Les dysfonctions thyrodiennes Dr Jean Palardy Mdecin endocrinologue

Les dysfonctions thyroïdiennes Dr Jean Palardy, Médecin endocrinologue 16 mars 2018

Conflits d’intérêts Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation

Objectifs Ø Interpréter le bilan thyroïdien anormal et savoir quand demander les tests Ø Réviser l’hyperthyroïdie subclinique, la thyrotoxicose et les traitements associés Ø Préciser la conduite de l’hypothyroïdie subclinique et assurer son suivi Ø Connaître les causes des thyroïdites et leurs traitements

Quelques souvenirs de la cellule thyroidienne

D 2 D 1 et d’autres souvenirs de l’axe H-H-T

Quelques notions de biochimie Ø La T 4 est liée à 99, 97 % à la TBG, préalbumine et +/- albumine. Ø La. T 3 est liée à albumine et moins à TBG et préalbumine Ø Le dosage de T 4 et T 3 libre diminue le risque des changements apportés par des conditions affectant les protéines (grossesse, plusieurs Rx, etc. )

Anomalies du bilan thyroïdien (non exhaustifs) TSH T 4 libre T 3 libre Diagnostic ↑ ↓ N ou Hypothyr. primaire ↑ N N Hypothyr. subclinique ↑ Hyperthyr primaire N N Hyperthyr subclinique N ou ↑ Hyperthyr. médiée par TSH N ou ↓ ↓ ou limite basse N ou Hypothyr. centrale

Quand demander le dosage des anticorps anti-thyroïdiens? Ø Anti-TPO : pas de routine, pour prédire la transformation d’une hypothyr. SC en forme clinique permanente Ø Anti-TSH R : alternative à la captation, pour prédire la rémission si Tx avec antithyroïdien, hyperthyroïdie lors d’une grossesse et prédiction du risque du BB Ø Anti-TG : suivi du cancer de la thyroïde avec la TG

Exemple de médicaments affectant le bilan sans dysfonction Anomalies Médicaments TBG Œstrogène, tamoxifen ↓ liaison T 4 avec TBG Salicylate, furosémide, héparine Clearance de la Carbamazépine, phénytoin T 4 TSH Glucocorticoïde ↓ T 4 → T 3 Glucorcoticoide, amiodarone*(attention), propanolol, nadolol

Cas clinique Patiente de 52 ans. Diabète 2 bien contrôlé depuis 2 ans. M. A. : bouffées de chaleur, épuisement, dyspnée par épisode. Histoire d’ de volume de la thyroïde dans le passé.

Cas clinique (suite) Examen : Pouls : 88/min, régulier. Yeux : hyperhémie. Petit goitre irrégulier et non compressif LABOR. : TSH = 0, 15 , T 4 libre : 17, 5 , T 3 L =N A 1 C = 7, 2

Questions Ø Que ferez-vous pour appuyer votre diagnostic ? Ø Quelle étiologie est plausible chez cette patiente ? Ø Quels sont les risques associés à cette maladie ? Ø Doit-on traiter cette patiente ?

Manifestations de la thyrotoxicose(1) Ø Manifestations adrénergiques – Palpitations et arythmies • 10 – 20 % de fibrillation auriculaire FA ↑ 10 -40 % embolie artérielle) – Tremblements – Asynergie oculo-palpébrale Ø Manifestations hypermétaboliques – Perte de poids – Intolérance à la chaleur – Dyspnée (

Manifestations de la thyrotoxicose(2) Ø Manifestations mixtes – Faiblesse musculaire Ø Manifestations autres – Hypogonadisme par hausse de SHBG et de la testo→œstrogène (gynécomastie) – Labilité émotionnelle, anxiété, insomnie Ø Manifestations pathognomoniques de la maladie de Graves – Orbitopathie – Dermopathie de Graves (myxoedème prétibial)

Hyperthyroidie sub-clinique: définition Ø TSH < 0, 4 - 0, 5 avec T 4 libre et T 3 N Ø Peut avoir une symptomatologie frustre Ø Plus fréquent avec âge, fumeur, femme et zone de déficit en iode Ø Doit être répété à 1 -3 mois d’intervalle pour confirmer le diagnostic (souvent transitoire : 40 -60 %)

Hyperthyroïdie subclinique: causes les plus fréquentes Exogène : Ø Prise de lévothyroxine (but parfois dans les néoplasies de la thyroïde) Endogène : Ø Goître multinodulaire Ø Adénome fonctionnel Ø Maladie de Graves Ø Phase d’une thyroïdite

Hyperthyroidie subclinique: causes à éliminer Ø 1 er trimestre de la grossesse (peut être considérée comme « physiologique » ) ou autres causes avec beaucoup -HCG ↓ TSH sans hyperthyroidie Ø Corticothérapie à dose supraphysiologique ou dopamine (SI) Ø Hypothyroidie centrale

Tests suggérés pour recher une cause d’hyperthyroïdie Ø Scintigraphie et captation iode radioact. Ø Dosage anticorps TSH récepteur surtout si scintigraphie non contributive (si + = maladie de Graves) Ø Échographie parfois, mais scintigraphie plus discriminante (doppler : différence entre thyroïdites ou Graves)

Hyperthyroïdie subclinique: conséquences (1) Ø Amélioration spontanée de 40 à 60 % après un 1 an (surtout TSH 0, 1 à 0, 5) Ø Le plus grand risque est l’apparition d’une hyperthyroïdie clinique : 0, 5 à 8 % / an selon les études ( 2 X plus si TSH 0, 1)

Hyperthyroïdie subclinique: conséquences (2) Ø Osseuses : résorption, fracture, plus corticale (poignet) que trabéculaire (lombaire) Ø Cardiovasculaires : FA (surtout si 60 ans), tachycardie sinusale, ESSV, tolérance à l’effort Ø risque de démence ? (si âge avancé) Ø mortalité ? si âge et forme endogène avec T 3 limite supérieure de la N

Qui doit-on traiter ? (patient à faible risque de complications) Ø Si TSH 0, 1 et Sx hyperthyroïdie ou foyers d’hypercaptation sur scintigr. Ø Si TSH > 0, 1 à 0, 5 : observation Ø TSH , T 4 libre, T 3 q 6 mois si observation

Qui doit-on traiter ? (patients à haut risque de complications) Ø Exemple de FR: > 65 ans, arythmie cardiaque, femme en post-ménopause avec ou à risque d’ostéoporose. Ø Si TSH 0, 1 Ø Si TSH entre 0, 1 -0, 5 : si maladie cardiaque, densité osseuse , zone(s) de captation Ø Observation parfois si déjà ß-bloqueur ou anti -résorptif et TSH 0, 1 -0, 5 ? ?

Zone d’augmentation de captation à la scintigraphie

Traitement : avec quoi ? (1) Si observation : Ø Bilan thyroidien aux 6 mois Ø Densité osseuse aux 2 ans Ø Vitamine D et/ou calcium si postménopause

Traitement : avec quoi ? (2) (même que hyperthyr clinique) Ø -Bloqueur si symptômes Ø Thionamides ou iode radioactif selon la pathologie, l’âge, la présence de foyers d’hypercaptation, la durée du traitement, le choix du patient, etc. Ø La chirurgie peut être un bon choix pour goitre MN et adénome toxique

Anti-thyroïdiens de synthèse Ø Métimazole de loin préférable à Propyl (sauf grossesse) Ø Durée assez longue ( 20 heures intrathyroidien) = dose quotidienne Ø Faire attention : GB , ictère, hépatite (+ Propyl), vasculite anca (Propyl)

Anti-thyroïdiens de synthèse • Dose – En général 10 à 15 mg de Méthimazole suffisent – Si gros goître, 30 mg die – Euthyroïdie en 6 semaines en moyenne Shirozu A et al. J Clin endocrinol Metab. 1986; 63: 125

Anti-thyroïdiens de synthèse Ø Succès à long terme – 40 % de rémission en Amérique du Nord (15 à 80% selon les études!) – Durée idéale de traitement • 18 mois (ad 24 mois) Ø Succès plus grand • Femme • > 50 ans • Petit goitre • Hyperthyroïdie légère • Arrêt du tabac

Iode radioactif Ø Doses (possibilités) – Objectif hypothyroïdie: haute dose • Moins de récidive (TSI) • Hypothyroïdie fréquente de toute manière Ø Taux de succès – 85 -90 % au premier traitement Ø Effet d’un pré-traitement avec ATS – Résistance avec usage antérieur de PTU – Pas d’effet du méthimazole cessé 4 jours avant Tx Andrade VA et al. J Clin endocrinol Metab. 2001; 86: 3488

Iode radioactif (faire attention) Ø Ophtalmopathie – I 131 peut aggraver ou induire une ophtalmopathie chez environ 15 % des patients – Prednisone 0, 4 -0, 5 mg/kg débuté dans les 72 heures du traitement pour un mois avec sevrage sur 2 mois peut prévenir l’ophtalmopathie si risque (ex: fumeur et proptose ou chémosis)

Chirurgie Ø INDICATIONS – Gros goitre et compression – hyperthyroïdie sévère et impossibilité de cesser ATS pour procéder à l’I 131 – Présence d’un nodule suspect – Ophtalmopathie active – Refus des autres modalités de traitement (peur d’iode 131, allergie aux anti-thyroïdiens)

Cas clinique Ø Femme de 64 ans Ø Se plaint de fatigue et anxiété Ø Difficulté à perdre du poids Ø EX : Thyroïde régulière, à la limite de la normale

Cas clinique - Labo Ø TSH = 7, 5 m. U /L Ø T 4 libre = 12, 5 pmol/l ( N : 10 -20) Ø Cholest T = 5, 69 mmol/l Ø LDL = 3, 62 mmol/l Ø HDL = 1, 28 mmol/l

Critères de diagnostic de HSC Ø TSH > limite supérieure de la N (4 -5) avec Ø T 4 libre N mais Ø Peut avoir des Sx non spécifiques de l’hypothyroïdie

Causes d’augmentation de la TSH (non associées à hypothyroïdie persistante) Ø Période de récupération d’une maladie non thyroïdienne. Ø Pic anormal de TSH, fin de soirée Ø Dans la 2 e phase d’une thyroïdite Ø Variabilité de laboratoire Ø Insuffisance surrénalienne Ø Tumeur à TSH

Étiologies de HSC Ø Thyroïdite auto-immune (Hashimoto) Ø Thérapie d’une hyperth. antérieure Ø Remplacement inadéquat en thyroxine Ø Phase tardive d’une thyroïdite subaiguë Ø : amiodarone, lithium, Ø Préparations à base d’iode

Épidémiologie de HSC Ø Prévalence dépendante de l’âge, plus fréquente chez F. ØNHANES III (16500) : 4, 3 % Ø Grossesse 2 -2, 5 % ( TSH 3 dans 2 e-3 e trimestre) Ø 50 -60% ont des anti-TPO +

Évolution de HSC Ø Étude de Whickham : 1877 adultes, suivi de 20 ans. Évolution vers hypothyroïdie clinique = 4, 3 % /an si TSH et anti-TPO + Ø Selon l’ensemble des études: 33 -55 % sur 20 ans

Risques de l’HSC Ø Sx non spécifiques et neuropsychiatriques Ø Effets sur les lipides (études discordantes) Ø événements C-V et mortalités C-V ( TSH 10) Ø Difficulté à corriger une anémie ferriprive Ø Si grossesse : avortement spontanée, bébés de petit poids, QI ?

Que doit-on faire avant de traiter ? Ø Reprendre le bilan (TSH/T 4 libre) Ø Éliminer les causes non thyroïdiennes d’ de TSH ( faire TSH 1 -3 mois plus tard si doute persiste). Ø Dosage anti-TPO (? )

Qui doit-on traiter ? (suggestions si HSC) Ø Si TSH > 10 Ø Si TSH 10 avec goître, symptômes ou maladies autoimmunes Ø Si TSH 10 et anti-TPO + Ø Si TSH ( 3 -4) durant la grossesse, ou dysfonction ovarienne et infertilité Ø Si surveillance : TSH q 6 -12 mois

Suivi du patient traité (suggestions si HSC) Ø BUT = normalisation de la TSH. ( si jeune : 0, 5 -2, 5, si 70, 3 -5) Ø Faire bilan 6 -8 semaines après changement de la dose (4 semaines si grossesse). Ø Si MCAS : débuter avec thyroxine 25 mcg à 50 mcg die. Ø Lorsque TSH optimale = bilan annuel

Facteurs pouvant augmenter les besoins en levothyroxine Ø Grossesse ou ↑ œstrogène Ø Gain de poids Ø Médicaments : calcium*, fer*, sucralfate, omeprazole, sertroline, carbamazépine, etc. Ø Gastro-intestinale: céliac, gastrite autoimmune Ø Non-compliance Ø Syndrome néphrotique

Suivi pour ajustement du lévothyroxine Ø TSH aux 4 -6 semaines (pas plus souvent) Ø T 4 libre rarement nécessaire (sauf hypothyr centrale, parfois suivi néo) Ø Dans le suivi de la néoplasie thyroïdienne, ne pas diminuer la LT 4 sans avis de l’endocrinologue Ø Parfois, mieux vaut prendre la lévothyroxine au coucher

Cas clinique Ø Femme de 65 ans, d’Algérie, au Québec depuis 2 mois Ø Pas de maladies antérieures Ø Depuis 10 jours, douleur ++ au cou, fatigue, frilosité, palpitations Ø EX : BEG, pouls de 104/min, thyroïde sensible de 2 X la normale, pas de masse, pas de fièvre

Cas clinique (suite) Ø Labo : TSH = 0, 01, T 4 L = 27, 6, T 3 libre = 6, 2 , FSC : ↑ GB à 12 600, Hb = 109 ØÉchographie thyroide : ↓ flot vasculaire, nodule ou masse

Étiologies des thyroïdites (douloureuses) Ø Thyroïdite sub-aigue (De Quervain): plusieurs ont eu IVRS avant Ø Thyroïdite suppurative : bactérienne, plus chez enfant, traitement urgent (antibio IV et/ou chirurgie) Ø Thyroïdite de radiation : 5 -10 jours post -Tx I 131 Ø Thyroïdite Hashimoto : rare Ø Thyroïdite post-trauma ou chirurgie

Étiologies des thyroïdites (non douloureuses) Ø Thyroïdite silencieuse : 1 -5 % des hyperthyroïdies Ø Thyroïdite post-partum : 8 -10 % des grossesses ( 1 an post-accouchement) Ø Thyroïdite médicamenteuse: amiodarone*, lithium, interféron, immunothérapie Ø Thyroïdite fibreuse (Riedel)

Évolution de la thyroïdite Ross DS. Uptodate. 2003

Tests diagnostics dans les thyroïdites Ø Bilan thyroidien Ø Échographie : ↓ flot, visualisation si masse Ø Captation : Ø Scintigraphie : pattern ↓, hététrogène dans la phase hyperthyroïdie Ø Aussi (parfois) : sédimentation, ↑ CRP, ↑ GB, Hb légèrement, ALT

Tests diagnostics dans les thyroidites (2) Ø Cytoponction sous échographie : important si masse, nodule, goître asymétrique et parfois pour confirmer la thyroïdite subaiguë Ø Biopsie (pathologie) : rarement sauf si goître rapidement progressif et/ou compressif ( ex : Riedel)

Traitements de la thyroïdite subaiguë Ø Bilan thyroïdien de contrôle aux 2 -6 sem. Ø Soulager la douleur : AINS (naproxen ou ibuprofen), si +++ : Prednisone 40 mg à ↓ assez rapidement Ø Si Sx hyperthyr : ß-bloqueur Ø Si Sx hypothyr. marquée : thyroxine de 50 – 100 mcg pour 6 -8 semaines puis réévaluer dans 4 -6 semaines

Traitements de la thyroïdite silencieuse Ø Si Sx hyperthyr ou risque de FA: ßbloqueur , bilan thyr aux 4 -8 semaines Ø Si Sx hypothyr. ou TSH 10 (? ) : 50 à 100 mcg de lévothyroxine pour 3 -6 mois. ½ dose et doser la TSH 4 -6 sem et essayer de cesser (bilan à faire) Ø 20 -30 % d’hypothyroïdie permanente associée à thyroïdite auto-immune et possibles récidives.

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