LES ESCARRES tudiants infirmiers Promotion 2011 2012 Laurence

LES ESCARRES Étudiants infirmiers Promotion 2011 - 2012 Laurence GUILLET Formatrice IFSI Prémontré

Définition • L'escarre est une "plaie de pression" C’ est une plaie consécutive à une hypoxie tissulaire provoquée par une compression excessive et prolongée des tissus mous entre un plan dur et une saillie osseuse. L’escarre est une nécrose de la peau et parfois des tissus profonds. Elle apparaît aux endroits de pression quand une personne reste sans bouger dans son lit ou dans son fauteuil ou alitée sur un plan trop dur (ex. : salle d’opération).

• L’escarre est une nécrose ischémique (= induisant un manque d’irrigation sanguine et donc d’apport en oxygène) des tissus comprimés entre le plan osseux et le support sur lequel le malade repose.

Classification des escarres • L’escarre accidentelle : trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience • L’escarre neurologique : conséquence d’une pathologie chronique motrice et: ou sensitive • L’escarre plurifactoriel : du sujet poly pathologique confiné au lit et/ou au fauteuil.

Ce que l’escarre peut générer : • douleurs et des infections • Sentiment d’humiliation • Consommation accrue de soins et de ressources • Prolongation du temps d’hospitalisation

Paramètres de constitution • La durée de la compression Normalement changement de positions semi-automatiques Donc association de 1 ou 2 facteurs : – Incapacité partielle ou totale à se mouvoir » Perte de la motricité » Perte de la sensibilité – Intensité de la compression » Normalement la pression intra capillaire = 32 mm. Hg » Si pression extérieure supérieure = compression et arrêt de la circulation sanguine.

Stades d’un escarre non soigné • Stade 1: 1 rougeur qui ne blanchit pas a la pression (peau intacte). (test du verre de montre)

• Stade 2: 2 perte de substance cutanée superficielle épidermique ou dermique. Elle se présente cliniquement comme une abrasion, une phlyctène ou un cratère superficiel.

• Stade 3: 3 perte de substance cutanée complète incluant le tissu sous-cutané (tissu adipeux) mais ne respectant pas le fascia des muscles

• Stade 4: 4 destruction importante incluant les muscles, les tendons, les capsules articulaires et/ou l'os.

Les causes des escarres • Les facteurs locaux = Les compressions : Forces perpendiculaires s'exerçant sur une surface limitée de tissu vivant. Surtout en regard des proéminences osseuses. chute rapide du débit sanguin et des échanges gazeux dans la micro circulation. La pression intervient par son intensité mais aussi par sa durée et sa répétition.

• Les troubles de la mobilité et de la sensibilité troubles de la mobilité = impossibilité de mouvements, l’échappement à la pression est impossible. - paralysies (paraplégies, quadriplégie, hémiplégie) pathologies orthopédiques et tractions anesthésies pathologies rhumatologiques décubitus prolongé (perfusion) troubles de la conscience (comas, sédation). troubles de la sensibilité = non perception de la douleur Concernent : - les patients atteints de maladie neurologique - les patients atteints de pathologie médullaire - patients diabétiques ou anciens diabétiques - patients atteints de troubles de la conscience ou de démence - les patients immobilisés en post opératoire

• Pathologies et leur traitement - maladies athéromateuses - diabète - cholestérol - HTA (Hyper Tension Artérielle) - l’artérite - la corticothérapie au long court augmente l’altération cutanée - le cancer - Les troubles cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, artériopathie chronique oblitérante) - les infections - les anémies - l’hypoxie

• Les mauvaises positions Elles entraînent des frottements ou des étirements de la peau, voir des cisaillements. • L’état cutané nous ne possédons pas tous le même capital peau (épaisseur, élasticité, maladies de peau telles le psoriasis, l’eczéma qui fragilisent la peau – le cisaillement: Forces parallèles ou obliques par rapport au support. Responsable d'une diminution importante du débit vasculaire sous-jacent. Existe surtout en position assise instable, au niveau de la région sacrée. Les personnes doivent être installées en position stable pour prévenir ce type de risque. – Les frottements Forces s'exerçant entre deux surfaces se mobilisant l'une sur l'autre. non déterminants dans la constitution des escarres sont un facteur aggravant.

Forces fréquemment responsables de l'ouverture initiale de la peau. Les personnes doivent être soulevées du plan du lit lorsqu'on les mobilise ou les repositionne dans leur lit ou dans un fauteuil – La macération • Incontinence urinaire et/ou fécale • La transpiration excessive – La mauvaise installation des dispositifs médicaux • Sondes • Tubulures • Raccords -

– La sécheresse cutanée – La maigreur et la dénutrition – L’âge du patient (+ de risque au delà de 75 ans du fait du vieillissement des tissus de l’organisme) – La fièvre Par augmentation du métabolisme de l’organisme (+10% de consommation calorique par degré d’élévation de température interne)

– Le stress entraîne une augmentation du catabolisme donc une diminution des réserves nutritives énergétiques – Le tabagisme qui est néfaste selon 2 schémas : • Vasoconstriction capillaire par perte de l’élasticité proportionnelle à la quantité de tabac fumé. • Oblitération vasculaire par dépôts qui diminue la capacité des vaisseaux à amener l’oxygène jusqu’aux tissus donc majoration des phénomène d’hypoxie tissulaire à de faibles pressions.

Mécanismes d’installation - Si l'occlusion est prolongée, prolongée il se produit une anoxie et des métabolites toxiques sont sécrétés. - Si la re perfusion est rapide (par levée de la pression le plus souvent), il se produit un afflux de sang important responsable d'un phénomène local d'hyperhémie. - Si les vaisseaux lymphatiques sont altérés et si l'extravasation de liquide interstitiel n'est pas résorbée, les dégâts progressent.

• Un bas débit sanguin et/ou une hypoxie et/ou une anémie sont autant de facteurs qui exposent le malade au risque d'escarre.

Topographie des escarres • En décubitus dorsal: - le sacrum. - les talons. - le rachis (en regard des épineuses). - les omoplates. - l'occiput. - les coudes. - les gros orteils (en l'absence de cerceau).

• En décubitus latéral strict: • • • - la région trochantérienne. les faces internes des genoux. les malléoles externes. le bord externe du pied. l'oreille. la tête humérale. le coude. les faces latérales des talons. la peau en regard de la tête du péroné

• En position assise: assise • - les ischions. • - les talons. • - l'occiput. • - l'omoplate.

• En décubitus ventral: ventral • - les coudes. • - les cotes. • - les épines iliaques. • - la rotule. • - les orteils.

Escarre situé sur le trochanter

Escarre situé sur le talon

Escarre situé sur le sacrum

Escarres situés au niveau Des ischions

Les différents stades de l’escarre quand il est pris en charge • Stade I. ou stade noir Avant que l’escarre n’apparaisse, on voit une rougeur importante à la peau. Cette zone est très douloureuse et deviendra rapidement noire lorsque les tissus sont morts (= nécrose).

• Stade II. ou stade jaune Les tissus noirs (nécrosés) vont être nettoyés et remplacés au fur et à mesure par de la fibrine (jaune). Ce n’est pas du pus, ce sont des tissus morts qui se dégradent.

• Stade III. Ou stade rouge La plaie est tout à fait nettoyée et prendra un aspect rouge. La cicatrisation se fait naturellement et on peut voir apparaître des bourgeons de nouveaux tissus de granulation qui sont vascularisés par des nouveaux vaisseaux. La plaie est moins douloureuse, elle se cicatrise.

• Stade IV. ou de cicatrisation Elle va être lente (plusieurs mois) avant de pouvoir arriver à une fermeture complète de la plaie. Cette cicatrice est encore très fragile et demande une surveillance rapprochée.

LE ROLE DE L’INFIRMIER Détecter le patient à risque

D’un point de vue législatif • D’après le décret du 29/07/04 inscrit au code de la santé publique , paru au J. O. – Dans le chapitre 1 er de l’exercice de la profession à la section 1 acte professionnels de article R. 4311. 5 : « dans le cadre de son rôle propre, l’infirmière accomplit …… – 20) Prévention et soins d’escarres – La circulaire n° 96. 31 du 19/01/1006 relative aux rôles et missions des aides soignantes…. . On parle de collaboration qui porte sur le rôle propre infirmier.

• Tous les patients sont susceptibles de développer des escarres s’ils restent trop longtemps dans la même position sur un matelas non adapté. Certains patients sont plus à risque d’autres : • • • trop de poids pas assez de poids le diabète les problèmes circulatoires les pertes de sensibilité (paralysie) les pertes de mobilité (paralysie)

LE ROLE DE L’INFIRMIER Mettre en place des actions

• Utilisation de l’échelle de Norton État général État mental Activité Autonomie Mobilité Alité Incontinence Bon : 4 Sans aide : 4 Totale : 4 Aucune : 4 Moyen : 3 Apathique : 3 Avec aide : 3 Diminuée : 3 Parfois : 3 Mauvais : 2 Confus : 2 Assis : 2 Très limité : 2 Urinaire : 2 Très mauvais : 1 Inconscient : 1 Totalement alité : 1 Immobile : 1 Urinaire et fécale : 1

Utilisation du savoir et savoir faire • Alimentation : Choix, Aide, évaluation

• L’hydratation • • • En appréciant la quantité En respectant les goûts (excepté l’alcool !!!) En étalant sur la journée En prenant en compte la météo En suivant les consignes médicales (traitements, pathologies, examens, interventions, etc. .

• Hygiène, confort Hygiène et confort du cadre de vie : –Vêtements adaptés propres et secs –Literie bien tendue, sans plis, sans miettes Hygiène Corporelle : –aide à la toilette –toilette partielle ou totale)

• L’élimination – Respecter les habitudes horaires – Hygiène intime lors de l’élimination – Le « rester au sec »

• Les changements de position Toutes les trois heures

• Les effleurages – Sur les zones à risque – Utilisation de pommade, d’huile, de crèmes sur prescription médicale ou selon protocole du service – Pendant 1 à 2 minutes pour chaque zone, à chaque changement de position. • ATTENTION JAMAIS D’ALCOOL NI DE PRODUITS COLORES

• Les surveillances – Température – État cutané (rougeurs, phlyctènes, etc. . – Fiches alimentaires et d’hydratation • Les transmissions – Écrites : adaptées avec un vocabulaire précis, et lisibles – Orales : à bon escient, aux bonnes personnes

• L’éducation – S’adresse à la personne et sa famille. – Elle porte sur : • le maintien de l’hygiène observation et effleurage de chaque point d’appui • Change du linge et des draps • Gestion de l’incontinence • Hydratation et alimentation notamment l’apport de protéines • Changement de position et bonne installation au lit et au fauteuil.

Utilisation de matériel spécifique • Les matelas – Le matelas à eau • Constitué d’un cadre semi rigide • 3 coussins plastiques contenant • Entre 5 et 8 l d’eau. Ne doit normalement plus être utilisé

– Le matelas gaufrier en une ou deux parties en mousse donc difficile à nettoyer Ne Jamais border le drap

• Le matelas à air • Le sur matelas basse pression

• Les coussins anti-escarres Coussin à cellules pneumatiques pour une optimisation personnalisée de la surface de contact du patient coussin anatomique améliorant le positionnement, la stabilité ainsi que le confort. Moulé, en mousse haute résistance et gel visco-élastique multi positions Coussin visco élastique à mémoire

• Les coussins de positionnement

• Le lit fluidisé

Les différents types de pansement • I. Les pansements absorbants – Les hydrocolloïdes • Se présentent en plaques, poudre, pâte • Composition : couche interne absorbante de carboxyméthylcéllulose sodique et couche externe occlusive en polyuréthane • Application après nettoyage à l’eau ou au sérum physiologique • Respecte le cycle bactérien de l’escarre • Changement en fonction de l’exsudat. • En se délitant, il produit une odeur nauséabonde en dehors de toute infection • Contre-indication : plaie sèche ou infectée.

– Les alginates • Se présente sous forme de compresses ou de mèches • Composés de polymères d’acides alginiques (algues) • Doit être recouvert d’un pansement secondaire • Avantages : – Haut pouvoir absorbant – Hémostatique – Piège à bactérie • Changement du pansement tous les jours en phase de détersion et tous les 2 à 3 jours en phase de granulation

– Les hydrofibres • Compresses ou mèches • Fibres non tissées de carboxyméthylcellulose de sodium • Recouvert d’un pansement secondaire absorbant ou hydrocolloïdes • Avantages : super absorbant, peut être utilisé de la détersion jusqu’au bourgeonnement des plaies exsudatives.

– Les hydro cellulaires et les mousses • Se présentent sous forment de plaques, de coussinets, de pansements en îlots. • Se composent d’une couche de polyuréthane recouverte d’une couche externe imperméable • Avantages : – Absorbants , antalgiques (confortables) – se transforment en gel et ne se délitent pas au contact des exsudats – évitent la macération et les odeurs – Protègent la peau – Peuvent être utilisés sur une plaie sèche peu sécrétante. – Sont utilisés du bourgeonnement à l’épidermisation • Changement du pansement tous les 4 à 8 jours selon la transformation en gel

• II. Les pansements peu absorbants. – Les films de polyuréthane • Membranes semi-perméables à l’oxygène et à la vapeur d’eau, évitant ainsi la macération. • Imperméables à l’eau et aux bactéries • Maintiennent une humidité minimale indispensable. • Adhérents à la peau saine mais pas à la plaie • Utilisés pour recouvrir un autre pansement • Transparents (contrôle visuel de la plaie) • souples Ils sont contre-indiqués pour les plaies infectées Et exsudatives

– Les hydrogels • Gels contenant plus de 80% d’eau • Utilisation sur des plaies sèches (nécrose noire ou jaune) • Nécessitent un pansement secondaire hydrocolloïde ou en polyuréthane. • Changement du pansement tous les 2 à 3 jours

– Les tulles ou interfaces • Les plus anciens sont les tulles gras, antibiotulles, corticotulles • Les plus récents sont imprégnés de substances grasses, neutres, hypoallergéniques comme la vaseline ou la paraffine • Utilisés pour la phase de bourgeonnement et d’épidermisation • Application directe sur la plaie, recouvert d’un pansement secondaire • Inconvénients : – – – Peu absorbants Adhère à la plaie Bourgeonnement au travers des mailles donc risque d’arrachage des bourgeons Naissants • Changement journalier

• III. Les autres pansements – Pansements au charbon • Contient une couche de charbon et des métaux (cuivre, argent) • Permet un drainage des bactéries • Non adhérents à la plaie • Indications – – Phase de détersion Plaies infectées Plaies malodorantes Réduit les exsudats modérés

La cicatrisation dirigée en milieu humide • Le principe : – maintenir l’exsudat séreux (lymphocytes T, polynucléaires) – dans un milieu chaud et humide (développement d’une flore bactérienne gram – favorable à la cicatrisation par stimulation des polynucléaires macrophages) • ce qui favorise le processus de cicatrisation naturel.

Le traitement de la rougeur persistante • Supprimer la pression en changeant de position toutes les 2 à 3 heures • Si abrasion cutanée, utiliser un pansement hydrocoloïde transparent • Ne plus faire d’effleurage à ce stade car les tissus ischémiques se lèsent d’avantage

Le traitement de la phlyctène • Maintenir le contenu de la phlyctène et recouvrir d’un pansement hydrocoloïde transparent Ou • Évacuer le contenu de la phlyctène et appliquer un pansement hydrocoloïde opaque • Si la phlyctène est noire, il faut découper le toit de la phlyctène pour faire apparaître la plaque de nécrose, et poser un hydrocoloïde opaque.

Traitement de la nécrose sèche • Ramollir la nécrose grâce à un hydrogel dont le pouvoir hydratant est très élevé. • Il est appliqué après un nettoyage local minutieux au sérum physiologique • Il faut protéger avec une pâte à l’eau des berges de la plaies • La plaies recouverte d’un pansement occlusif ou d’une plaque d’hydrocoloïde n’est refaite que tous es 3 à 4 jours.

Traitement de la nécrose humide • Une phase de détersion très longue, pour séparer les tissus sains des tissus morts – Élimination mécanique de la plaque de nécrose en commençant par l’intérieur de la plaie – Utilisation de pansements à base d’alginate de calcium ou d’hydrocellulaire que l’on laisse en place jusqu’à saturation. (2 à 3 jours)

La phase de bourgeonnement exsudatif • Utilisation après nettoyage au sérum physiologique de pansement hydrocoloïde ou hydrocellulaire pour favoriser la cicatrisation en milieu humide. Favorise la régénération cellulaire

…. Le meilleur rempart contre les escarres …. . C’est la prévention