LES DESENSIBILISATIONS QUOI DE NEUF Pr Ag BEN

LES DESENSIBILISATIONS: QUOI DE NEUF? Pr Ag BEN M’RAD Sonia Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

L’immunothérapie = désensibilisation = hyposensibilisation = vaccination allergénique, consiste en l’administration de doses croissantes d’allergènes permettant d’obtenir un état de tolérance clinique vis-à-vis d’une exposition allergénique. L’immunothérapie ne s’adresse qu’aux réactions de type I. 2

MECANISMES D’ACTION cellulaires Inhibition des lym. Th 2 3 humoraux Réduct° des Ac Ig. E

Quelles sont les indications de l’immunothérapie? 4

Allergies aux venins d’hymenoptères Allergies médicamenteuses l’immunothérapie Allergies alimentaires? ? Allergie Respiratoire+++ 5

Désensibilisation et Allergie Respiratoire 6

DESENSIBILISATION TRAITEMENT ETIOLOGIQUE 7 TRAITEMENT PREVENTIF

INDICATIONS • Rhinite allergique modérée à sévère • Asthme allergique persistent léger ou modéré • Patients sensibilisés à des allergènes dont l’éradication s’avère impossible. • Patients nécessitant un recours très fréquent à la pharmacothérapie. 8

EXISTE-T’IL DES CONTRES INDICATIONS DE L’IMMUNOTHERAPIE SPECIFIQUE ? 9

CONTRES INDICATIONS les contres indications absolues Les déficits immunitaires sérieux et les affections malignes associées Cardiopathie ou le tt par B. Bloquants La non coopération du patient Les allergies multiples Les désordres psychologiques 2) les contres indications relatives un âge inférieur à 5 ans · La grossesse qui contre indique l’initiation d’une immunothérapie · Un asthme non contrôlé avec un VEMS < 70% 10

Quelles sont les précautions d’emploi? 11

précautions nécessaires • surveillance stricte par un médecin • 30 minutes en observation ++ • le patient doit être informé : • des risques • de la durée du traitement • de la non efficacité chez certains patients • de la nécessité d’associer ou de poursuivre des médicaments dans certaines situations • de l’importance de la compliance 12

QUAND COMMENCER LA DESENSIBILLISATION? Le plus précocement possible, chez les sujets de plus de 5 ans 13

LES VOIES D’ADMINISTRATION ? 1)- LA VOIE SOUS-CUTANEE +++ 2)- LA VOIE SUB-LINGUALE 3) LA VOIE ORALE 14

LA VOIE SOUS-CUTANEE 15

PHASE D’ATTAQUE 0, 1 IR 0, 01 IR 0, 8 0, 4 0, 2 3 4 5 0, 1 6 0, 4 0, 2 0, 1 2 0, 8 0, 4 0, 2 0, 1 ml 10 IR 0, 8 0, 4 1 1 IR 7 8 9 0, 2 0, 1 10 11 12 13 14 15 16 PHASE D’ENTRETIEN répéter la dose d’entretien tous les 15 jours puis tous les mois puis toutes les 6 semaines puis tous les 2 mois 16 semaines

QUELS SONT LES EFFETS SECONDAIRES DE L’IMMUNOTHERAPIE SOUS-CUTANEE? 17

LES EFFETS SECONDAIRES • a) les réactions locales : à type d’érythème ou de nodule sous-cutané au point d’injection. • b) les réactions syndromiques : s’expriment par le réveil de l’affection avec apparition d’une rhinite ou d’une crise d’asthme • c) le choc anaphylactique : pouvant emporter le malade et nécessitant l’injection urgente d’adrénaline 18

IMMUNOTHERAPIE SUB-LINGUALE 19

Pompe doseuse: administration le matin dose à conserver 2 mn sous la langue 20

PROTOCOLE DE L’ ITSL PHASE INITIALE PHASE D’ENTRETIEN 10 IR J 1 (1 p), J 2 (2 p), J 3 (4 p), J 4 (6 p) 10 O IR J 1 (1 p), J 2 (2 p), J 3 (4 p), J 4 (6 p) 300 IR J 1 (1 p), J 2 (2 p), J 3 (4 p) 21 4 gouttes/J ou 8 pressions 3 fois/S. 3 à 5 ans

EFFETS SECONDAIRES DE L’ITSL 22

198 patients ITSL (suivi 3 ans pour E II) Événements chez 7, 5 % 1 événement / 2000 doses rhinite, démangeaisons orales Œdème des lèvres, urticaires, nausées Aucun effet secondaire grave Effets secondaires // de dose Lombardi, Allergy, 2001 23

QUELLE EST LA DUREE DE LA DESENSIBILISATION? Elle est en moyenne de 3 à 5 ans l’indication de l’immunothérapie doit être reconsidérée en : l’absence d’un bénéfice clinique suffisant au bout de 6 mois d’un traitement correct chez les patients qui développent des réactions systémiques ou anaphylactiques et en cas de coopération insuffisante du patient. 24

LES ALLERGENES RECOMBINANTS Y allergène Y Ig. E Allergènes recombinants: Génie-génétique Avantage : pureté Pauli G. , Rev Fr d’allergol 2007, 47 : 133– 138 25

désensibilisation médicamenteuse les possibilités d'induction de tolérance existent pour les médicaments où aucune alternative n'est satisfaisante. 26

OBSERVATION • patient de 32 ans • ATCD : RAS • hospitalisé pour TBC disséminée (miliaire chaude, atteinte osseuse, atteinte méningée) Rifadine, INH, Piazoline, Strepto Choc anaphylactique, 30 mn après 3ème prise Allergie à la Rifadine 27

DESENSIBILISATION à la Rifadine par voie orale: en 3 H 30 Aucun incident Quadrithérapie Nette amélioration 28

CAS CLINIQUE Amani, Agée de 6 ans, 1ère année primaire HDM : mars 2003 (âgée : 3 mois), suite à une injection de Pentacoq®, apparition dans la demi heure après, d’un œdème du visage, d’une urticaire diffuse puis de perturbations hémodynamiques amenant à l’hospitalisation en réanimation pendant 3 jours 29

Adressée à l’âge de 6 ans pour son injection de rappel du Pentacoq® + ROR Hospitalisation de jour Examen: RAS IDR : positive au Pentacoq® 10 -2 négative au ROR (10 -3, 10 -2, 10 -1 et pur) 30

CAT Désensibilisation au Pentaxim® selon la méthode ultra-rush 10 – 3 0, 3 puis 0, 6 cc en sc 10 -2 0, 3 puis 0, 6 cc en sc 10 -1 0, 3 puis 0, 6 cc en sc Pur 0, 3 puis 0, 6 cc en sc Aucune réaction 48 h après injection de ROR sans incidents 31 Tous les 1/4 d’heure

Désensibilisation et allergies alimentaires ? ? 32

INDICATIONS -AA Ig. E dépendante -Persistance d’une AA au-delà de l’âge habituel de guérison - Même principe : ingestions répétées de doses croissantes d’aliments initialement diluées jusqu’à arriver à la dose habituellement tolérée - Résultats variables selon les séries (36 à 100%) Importance de maintenir la tolérance !!! 33

Désensibilisation au lait de vache 21 enfant de plus de 3 ans ayant une APLV Désensibilisation orale 71, 4% de guérison 14, 3 : échec (certains, R° systémiques à 18 gtt) Ailleurs amélioration de la dose tolérée Meglio P, Allergy 2004; 59: 980 -7 34

7 patients (14 mois - 7 ans) Allergie à l’oeuf désensibilisation 4 GUERISONS 3 TOLERANCES PARTIELLES (2 à 14 g) Buchanan AD; JACI 2007: 119 -207 35

Désensibilisation aux venins d’hyménoptères GUEPE 36 ABEILLE FRELON

Les réactions allergiques aux piqûres de ces insectes peuvent être sévères, il y’a près de 200 décès/an aux EU (liés aux piqûres d’hyménoptères). L’allergie se manifeste soit par des réactions locales étendues : dépassant 10 cm et pouvant s’étendre à 2 articulations voisines. Les manifestations systémiques : choc anaphylactique Désensibilisation ++++ (efficace dans 99% des cas). 37

OBSERVATION Oussama A. Age : 3 ans Origine Béja Père : apiculteur ATCD Familiaux d’allergie : 0 ATCD personnels d’allergie : 0 38

OBSERVATION AVRIL 2005 (2 ans) : piqûre d’abeille : R° Locale Octobre 2005 : piqûre d’abeille : R° locale avec œdème du membre supérieur Novembre 2005 : piqûre d’abeille : œdème du membre supérieur, vomissements, malaise Août 2006 : piqûre d’abeille : angio-œdème généralisé, bronchospasme et perte de connaissance : ADRENALINE, corticoïdes et anti-histaminiques 39

IDR négative pour les guêpes IDR positive aux venin d’abeille Ig. E spécifiques anti-venin d’abeilles (très élevées) Désensibilisat° selon la méthode ultra-rush 10 -4 102 (100 µg de venin) Bonne tolérance clinique 2 piqûres d’abeilles sans incidents, recul de 4 ans. 40

DESENSIBILISATION CARTE D’ALLERGIQUE TROUSSE D’URGENCE 41

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