LES DOULEURS ABDOMINALES AIGUES CHEZ L ENFANT POINT

LES DOULEURS ABDOMINALES AIGUES CHEZ ’ L ENFANT POINT DE VUE DU CHIRURGIEN PÉDIATRE MOHAMED JALLOULI, MD, PR. RIADH MHIRI SERVICE CHIRURGIE PÉDIATRIQUE. CHU HEDI CHAKER , SFAX, TUNISIE 3ème Journée Médicale AMUT -13 Juin 2015

Cadre Nosologique Douleur Aiguë ou Récurrente Apparition récente et qui n’existait pas auparavant (<5 jours) Eliminer urgence chirurgicale Survenue d’au moins trois épisodes algiques pendant une période d’au moins trois mois 80 % cause fonctionnelle.

Problématiques Les douleurs abdominales de l’enfant sont très fréquentes aux urgences (30 à 50 %) Les causes de douleurs abdominales sont très nombreuses : digestives ou extradigestives Peu (1, 5 à 3%) nécessitent l’intervention immédiate du chirurgien

Problématiques Les pièges sont nombreux : §Peu une(1, 5 «gastroentérite typique» peut être en fait à 3%) nécessitent l’intervention une appendicite perforée immédiate du chirurgien • un «abdomen de bois» tendu et douloureux le Manquer le diagnostic ces urgences signe d’une pneumonie de ou d’une pharyngite à vraies peut constituer un danger streptocoques • Pour le patient, un enfant comateux ne présente pas forcément un le trouble métabolique mais • Mais aussi pour médecin (c’est la peut-être une invagination principale cause de plaintes pays développés)

Ne pas laisser un enfant sans prise en charge chirurgicale si Appendicite => péritonite => choc septique Patients opérés pour appendicectomie blanche = Même taux de complication immédiate que ceux en surveillance Mais hospit + longue, coût de traitement +lourd

Conduite de l’examen: Anamnèse Eliminer Traumatisme Jours précédants

Conduite de l’examen: Anamnèse Age du patient ?

Conduite de l’examen: Anamnèse Comment a commencé la douleur ? Début aigu Début progressif Phénomène mécanique (volvulus, invagination…) - Fièvre + Processus infectieux

Conduite de l’examen: Anamnèse Alimentaire Vomissement Bilieux Fécaloïde Aspect des selles Rectorragie

Conduite de l’examen: Anamnèse ATCD de laparotomie Occlusion sur bride Anamnèse gynécologique Prise d’antibiothiques

Conduite de l’examen: Examen clinique L’examen clinique de douleurs abdominales de l’enfant ne se limite pas à l’abdomen l’enfant doit être entièrement déshabillé et examiné Causes douleurs abdominales +++++ Digestives ou Extradigestives

Conduite de l’examen: Examen clinique Il peut être difficile d’examiner le ventre d’un enfant algique Demander à un enfant «Ici, est-ce que ça fait mal ? » Provoque assez systématiquement une réponse positive, où que l’on me palpe

Conduite de l’examen: Examen clinique Examen abdominal astuces • Parler aux parents avec la main sur le ventre de l’enfant, sans bouger ; on perçoit très bien l’état de tension ou de défense de la paroi • Parler à l’enfant (y compris les bébés) en l’examinant • Plier ou faire plier les jambes pour détendre l’abdomen • Palper le ventre de l‘enfant dans les bras d’un parent • Regarder le visage de l’enfant plutôt que lui demander si cela fait mal • Ne jamais commencer à palper directement à l’endroit ou l’enfant à mal

L ES RS EU UL DO ’ OM IN L AL EN ES FA NT AIG UE S AB D CH EZ

Quand appeler le chirurgien ? AEG Vomissements Bilieux Fécaloïdes DOULEURS ABDOMINALES AMG Défense Abdominale Présence de liquide libre dans l’abdomen Matité à la percussion

Place des examens complémentaires Aucun Examen n’est Systématique Aucun examen n’a de VPN suffisante pour écarter à 100% le diagnostic d’appendicite => Rester humble, observer, réexaminer heures toutes les 12 Échographie abdominale = examen de choix en 1 ere intention, non irradiant, bonne spécificité et sensibilité Operateur habitué à la pathologie pédiatrique

Principales étiologies douleurs abdominales (Chirurgie)

Invagination Intestinale Aigue (IIA)

Définition (IIA) Urgence typique de chirurgie pédiatrique Occlusion / strangulation Risque de nécrose intestinale C’est la pénétration d’un segment intestinal + méso dans le segment situé immédiatement en aval et sa progression dans le sens iso péristaltique

Epidémiologie (IIA) • L ’invagination intestinale aiguë se rencontre à tout âge: – IIA idiopathique < 2 ans – IIA secondaire > 2 ans • 90 % NOURRISSON • < 2 ans , Pic de fréquence 4è – 9è mois • Sexe ratio : 2♂ / 1♀

Diagnostic clinique (IIA) Triade clinique symptomatique: 1) Douleur abdominale paroxystique 2) vomissement 3) Rectorragie Notion de refus de biberon Diagnostic positif: Echographie abdominale

Lavement colique opaque diagnostique et thérapeutique (IIA) • Respect des contre-indications : – Pneumopéritoine – IIA grele – Niveaux HA • Confirme le diagnostic d’invagination. • Respect des critères de réduction: 1. Progression antipéristaltique de l’invagination 2. Disparition de l’image d’invagination 3. Inondation brutale du grêle

Lavement opaque: image en cocarde

Désinvagination par lavement colique

Chirurgie (IIA) Indications : q D’emblée en cas de contre indication du lavement opaque. q Secondairement en cas d’échec de réduction du boudin par le lavement opaque.

Schématisation d’une réduction manuelle d’une IIA

Appendicite aigue enfant Peut survenir à tout âge. - Exceptionnelle avant l’âge de 1 an - Rare avant 3 ans. - Age > 6 ans (90% des cas).

Appendicites aigues Le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant un tableau d’occlusion fébrile LA CRISE APPENDICULAIRE TYPIQUE AA non compliquée du grand enfant > 5 ans Appendice en FID (90 % des cas) Début brutal / Évolution rapide Douleur abdominale spontanée Nausées > vomissements Péri ombilicale ou épigastrique puis FID Ralentissement du transit / Constipation SIGNES GÉNÉRAUX • Fébricule autour de 38° ”Patraquerie“ Malaise général le diagnostic passe par l’examen clinique répété

Appendicites aigues: Place des examens complémentaires Diagnostic avant tout clinique … mais intérêt d’un bilan par aclinique simple Doute diagnostique 1 - NFS Hyperleucocytose >Fille 10 000 +++ Polynucléaires neutrophiles dans 75 % 2 - Bandelette urinaire Négative 2 - Écho Examen difficile … Radiopédiatre expérimenté / Sondes à hautes fréquences / Écho en temps réel Il faut voir l’appendice en totalité

Les pièges diagnostiques Nombreux et dangereux L’AA EST LA 1 ere RAISON DE LA CHIRURGIE D’URGENCE DE L’ABDOMEN CHEZ L’ENFANT … ET L’INTERVENTION LA PLUS FRÉQUENTE ! LES APPENDICITES ATYPIQUES Vraies AA (Masque trompeur) Risque d’abstention chirurgicale coupable Risque de complications septiques péritonéales +++ Morbidité / Mortalité LES SYNDROMES PSEUDO APPENDICULAIRES Tableaux divers simulant une AA Risque d’indication chirurgicale inutile Intérêt des examens complémentaires (Écho +++)

Le diagnostic différentiel est en principe illimité

Bourse aigue Augmentation brutal du volume de la bourse associée ou non à une douleur scrotale aigue Torsion du pédicule spermatique Hernie inguino-scrotale étranglée

Torsion du pédicule spermatique

Torsion du pédicule spermatique Douleur – Début brutal ou progressif – Attention aux garçons pudiques, timides qui peuvent minimiser leurs symptômes : • « il n’était pas comme d’habitude » disent les parents… abdominale • Douleur ou inguinale… toujours examiner les OGE +++ – ATCD d’épisodes identiques spontanément Résolutifs -Nausées, vomissements

Torsion du pédicule spermatique Clinique -Grosse bourse ± inflammatoire selon la durée d’évolution - 37° 5 – 38° 5 C - Ascension du testicule - Gonade « intouchable » - le signe de Gouverneur » : le testicule est rétracté à l’anneau et projeté en avant aussi bien en position debout que couché « le signe de Prehn » : la surélévation testiculaire augmente la douleur alors qu’elle la soulage en cas d’épididymite.

Douleurs abdominale syncopale garçon Examiner systématiquement les OGE

Urgence chirurgicale à partir de 4 H d’ischémie Lésion testiculaire Pas d'examens complémentaires

Hernie inguinale Pathologie fréquente : – 1 - 4% des enfants (50% avant 1 an) – 85% = garçons • Terrains particuliers : – prématuré +++ • 30% des préma < 1000 g font une HI • 15% des préma 1000 g - 1500 g – terrain familial ( 20%) – dérivation ventriculo-péritonéale (15%)

Hernie inguinale Non compliquée – Tuméfaction inguinale ou inguinoscrotale – Pleurs ou efforts de poussée – réductible Fille nourrisson : hernie ovaire

Hernie inguinale Compliquée – 10 -15% des HI 30% avant 1 an – Pleurs ++ Douleurs (grand enfant) – Tuméfaction douloureuse – Irréductibilité Risque intestinal et gonadique +++

Diagnostic différentiel – Hydrocèle et kyste du cordon (quelques formes aiguës…) Épreuve de transillumination

Conclusion Pour minimiser l’erreur diagnostique Procéder par raisonnement : • Poser les bonnes questions, • Bien examiner ++++ • Eliminer urgences chirurgicale

Pour minimiser l’erreur diagnostique Se méfier du syndrome du bruit ambiant En hiver, toutes les diarrhées ne sont pas des GEA (30 % appendicite +GEA) Ne pas exclure certains diagnostics de façon péremptoire Appendicite : Rester humble, Réexaminer Hospitaliser en cas de doute (Surveiller+++)

Conclusion The history and physical examination are the most powerful tools available to the emergency physician. “There are only two types of physicians: those who have missed the diagnosis of appendicitis, and those who are going to miss the diagnosis of appendicitis. ”

Merci