Les effets du cannabis et les populations concernes

Les effets du cannabis et les populations concernées Dr. Karine BARTOLO-Addiction Sud Hôpital Sainte Marguerite

• Le principe actif du cannabis responsable des effets psychoactifs est le D 9 THC (tétrahydrocannabinol), inscrit sur la liste des stupéfiants. • Sa concentration et son pouvoir hallucinogène • Les cannabinoides(végétaux : CBD cannabidiol et THC, endogènes Anandamide )ou synthétiques, activent les récepteurs cannabinoides présents dans l’organisme • 2 types de récepteurs cannabinoides (découverts au début des années 1990) : CB 1 (dans l’hypocampe …et CB 2 , immun …) • Les endo-cannabinoides sont des lipides (non synthétisés après stimulation, stockés ), neuro-modulateurs • une consommation de 3 à 4 pétards par jour va diminuer le rôle de l'hypocampe et donc diminuer les stratégies intentionnelles

EFFETS DES DROGUES AU NIVEAU SYNAPTIQUE et les neuro-transmetteurs Mimétisme des neuromédiateurs endogènes (clé / serrure) : opiacés, cannabis … Augmentation de la sécrétion du neuromédiateur Inhibition de la recapture (cocaine, amphétamines) Inhibition enzymatique dans la synapse (alcool) Les neuro-transmetteurs: Opioides (endorphines, enképhalines) : Douleur Dopamine : Plaisir, humeur Sérotonine : Craving, Humeur GABA : inhibiteur Glutamate (récepteurs NMDA) : excitateur Cannabinoides (anandamide) : appétit, mémoire, régulateur des, systèmes énergétiques

cannabis Cannabis : Liaison du THC sur récepteurs cannabinoides CB 1 fortement présents dans le système limbique Antagoniste CB 1 ( Rimonabant) étudié dans l’obésité

Le système limbique est le cerveau des émotions, c’est là que nos réactions les plus primitives naissent ainsi que la plupart des désirs et des besoins. Ce système est composé entre autre de l’hypothalamus, de l’hypocampe et de l’amygdale

MECANISME D’ACTION COMPARES (d’après David J. Nutt, Lancet 1996; 347 : 31 -36)

Le cannabis est-il dangereux pour la santé ? • On observe des altérations dendritiques chez les fumeurs chroniques, entrainant une altération neuronale • Les csq d’une utilisation de canna : diminution du QI verbal quand il est débuté avant l’age de 17 ns, il détériore les capacités cognitives, son arrêt restaure les performances cognitives • Pas d’évolution vers les autres drogues sauf s’il existe une prédisposition génétique ou des comorbidités psy • L'age d'exposition au cannabis influence le développement neuronal, une exposition précoce (11 - 14 ans )induit des modifications au niveau du développement du système nerveux central dont la réversibilité à l'arrêt de la consommation n'est pas certaine.

Les effets : différences • Effets physiques variables selon le sujet, le mode de consommation , la quantité et la composition du produit • Photos : cheet , résine, herbe, bong • le moyen utilisé influence l'importance des effets "produit" comme des effets secondaires. Attention à l'utilisation du "bong" qui majore les effets du THC au niveau cérébral et pulmonaire par une meilleure pénétration des microparticules • Double dépendance: nicotine/cannabis =Double risque pulmonaire: goudrons carcinogènes du tabac et goudrons toxiques spécifiques du cannabis

Les usagers de tout âge consomment généralement pour le plaisir et la détente • légère euphorie, accompagnée d'un sentiment d'apaisement et d'une envie spontanée de rire, légère somnolence. • Les effets secondaires : Palpitations, hyposialorrhée, hyperhémie conjonctivale PUIS • difficultés à accomplir une tâche, perturbation de la perception du temps, de la perception visuelle et la mémoire immédiate, léthargie. PUIS • Aggravation ou révélation de certains troubles mentaux : comme troubles de l’humeur, troubles anxieux et schizophrénie.

Le diagnostic d’usage nocif • Il s’appuie sur l’apparition des dommages liés à l’utilisation répétée de cannabis. Ces dommages sont essentiellement : – le syndrome amotivationnel avec perte des intérêts qui motivaient précédemment le consommateur (intérêt scolaire, sportif, relationnel, artistique, …) ; – la désinsertion progressive scolaire et sociale ; – les troubles de concentration et de mémoire ; – les troubles psychiatriques (épisode délirant ou dépressif) sont plus rares. • • • Le diagnostic s’appuie également sur l’existence d’usages à risque répétés. Les éléments diagnostiques de l’usage à risque de cannabis Usage à risques situationnels – avant tout la conduite de véhicule (auto, moto, scooters, …) – à la grossesse ; • Sur des modalités de consommation à risque A) la précocité des consommations B) l’usage en association avec d’autres psychotropes C) la recherche d’ivresse cannabique D) l’utilisation régulière dans un but auto-thérapeutique : usages de fuite et d’évitement qui sont plutôt des consommations matinales E) la répétitivité des consommations

Les facteurs de vulnérabilité individuels • des facteurs liés à une sensibilité neurobiologique ; • des facteurs psychoaffectifs. En effet, les troubles de l’humeur, les troubles alimentaires, la dépression, l’anxiété, l’insomnie sont en général les troubles plus fréquents qui amènent l’adolescent à avoir un recours «autothérapeutique» a une consommation excessive de cannabis. Elle est assez souvent liée à une polyconsommation précoce. Dès lors apparaît le danger de voir se manifester des comportements inadaptés : – fugue, isolement, agressivité sous l’effet de produit.

Troubles psychiatriques liés, induits ou associés au cannabis Ivresse ou intoxication cannabique : survient dans les 2 heures qui suivent la prise de produit, elle entraîne des manifestations psychoaffectives et sensorielles pendant 3 à 8 heures et des perturbations cognitives jusqu’à 24 heures. Elle associe : – un vécu affectif de bien-être introspectif avec euphorie, fous rires, sentiment de gaieté, exaltation imaginative, altération du jugement, repli sur soi, lassitude voire torpeur ; des modifications sensorielles inconstantes à faibles doses, fluctuantes avec intensification des perceptions visuelles, tactiles et auditives, syncinésie d’un registre sensoriel à l’autre, illusions perceptives voire hallucinations, sentiment de ralentissement du temps ; – des perturbations cognitives mal perçues par le sujet lui-même et qui portent sur les capacités intentionnelles, la mémoire de fixation ou empan mnésique, l’augmentation du temps de réaction, la difficulté à effectuer les tâches complexes, des troubles de la coordination motrice ; – quelques signes physiques, conjonctives injectées, mydriase, hyper orexie, sécheresse buccale, tachycardie. Plus que pour toute autre substance, les effets dépendent de la sensibilité individuelle, de la quantité consommée, du moment, de l’entourage. Les expériences cannabiques peuvent prendre un caractère plus inquiétant d’angoisse, d’excitation d’allure maniaque, de vécu dissociatif , hallucinatoire ou dissociatif Syndrome de sevrage du cannabis : n’est pas reconnu. Toutefois il peut exister, dans les 15 jours après l’arrêt de l’intoxication, une anxiété, une irritabilité, une agitation, des troubles du sommeil. Les symptômes cèdent lors de la reprise du produit. Un syndrome de sevrage brutal a pu être déclenché expérimentalement chez l’animal par les anti tétrahydrocannabinol (anti-THC). Les manifestations de sevrage sont en fait masquées par la longue élimination

Troubles anxieux et troubles de l’humeur Troubles anxieux : Les complications anxieuses sont les troubles plus fréquents. Elles sont souvent à l’origine de l’arrêt de l’intoxication. Elles réapparaissent lors de nouvelles prises. On distingue : • l’attaque de panique (bad trip), de survenue brutale avec dépersonnalisation ou sentiment d’être détaché de soi-même, déréalisation ou sentiment d’être en dehors de la réalité, peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou elle régresse spontanément en quelques heures ou sous traitement anxiolytique ; cette expérience est habituellement liée à l’anxiété du sujet lors de la prise, un contexte insécurisant ou l’importance de la quantité consommée ; • des syndromes de dépersonnalisation ont été décrits, survenant au cours ou au décours immédiat d’une prise de cannabis ; ils durent quelques semaines ; ils s’associent à une angoisse chronique de dépersonnalisation ou de déréalisation, une insomnie, une asthénie, une fatigue, des sentiments d’étrangeté, de déjà vu, une humeur dépressive, quelques perturbations cognitives ; cette angoisse peut sembler d’ordre schizophrénique, mais sans symptôme productif ou discordant elle est peu sensible aux psychotropes, se résout spontanément et peut réapparaître lors des réintoxications.

Troubles psychotiques • Troubles psychotiques : induits par le cannabis , ils sont à distinguer des troubles schizophréniques. • Sur le plan sémiologique, ces bouffées délirantes aiguës surviennent lors de facteurs psychologiques précipitants ou de prises plus fortement dosées. Les sujets n’ont pas de troubles antérieurs. Certains symptômes sont plus spécifiques, comme les hallucinations visuelles plutôt qu’auditives, les thèmes polymorphes, les troubles du comportement, en particulier une autoet une hétéroagressivité, une discrète note confusionnelle avec médiocre orientation temporospatiale. • Ce trouble dure quelques jours, voire quelques semaines. La résolution sous traitement neuroleptique est rapide avec critique de l’épisode délirant et risques de rechute lors de la réintoxication. Parfois peuvent persister quelques idées fixes post-oniriques. • Ce trouble est à distinguer d’une ivresse simple par son intensité, sa durée et l’adhésion délirante du consommateur aux manifestations hallucinatoires. Il est à distinguer aussi des troubles schizophréniques par l’absence de personnalité prémorbide, la bonne récupération avec critique du délire

Syndrome amotivationnel • Deux autres troubles psychotiques induits par le cannabis doivent être distingués : – – • • • des sentiments persécutifs diffus (effets parano), pendant les quelques heures d’effet du cannabis ; ils sont de régression spontanée ; des flashs-back, ou rémanences spontanées, classiquement décrits avec les hallucinogènes ; cette réviviscence del’expérience cannabique quelques jours ou quelques semaines après la dernière prise peut s’accompagner de comportement auto- ou hétéro-agressif ; le traitement est neuroleptique. États confuso-oniriques Les états confuso-oniriques sont exceptionnels. La désorientation temporo-spatiale est au premier plan. L’hospitalisation est nécessaire. Les causes sont le niveau de l’intoxication ou les produits associés. Le bilan organique doit éliminer les autres causes : infectieuses, traumatiques métaboliques ou neurologiques. Syndrome amotivationnel Bien que fréquemment décrit et retrouvé par les cliniciens, le syndrome amotivationnel est mal documenté. Il associe de manière classique un déficit de l’activité, une asthénie physique et intellectuelle et une humeur dépressive. Les perturbations cognitives sont au premier plan avec fatigabilité intellectuelle, pensée abstraite, pauvre et floue, difficultés de concentration et de mémoire. L’indifférence affective entraîne un rétrécissement de la vie relationnelle. Les sujets sont passifs, désintéressés avec une régression des performances scolaires et professionnelles qui favorise ou accentue la désinsertion. Au maximum, les usagers sont réduits à l’incurie et à la dénutrition. Ils méconnaissent habituellement leur niveau de démotivation. Ce trouble pose le diagnostic différentiel de certaines formes de schizophrénie ou de détérioration mentale. Il disparaît quelques semaines à quelques mois

Troubles de l’humeur • Trouble de l’humeur : entre 13, 4 et 64 % des consommateurs de cannabis auraient un trouble de l’humeur. Sur le plan clinique on distingue : – les états dépressifs majeurs caractérisés en rupture par rapport au fonctionnement antérieur et qui nécessitent des chimiothérapies antidépressives à doses adaptées – Tentatives de suicide – Comportement sexuel Les consommateurs de cannabis rapportent une stimulation de leur sexualité avec augmentation du désir ou du plaisir sexuel. Comme nombre de substances psychoactives, le cannabis a de probables effets désinhibiteurs qui, associés à une altération du jugement, favorisent le passage à l’acte de personnalités vulnérables.

Les populations concernées • • Presque toutes les toxicomanies débutent durant l'adolescence, avec les « pairs » , et sont corrélées à l'installation du tabagisme. Très peu vont devenir dépendants ou évoluer vers une poly toxicomanie : Selon les études seulement 5 à 10% des personnes consommant du cannabis Les produits n'entraînent pas tous le même type de dépendance • • Certains produits sont très addictogènes : Le tabac, la cocaïne, l'héroïne, les amphétamines, • • D'autres moins: Le cannabis (THC), l'alcool

la sensibilité au cannabis semble lié à un age de début plus précoce • Les effets positifs de la première expérience avec le cannabis seraient prédictifs de la prévalence de la dépendance…+ les effets sont positifs , + le risque de dépendance à 5 ans est élevé • Certains sujets ont un effet « renforcement » plus important

Le cannabis et les jeunes • on n'observe pas d'augmentation de la schizophrénie parmi les jeunes malgré une augmentation de la consommation de cannabis mais par contre on peut observer une extension de la phobie sociale chez les adolescents d'aujourd'hui. • A la fin de l'adolescence 50% des sujets ont déjà consommé une fois du cannabis L'usage répété du cannabis (au moins 10 fois par an) a triplé en 10 ans et concerne deux fois plus les garçons

Les femmes et le cannabis • Les femmes addict : elles ont une plus faible estime d'elle-même et présentent plus fréquemment un sentiment de solitude. Elles n'utilisent que très rarement une seule drogue. Il existe une spécificité féminine des addictions au cours des cycles de la vie. Elles sont de plus grandes consommatrices de médicaments et présentent plus fréquemment des troubles anxio-dépressifs associées à leur dépendance. • En 2004 , il y a plus d'hommes que de femmes qui ont consommés un hallucinogène , de la cocaïne, du speed , de l'ecstasy , une substance inhalée , une drogue injectable ou de l'héroïne, • Idem pour le cannabis • Mais les femmes qui consomment des drogues sont de plus en plus nombreuses. . . dans une étude canadienne, il existe une augmentation du pourcentage de transmission du VIH chez les femmes UDVI alors que ce virus ne se transmet plus que trés rarement dans le groupe UDVI.

Hépatite C Impact de la consommation de cannabis sur la stéatose hépatique • Etude transversale française – 315 malades naïfs consécutifs inclus – Biopsie hépatique : stéatose marquée : > 30 % – Recherche des facteurs associés à la stéatose Des données expérimentales suggèrent que les récepteurs CB 1 au cannabis favorisent la stéatogénèse hépatique. L’objectif de cette étude était d’évaluer chez 315 malades atteint d’hépatite virale chronique C naifs de traitement et ayant bénéficié d’une biopsie hépatique les facteurs associés à la présence d’une stéatose marquée, définie par un pourcentage supérieur à 30%. En analyse multivariée, 6 facteurs étaient associés de manière indépendante à une stéatose : la consommation quotidienne de cannabis, l’activité histologique, une charge virale élevée, une infection par le génotype 3, un surpoids et enfin une hyperglycémie ou un diabète. En conclusion, cette étude montre une relation significative entre consommation de cannabis et stéatose, un facteur lié à la fibrose hépatique. Ces résultats suggèrent que la consommation de cannabis doit être proscrite chez les sujets atteints d’hépatite virale chronique C.

GROSSESSE ET CANNABIS • • Park et al. ont également mis en évidence la présence du récepteur cannabinoïde CB 1 au niveau du placenta humain avec une forte expression au niveau de l’épithélium amniotique, des cellules réticulaires, de la couche déciduale maternelle et une expression modérée au niveau du cytotrophoblaste chorionique. CB 1 aurait également des localisations au niveau utérin et ovarien De nombreuses études concernant les conséquences foetales et néonatales d’un usage maternel de cannabis durant la grossesse ont été publiées depuis les années 1970. LeΔ 9 -THC passe la barrière placentaire et les concentrations sanguines foetales sont au moins égales à celles de la mère. L’abus ou la dépendance au cannabis pourrait entraîner une diminution de la perfusion utéroplacentaire et pourrait être à l’origine de difficultés voire d’échecs d’implantation embryonnaire, de polyhydramnios, de fausses couches spontanées, de placenta praevia , d’une augmentation du nombre de contractions et de complications pendant le travail obstétrical La consommation maternelle de cannabis pourrait même interférer avec les produits anesthésiants nécessaires au travail obstétrical D’autres anomalies tels un retard de croissance intra-utérin, une hypotrophie avec une diminution du poids (de 80 à 105 g), une diminution de taille (de 0, 5 cm), une diminution du périmètre crânien et une prématurité (diminution de la durée de la gestation de 0, 8 semaines) peuvent être retrouvées Enfin, le cannabis pourrait être un facteur de risque de syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN). Scragget al. , en 2001, ont montré dans leur étude cas témoins (393 cas et 1592 témoins) qu’il y avait une association entre usage maternel de cannabis et le risque de SMSN après contrôle des variables ethniques et consommation de tabac

Tableau I : Principales altérations cognitives et comportementales chez les exposés in utero au cannabis de la naissance à 20 ans. Main cognitive and behavior alterations after in utero exposure to cannabis: effects from birth to 20 years. — Tremblements, atténuation de la réponse visuelle aux stimuli lumineux, pleurs inconsolables et troubles du sommeil à 7, 9 et 30 jours de vie — Aucune anomalie du développement à 1 an (taille, poids) — Altérations de la mémoire immédiate, des capacités d’abstraction, du raisonnement verbal à 3 ans — Pas de trouble du langage à 5 et 6 ans — Altérations attentionnelles, mnésiques, hyperactivité, impulsivité chez les enfants de 6 ans, surtout les garçons. Mêmes anomalies retrouvées à l’âge de 10 ans — Augmentation de la délinquance à 10 ans — Troubles des apprentissages à 10 ans (lecture, compréhension et performances scolaires) — Troubles des fonctions exécutives à partir de 10 ans (attention, intégration visuelle, planification, capacités de jugement, déficit de l’inhibition). — Risque d’initiation de consommation de tabac et de cannabis durant l’adolescence — Risque d’usage nocif voire de dépendance au cannabis

• La consommation de cannabis est un réel problème de santé publique, la dépendance à ce produit touche entre 5 et 10 % de la population française. Aucune donnée épidémiologique concernant sa consommation durant la grossesse n’est disponible en France et la question de l’exposition prénatale au cannabis est importante. • L’abondante littérature anglo-saxonne ne démontre pas de liens spécifiques entre le cannabis et les altérations du développement fœtal. En revanche, elle met bien en avant l’existence de divers troubles à long terme tels que l’impulsivité, les déficits de l’attention, les troubles des conduites, les déficits de l’apprentissage, de la mémoire et des fonctions exécutives. • Au même titre que ce qui est habituellement fait par les professionnels de santé concernant le tabac et l’alcool, il nous paraît nécessaire d’informer les femmes • sur les risques d’une exposition au cannabis, de les interroger sur leurs modalités de consommation, et de les aider à protéger leurs fœtus. Il est donc nécessaire de développer des programmes de prévention chez les femmes enceintes. références : J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, n° 1, 2006