LES DIFFICULTS DES INTERNES DIRE NON LEURS PATIENTS

LES DIFFICULTÉS DES INTERNES À DIRE « NON » À LEURS PATIENTS ÉTUDE QUALITATIVE AUPRÈS DES INTERNES DE MÉDECINE GÉNÉRALE DE PARIS VII Thèse pour le diplôme d’état de Docteur en médecine présentée et soutenue le 15 Juin 2016 à Paris Margaux MANCIET Directeur de Thèse : Pr. Jean LAFORTUNE

Plan • Introduction • Problématiques • Matériel et Méthode • Résultats • Discussion • Conclusion Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 2

Introduction • Relation médecin-patient modifiée modèle autonome • Demande de prescriptions parfois injustifiées • Pression de prescription importante • Gestion des relations conflictuelles médecin-patient • Risque de l’épuisement professionnel Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 3

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Problématiques • Question de recherche : Quelles sont les difficultés rencontrées lorsque les internes disent « non » à leurs patients? • Hypothèses de recherche : ▫ Confrontation des internes à des demandes abusives ▫ Difficulté à dire « non » au patient ▫ Lacune de formation Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 5

Problématiques • Objectifs de l’étude : ▫ Identifier les demandes abusives, les causes de difficulté à dire « non » et le ressenti des internes face au refus ▫ Faire réfléchir les internes sur les avantages et les inconvénients du « non » ▫ Savoir si la formation peut s’améliorer ▫ Trouver des solutions adaptées pour dire « non » sereinement Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 6

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Matériel et Méthode • Etude qualitative mono centrique • 19 internes de Médecine générale de la faculté de Paris VII • Entretien individuel semi-dirigée du 21 septembre 2015 au 15 janvier 2016 Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 8

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Résultats (1) • Les demandes les plus refusées sont : ▫ Les arrêts de travail, ▫ Les médicaments, ▫ Les examens complémentaires, ▫ Les certificats médicaux, ▫ Les bons de transport. • Refus car estimation d’une demande non justifiée • Ressenti d’agir dans l’intérêt : ▫ Du patient, ▫ Économique, ▫ De la collectivité ▫ Du médecin. Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 10

Résultats (2) • Difficultés rencontrées : ▫ L’incompréhension du patient, ▫ Le conflit entre le médecin et son patient, ▫ La nécessité d’expliquer et de se justifier. • Situations difficiles fréquentes : ▫ Arrêts de travail, ▫ Présence d’empathie pour son patient, ▫ Manque d’expérience de l’interne. Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 11

Résultats (3) • Refus compliqué chez : ▫ Les patients angoissés et difficiles, ▫ Les personnes âgées, ▫ Les enfants, ▫ Le type de métier du patient. • Situation de conflit rencontrée par tous • Changement d’avis : ▫ Après avoir compris le raisonnement du patient, ▫ Devant un patient difficile, ▫ Par manque d’expérience. Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 12

Résultats (4) • Ressenti possible : gêne, culpabilité, stress avec peur de décevoir • Avantages à dire « non » : ▫ S’affirmer en tant que médecin, ▫ Mettre des limites dans la relation médecin-malade, ▫ Promouvoir l’éducation du patient. • Inconvénients du « non » : ▫ L’apparition d’un conflit et d’un désaccord, ▫ L’augmentation du temps de consultation, ▫ La rupture avec le patient. • Pratique majoritaire de la méthode explicative Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 13

Résultats (5) • Renforcement OU rupture ressenti de la relation patient / médecin • Formation théorique perçue comme insuffisante • Propositions d’amélioration : ▫ Jeux de rôles, ▫ Cours théoriques durant l’externat, ▫ Cours de philosophie et psychologie. Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 14

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Discussion Limites Forces • Biais de recueil : souvenir des faits • Etude qualitative : étude adaptée pour étudier le ressenti • Biais de l’entretien semi-dirigé : VS focus groups • Choix des internes : même faculté, disponibles plus facilement • Biais du modérateur : inexpérience initiale • Biais de rédaction : pas d’entretien test, personne unique Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 16

Discussion • Un outil majeur : la communication • Moyens utilisés pour dire « non » : ▫ Types de comportement selon Galam, ▫ Le disque rayé progressif de Dupagne, ▫ La méthode JEEPP, ▫ La supervision individuelle, ▫ L’approche négociée. • Thèse du Dr Juillard Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 17

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Conclusion • Refus complexe des internes face à une demande injustifiée (gêne possible) • Dire « non » pour se sentir en paix avec soi-même • Eviction d’un épuisement professionnel • Nécessité de formation en communication au cours des études médicales • Renforcement des groupes de parole (ex : groupes de Pairs® ou Balint) Thèse Margaux Manciet - 15/06/2016 19

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