans d’avoir des troubles du comportement de type agressif (Bendersky et al, 2006) • Plus de symptômes de TOP et de THADA chez les exposés in utero à l’âge de 6 ans (Linares et al, 2006) • Plus d ’impulsivité (Savage et al, 2005) • Déficit de l ’inhibition de réponse • Prise de décision ?

Performances motrices • Altérations des performances avant 7 mois – Non retrouvées après cet âge • Suivi prospectif à 1, 4, 12 et 18 mois – N= 392 EPC versus 776 – Altérations à 1 mois • Exposition prénatale importante • Pas d’effet dose dépendant Miller-Loncar et al, 2005

Altérations émotionnelles • Etude sur 236 exposés à la cocaïne et 459 non exposés (Tronick et al, 2005) • Altérations émotionnelles et sociales – Conséquences sur les interactions mère enfant – Dose dépendant – Conséquences développementales à long terme • Altérations majeures durant la première année de vie (Minnes et al, 2005) • Stress maternel (Sheinkopf et al, 2006)

Critiques méthodologiques • • • Taille des échantillons Evaluation des échantillons Biais de mémorisation maternelle, déni Taux d’attribution Polyconsommations Variables confondantes : QI maternel, environnement, âge gestationnel, niveau socioéconomique

Conséquences neurodéveloppementales • Moins bonne interaction mère-bébé (hypoxie in utéro répétées) • Retard devt cognitivo moteur langage

Opiacés Grossesse et Addictions

Opiacés : épidémiologie • Consommation marginale • Légère augmentation • La pre valence de l’expe rimentation de l’he roi ne est de 1, 2 % dans l’ensemble des 18 -64 ans – 1, 9 % chez les hommes – 0, 6 % chez les femmes.

Grossesse et Opiacés • Avortements spontanés (15 à 30 %) probablement sous évalués • Souffrance fœtale chronique: prématurité (20 à 56 %) et hypotrophie • L’héroïne n’est pas tératogène. • Le syndrome de sevrage • Mort subite du nourrisson

Sevrage ou substitution pendant la grossesse • Pas de sevrage – au 1 er trimestre (risque de fausse couche) – ni au dernier (risque d’accouchement prématuré) • Sevrage éventuel lent lors du 2ème trimestre • Eviter les rechutes !

La substitution pendant la grossesse • Les traitements de substitution pendant la grossesse diminuent la mortalité maternelle et fœtale, permettent un meilleur suivi médical et obstétrical • 2 produits ont l’AMM la méthadone et le subutex • Pendant la grossesse : augmentation du volume circulant qui nécessite une augmentation de la posologie de méthadone

La méthadone • L’expérience américaine depuis les 70’s a montré une augmentation des poids de naissance (170 g), une baisse des souffrances fœtales et des détresses respiratoires. • Pendant la grossesse: augmentation du volume circulant qui nécessite une augmentation de la posologie de méthadone • Le syndrome de sevrage est parfois plus intense • Augmentation du risque de mort subite du nourrisson

Le Subutex • AMM pendant la grossesse en 2005 • Études plus rares mais même bénéfice qu’avec la méthadone dans la prévention des interruptions de grossesse et des hypotrophies fœtales. • Le syndrome de sevrage du nouveau né serait plus faible

Les risques obstétricaux • L’accouchement spontané et rapide • Les femmes ressentent peu les contractions • Le taux de césarienne n’est pas augmenté

Le syndrome de sevrage en opiacés chez le NN • Délai d’apparition variable de 1 à 3 jours, 60 à 90% des nouveaux nés • Irritabilité, hyperréfléxie, difficultés à s’alimenter, convulsions • Diarrhées, vomissement • Tachypnées, bâillements, sudation, larmoiement et hyperthermie

L’allaitement • L’allaitement n’est pas contre indiqué, peu de méthadone passe dans le lait, pic 2 à 4 h après la prise « sevrage naturel » pour des posologies inférieures à 30 mg • Augmentation du risque de mort subite du nouveau né

Conclusion De nombreuses données montrent que les complications périnatales sont plus en rapport avec le bas niveau socioculturel et la précarité qu’avec la consommation de produits psychotropes

Principes de la prise en charge Lutter contre les préjugés Bénéfice d’un traitement de substitution et d’un accompagnement psychosocial Anticiper les relations mère enfant, relations plus difficiles du fait d’un possible syndrome de sevrage maternel et fœtale Le risque essentiel, c’est le placement et la grossesse de remplacement

Les Amphétamines

Grossesse – Amphétamines • Mêmes complications que la cocaïne effet sympathomimétique +++, poussées hypertensives • Effet tératogène : atrésie des voies biliaires, cardiopathies, fentes labiopalatines

Conclusion Grossesse et Addictions

Le Sevrage • Favorisé, plus encouragé qu’un autre patient…(sauf pour les opiacés) • Probablement la seule urgence addictologique! • Traitement en si besoin plutôt qu’en systématique • Besoin de réassurance+++

Hospitalisation en unité d’Addicto • Plus difficile • Plutôt en début de grossesse • Être Femmes + être enceinte = Stigmatisation/culpabilité/peur du jugement…. • Plutôt femmes suivies déjà en addicto • Surveillance gynéco à proximité…inexistant

Hospitalisation en cours de grossesse • • Alcool Cannabis Alliance avec la patiente++ Plutôt à la maternité

Prise en charge alcool • Lever les tabous • Le sevrage – À l’hôpital – Seresta® petites doses efficaces, – Surveillance étroite du cushman

Prise en charge opiacés • • Pas de sevrage pendant la grossesse Introduire TSO++ ou augmenter ou fragmenter PEC en ambulatoire Découverte à la naissance : SSNN (2 cas)

Prise en Charge Tabac • Tabac « identitaire » , rôle de l’entourage • Recommandations de L'Afssaps 2007 : – TCC en 1ère intention, – Substituts : gommes ou Patch en 2 nde intention plutôt sur 16 h en cas d’échec des méthodes non médicamenteuses d’aide au sevrage tabagique. – Aucun effet tératogène ou foetotoxique attribuable, à ce jour, à l’utilisation des TSN au cours de la grossesse (AFSSAPS 2006 ). • Être confortable

Au total • • Prévention Urgence Accès difficile Relais dans la maternité+++