Les diabtes gnralits de base Pr Serge HALIMI

Les diabètes généralités de base Pr Serge HALIMI Chef de Service Endocrinologie Diabète Nutrition Département Urologie- Néphrologie- Endocrinologie - Diabète -Transplantation- Nutrition CHU de Grenoble France

Diagnostic du diabète Glycémie après 8 heures de jeûne > 1, 26 g/l ou Glycémie > 2 g/l, 2 heures après charge orale de 75 g de glucose Valeurs mesurées à deux reprises Rappel valeurs normales : Glycémie à jeun = 0, 7 à 1, 0 g/l AFSSAPS. Recommandations de Bonne Pratique Février 1999 Traitement médicamenteux du diabète de type 2

Repartition type 1 type 2 et différents aspects des « type 2 »

Millions de diabétiques dans le monde Type 2 : l’épidémie mondiale 1985 1994 2000 2010 2030

Prévalence du Type 2 D. I. D. F. en 2000 Diabetes, Atlas 2000 I. D. F. : International Diabetes Federation

Diabète de type 2 en France La prévalence augmente avec le vieillissement • 3 - 5 % de la population générale • 10 à 15 % après 65 ans (cnamts 1998)

Epidémiologie Le diabète en France en 1998 Type 1 : 167 800 (9%) Type 2 : : - traités par médicaments 1 620 700 - traités par régime seul* 170 100 (91%) Total : 2 millions (3, 35 % de la population française) + Diabètes non diagnostiqués ! augmentation de 5 % par an entre 1994 et 1999 Pour certains ce chiffre dépasserait 2. 600. 000 en 2000 * estimation Cnamts 98 Diab. Metab. 2000; 26(6): 11 -24. Ecodia 99 Diab. Metab. 2000; 26 : 363 -9

type 1 - type 2 : quelles différences ? * IMC (index de masse corporelle) : poids (kg) / taille 2 (m) Diabetes & metabolism 1999 ; 25 (sup. 2). Recommandations ANAES

Classification étiologique du diabète • Type 1 • Auto-immun • Type 2 • Insulinorésistance • Déficit insulinique • Autres types de diabètes spécifiques • Idiopathique • Défaut génétique • Endocrinopathies • Iatrogène ou toxique • Infections • Gestationnel • Autres Bennett P. H. et al. Impact of the new WHO classification and diagnostic criteria. Diabetes, obesity and metabolism, 1999 ; 1 (suppl. 2) : 51 -56

Pathogénie du Diabète de type 2 Sécretion d’insuline persiste mais avec retard et insuffisante Hyperglycémie Sans amaigrissement ni cétose Production excessive de glucose Utilisation insuffisante du glucose

Pathogénie du diabète de type 1 Carence TOTALE en Insuline Hyperglycémie Amaigrissement Cétose et coma Production maximum de glucose Le muscle ne peut plus utiliser le glucose

Pourquoi multiplicité des traitements • • Plusieurs anti-diabétiques-oraux Parfois associés à l’insuline Traitement anti-hypertenseur Traitement hypolipémiant Aspirine Traitement coronariens OBSERVANCE

Le diabète de type 2 et ses pathologies associées les plus fréquentes au moment du diagnostic Surpoids 50 à 80 % 50 à 70 % HTA Dyslipidémie 30 à 40 %

Le syndrome métabolique Diabétique ou intolérant au glucose + 2 au moins des critères suivants : - Hypertension artérielle - dyslipidémie Triglycérides > 2 g/l HDL < ou = 0, 35 g/l = - Obésité et / ou RTH augmenté - Micro-albuminurie Isomaa B. et al. Diabetes Care 2001; 24 (4) : 683 -689 Syndrome métabolique Autre nom : syndrome d’insulinorésistance

Relations Syndrome Métabolique Diabète type 2 Environnement et génétique Insulinorésistance HTA hyperinsulinisme puis hypoinsulinisme dyslipidémies Diabète complications Thrombose accrue 15

Les objectifs thérapeutiques Le Diabète et les pathologies associées • Le diabète: Hémoglobine glyquée Hb. A 1 c – N <6% - extrêmes 6 – 13% – ANAES 6. 5% très bon résultat traitement adapté – ANAES > 6. 5% et <8% discussion du traitement – ANAES > 8% traitement à modifier • Pression artérielle: normes + exigeantes 135/85 mm. Hg • Lipides: objectifs variables selon le niveau de risque mais + d’exigence que pour le non diabétique

Les grandes classes d’ADO • Les biguanides: metformine • Les insulino-sécréteurs – Les sulfamides hypoglycémiants – Les glinides • Les inhibiteurs des alpha-glucosidases • Les thiazolidines diones: glitazones • L’insuline

Mécanismes d’action des différents traitements des type 2 Captage Glucose Absorption du glucose Thiazolidinediones inhibiteurs a-glucosidase Glycémie Biguanide Insuline PHG Insuline exogène Sécrétion Insuline Sulfonylurées, meglitinides,

Le recours à l’insuline dans le diabète de type 2 • Quasiment inévitable à moyen ou long terme • Dû à l’épuisement progressif de la sécrétion d’insuline • Ne pas retarder ni en menacer le patient • Améliore remarquablement les résultas si mise en route assez tôt • Peut être transitoire (chirurgie, maladie intercurrente, accident cardiaque) • Peut être utilisée pour relancer les capacités sécrétoires d’insuline par le pancréas

Les grandes complications • • • Microangiopathie: petits vaisseaux Macroangiopathie: artères Autres complications: cataracte Infections plus fréquentes: urinaires surtout Pied diabétique: qui associe ces diverses causes

Les complications font la gravité de la maladie Après 10 ans de diabète : - 10 % rétinopathie - 10 % néphropathie (3 à 30 %) - 10 % neuropathie (7 à 30 %) - 20 % coronaropathie Au moins une complication chez 35 % des patients Elles peuvent être retardées (ou évitées) par un bon contrôle : - Glycémique - Tensionnel Ecodia 1998 - Lipidique

Les complications microvasculaires • Oculaires la rétinopathie et la cataracte 1ère cause de cécité dans le monde 25 % des cécités sont d’origine diabétique intérêt du fond d’œil annuel type 2 aussi concerné et majoritairement aujourd’hui • Neuropathie périphérique : troubles trophiques des MI, pied autonome : neuropathie autonome cardiaque ( ischémie silencieuse, hypo TA orthostatique)

Evolution de la proportion (%) de patients entrant en dialyse pour IRT causée par glomérulonéphrite chronique (GN) ou par néphropathie diabétique (exemple du Japon). 20 à 50% des dialysés selon les pays

Les complications macrovasculaires • Coronaropathies : • 25 à 35 % des diabétiques de type 2 hospitalisés (quel que soit le motif) ont une cardiopathie ischémique • Accidents vasculaires cérébraux : • Risque d’AVC x 2 à 3 • Artérite des membres inférieurs : • Risque x par >10 chez homme et >15 femme • + troubles trophiques = pied diabétique = 5000 amputations par an en France

Proportion de diabétiques dans une très large cohorte de 109 243 américains cardiaques avec infarctus du myocarde Sténose IVA

Pied diabétique • Sujets neuropathes ou • artériopathes • hyperkératose • petits traumatismes • infection facile • mal perçues • dépistage • podologie • semelles • chaussures • prévention • centres spécialisés • produits dangereux vendus en pharmacie

Les infections urinaires • La femme diabétique est la première à risque d ’infection basse • et de Pyélonéphrite • femme un peu forte 50 ans et multipare • souvent infection asymptomatique • attention au traitement antibiotique trop bref !

La place de la bandelette urinaire • Recherche de cétonurie • si hyperglycémie + sévère • si diabète de découverte récente et symptomatique • l ’abondance de la glycosurie est peu fiable car liée au seuil rénal

L’auto-surveillance glycémique • Rendre présente une maladie sans aucun symptôme avant le stade des complications avancées • Observer et adapter les composantes du traitement: comprimés, exercice physique et alimentation • Lutter contre les complications métaboliques aiguës: hypoglycémie et hyperglycémie

Multiplicité obligatoire des traitements des Diabètes type 2: POURQUOI ? Environnement et génétique Insulinorésistance HTA hyperinsulinisme puis hypoinsulinisme dyslipidémies Aspirine Rein et Cœur Diabète complications Thrombose accrue 30

Efficacité des traitements des patients diabétiques Exemple du traitement anti-hypertenseur Diminution du nombre d’événements en % Réduction des événements CV après traitement anti-HTA par la nitrendipine D’après Thomilehto J. et al. NEJM 1999 ; 340 : 677 -684

Les recommandations ANAES suivi Tous les 3 à 4 mois • Poids + Tension artérielle • Pieds • Vécu et • Observance • Hb. A 1 c (abandon GAJ) Et 1 fois par an • Examen clinique très approfondi évolution poids TA • Revoir diététique logique du traitement • Examen ophtalmologique FO • Mesure de la créatininémie (DFG Cockcroft) • Microalbuminurie mg/j ou microgr/min (24 h ou 9 h nuit) • Bilan lipidique CT HDL TG LDL (obj différents et variables) • Examen CV + ECG (place épreuve effort)

Le diabète gestationnel • • • Diabète apparu en cours de grossesse Généralement: hérédité de diabète type 2 Surpoids fréquent 5 – 10% selon les éthnies Risque de gros bébé fragile Accident en fin de grossesse Dépistage aisé, traitement bien codifié Entité sous estimée Intérêt auto-surveillance glycémique diététique et de l’insuline transitoirement

L ’aide attendue des pharmaciens d ’officine • les antidiabétiques oraux: risques, modalités de prise selon repas Le matériel d ’injection • diététique • Autosurveillance glycémiques type 2 • le rôle de sensibilisation: – pied, – ASG, – TA, – poids – cétonurie • • Le rythme de surveillance Le carnet, les produits pour le pied les édulcorants les diététiques spéciales associations de patients dépistage dans familles à risque • grossesse et diabète • etc………. . • S ’IMPLIQUER c ’est ESSENTIEL